婦女保健提綱婦科最常見的癥狀與疾病有哪些？婦科病人最常問的問題是什么？婦女如何做好自身保健？女性骨盆正中矢狀圖婦科最常見的四大癥狀陰道流血陰道分泌物異常下腹部腫塊下腹痛陰道異物陰道損傷月經(jīng)異常妊娠相關(guān)疾病腫瘤凝血功能異常青春期前玩具等騎跨穿透傷性早熟宮頸葡萄狀肉瘤青春期無排卵性功血有性生活者特發(fā)性血小板減少性紫癜性成熟期有排卵性功血流產(chǎn)異位妊娠滋養(yǎng)細胞疾病子宮肌瘤子宮內(nèi)膜癌宮頸癌圍絕經(jīng)期無排卵性功血子宮內(nèi)膜癌宮頸癌輸卵管癌不同年齡期女性陰道流血的常見原因透明粘性分泌物膿性分泌物血性分泌物水樣分泌物青春期前陰道異物陰道異物宮頸葡萄狀肉瘤青春期卵巢功能失調(diào)陰道炎性成熟期陰道炎宮頸炎宮頸病變（炎癥、上皮內(nèi)瘤樣變、癌）圍絕經(jīng)期子宮頸癌陰道炎宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌宮頸癌、輸卵管癌不同年齡期女性陰道分泌物異常的常見原因子宮卵巢輸卵管青春期前宮頸葡萄狀肉瘤生殖細胞腫瘤（80%為惡性）青春期畸形子宮積血非贅生物囊腫生殖細胞腫瘤性成熟期子宮肌瘤非贅生物囊腫炎性腫塊生殖細胞腫瘤上皮性腫瘤異位妊娠炎性腫塊圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌宮頸癌子宮肉瘤各種卵巢腫瘤（50%為惡性）癌腫炎性腫塊不同年齡期女性下腹部腫塊的常見原因重視癌癥！急性慢性青春期前卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)青春期痛經(jīng)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫破裂生殖器官發(fā)育異常（處女膜閉鎖、陰道橫隔等）性成熟期痛經(jīng)、異位妊娠、流產(chǎn)急性盆腔炎卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂子宮內(nèi)膜異位癥炎癥盆腔內(nèi)炎性粘連圍絕經(jīng)期卵巢腫瘤破裂或蒂扭轉(zhuǎn)炎癥盆腔內(nèi)炎性粘連晚期惡性腫瘤不同年齡期女性下腹痛的常見婦科原因下腹痛及時就診！婦科病人最常問的問題陰道是否需要沖洗？“宮頸糜爛”是否會癌變？子宮肌瘤是否要手術(shù)？月經(jīng)多好還是少好？正常陰道菌群需氧菌（棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌）兼性厭氧菌（乳桿菌(Lactobacillus)、加德納爾菌、大腸桿菌）厭氧菌（消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌、梭桿菌、動彎桿菌）支原體及念珠菌陰道沖洗會破壞陰道微生態(tài)的菌群平衡，導(dǎo)致條件致病——不需要常規(guī)沖洗！“宮頸糜爛”：不增加

宮頸癌的發(fā)生！外翻或異位：婦女一生中正常的生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為柱狀上皮移至外口、表現(xiàn)為宮頸外口大片狀發(fā)紅的區(qū)域，前后唇較兩側(cè)明顯。外移的柱狀上皮暴露在病原體中，表現(xiàn)為分泌物多、呈顆粒狀，乳頭狀，腰骶部酸痛等癥狀時，先考慮藥物治療，再考慮物理治療。子宮肌瘤的分類子宮肌瘤的處理

原則：根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀和肌瘤的部位、大小、數(shù)目,選擇合適的處理.觀察隨訪(survery)非手術(shù)治療(nonsurgicaltreatment)手術(shù)治療(surgicaltreatment)月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)正常月經(jīng)周期24~35天經(jīng)期2~7天平均失血量20~60ml月經(jīng)過多：影響生活太多或太少都要就診！婦女如何做好自身保健青春期——最常見的問題？育齡期——最需要關(guān)注的問題？更年期——如何看待？婦女的政治、經(jīng)濟、社會地位密切相關(guān)青春期生長與發(fā)育的關(guān)鍵時期10~19歲明顯特征——月經(jīng)初潮H-P-O軸和子宮已建立聯(lián)系需進一步發(fā)育并成熟，才能建立規(guī)律排卵的正常卵巢周期青春期功血不可忽略的因素

——精神心理處于生理和心理的急劇變化期情緒多變感情脆弱發(fā)育不健全的H-P-O軸更易受到內(nèi)外環(huán)境的多因素影響李鳳等研究55%焦慮52%抑郁青春期閉經(jīng)PCOS下丘腦青春期保健營養(yǎng)——全面，適量鍛煉——適量，經(jīng)期避免劇烈運動衛(wèi)生指導(dǎo)性教育育齡期保健如何減少或避免婦科炎癥？尿頻、尿急、尿失禁——下尿路癥狀怎么辦？如何選擇合適的避孕方法？全世界每天1億多次性生活——

36%生殖道感染宮頸炎癥外陰及陰道炎癥盆腔炎癥

減少炎癥——需要自我管理避免不潔性生活使用避孕套注意經(jīng)期衛(wèi)生增強抵抗力

下尿路癥狀的自我管理女性尿道短、與陰道近多飲水適時和定時排尿盆底鍛煉排除炎癥選擇適合自己的方法避孕藥物周期性探親節(jié)育環(huán)手術(shù)其他外用自然-失敗率20%避孕失敗的補救緊急避孕人流藥流避孕對于現(xiàn)代女性的重要性女性一生的生育年齡可達30－40年，合理掌握自己的生育情況，是現(xiàn)代女性獨立自主的重要標(biāo)志。女性可以自主控制是否生育，從而從流產(chǎn)、引產(chǎn)的危險中解脫出來。選擇合適的避孕方式是提高女性生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)

避孕方法的選擇短效避孕方法:口服避孕藥屏障避孕法,如安全套等長效避孕方法:宮內(nèi)節(jié)育器輸卵管結(jié)扎術(shù)等適合未生育的女性使用適合已經(jīng)生育的女性使用流產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險流產(chǎn)后性生活的恢復(fù)＞2周15.1％2–4周22.7％1–2月58.8％＞2月3.4％2.33%因未及時避孕在未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠

抑制卵泡成熟及排卵改變宮頸粘液粘稠度，阻止精子的穿過改變子宮內(nèi)膜的增殖和分泌不利受精卵的著床口服避孕藥的多重避孕環(huán)節(jié)現(xiàn)代口服避孕藥

－低劑量雌激素：（<50微克）

30微克或20微克 －高選擇性孕激素：

地索高諾酮等新一代孕激素國內(nèi)常用的復(fù)方口服避孕藥（國產(chǎn)）國內(nèi)常用的復(fù)方口服避孕藥（進口）根據(jù)自身特點及要求，選擇適合自己的口服避孕藥復(fù)合型OC避孕作用以外的其他益處減少卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生減少異位妊娠減少缺鐵性貧血減少急性盆腔炎減少良性乳房包塊和良性卵巢囊腫緩解子宮內(nèi)膜異位癥/子宮肌瘤臨床癥狀改善皮膚（減少痤瘡/多毛）不同種類的宮內(nèi)節(jié)育器類型

安全有效的宮內(nèi)節(jié)育器的發(fā)展Stempessaries

≈1900絲環(huán)

>1900不銹鋼環(huán)1920塑料環(huán)

1960加銅塑料環(huán)

1969古埃及在駱駝子宮內(nèi)放置小石子預(yù)防它在沙漠旅途中懷孕1909波蘭，臨床應(yīng)用蠶腸線圈避孕1962第一次IUD國際會議紐約Lippe’sloopMarguliesspiral宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)展史全球累計放置者：>1200萬

(2007年2月)有關(guān)LNGIUS?的科研報道：1529篇(2007年2月)曼月樂?宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(IUS)每天釋放20微克左炔諾孕酮，LNG總含量52mg可靠避孕5年避孕： 112個國家月經(jīng)過多： 106個國家HRT： 97個國家激素儲存庫激素儲存庫尾絲T型支架十分柔軟什么是曼月樂?含LNG的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(IUS)

避孕作用機理LNG的宮腔局部作用骨質(zhì)疏松癥“無聲的殺手”臨床表現(xiàn)：疼痛、脊柱變形和骨折絕經(jīng)后5~10年內(nèi)每年骨丟失率——5%50~59歲婦女——4.9%80歲以上——36.6%雌激素缺乏最嚴(yán)重的后果之一髖骨骨折死亡率最高——一年內(nèi)25%中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響最近，體內(nèi)隨機對照神經(jīng)顯像實驗表明，在年輕女性和中年女性，腦功能受到卵巢功能的調(diào)節(jié)卵巢激素的急速喪失會增加神經(jīng)元細胞膜的破裂對記憶至關(guān)重要的腦區(qū)的激活功能下降有關(guān)對多巴胺能、膽堿能及決定較高認知功能和情緒的大腦區(qū)域有影響雌激素影響神經(jīng)功能和神經(jīng)病學(xué)疾病直接間接神經(jīng)元神經(jīng)膠質(zhì)腦血管免疫系統(tǒng)健康老年者衰老和/或AD患者老年人腦神經(jīng)元的改變女性的一生絕經(jīng)前期絕經(jīng)后期50歲最后一次月經(jīng)青春期生命終止圍絕經(jīng)期

絕經(jīng)期癥狀加速骨丟失泌尿生殖道萎縮多器官衰老HTHT的益處肯定有益血管舒縮癥狀

---首要指證陰道癥狀

---最有效預(yù)防骨質(zhì)疏松

---1級預(yù)防早期應(yīng)用有好處，晚期有害心血管事件（CAD）中風(fēng)認知/癡呆國際絕經(jīng)協(xié)會2007其他的益處國際絕經(jīng)協(xié)會2007減少結(jié)腸癌的風(fēng)險結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)和椎間盤有益

UUIHT后3月皮膚有光澤HT與總死亡率在60歲以前開始HT婦女的總死亡率降低30%WHI和觀察性研究一致提示：絕經(jīng)可能是人類進化過程中被忽略的一個角落絕經(jīng)帶來了一系列的嚴(yán)重問題，包括近期的改變以及遠期的危害絕經(jīng)并非生理現(xiàn)象，需積極的進行治療目前證據(jù)如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？必要！激素治療的擔(dān)憂激素長胖依賴生癌心血管病血栓激素激素人體中已知的激素200多種性激素雄激素：男人的表型與生理功能雌激素：女人的表型與生理功能激素：重要、特異、嚴(yán)格激素：不能缺、也不能多-

生命必需-

男人必需-

女人必需HT與增加體重的問題

50歲左右的女性，體重都在增加能量消耗減少、攝取增加代謝率降低HT不影響體重的增加有利于維持女性的體型改變脂肪的分布激素治療的擔(dān)憂浙江大學(xué)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院周堅紅激素長胖依賴

不能多，也不能少！不長胖，改善脂肪分布！是必需，不是依賴！HT與子宮內(nèi)膜癌ET增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險與劑量、使用期限有關(guān)使用>3年——5倍風(fēng)險使用達到10年——危險度10倍EPT降低內(nèi)膜癌的危險度P激素對子宮內(nèi)膜有保護作用北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明

初潮年齡<12歲初潮年齡>30歲絕經(jīng)年齡>55歲未產(chǎn)、未哺乳肥胖激素治療乳腺癌的危險因素高風(fēng)險（RR＞4）一般風(fēng)險（RR＜2）

女性老齡歐美人種基因變異一級親屬患病絕經(jīng)后乳腺密度增高ACOGBulletinBreastcancerObstetGynecol2004:104:11-16因素每1,000例婦女乳腺癌基線*每1,000例婦女增加的癌癥每1,000例婦女總的癌癥無HRT使用(基線)*45045HRT使用5年45247HRT使用10年45651HRT使用15年451257飲酒(例如.2drinks/天)452772缺乏規(guī)律鍛煉(<4小時/周)452772晚絕經(jīng)(延遲10年)451358體重指數(shù)(增加10kg/m2)451459絕經(jīng)后體重增加(20kg或以上)454590*Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada:/SOGCnet/sogc乳腺癌風(fēng)險因素國際絕經(jīng)學(xué)會（IMS）關(guān)于絕經(jīng)后激素治療

的最新推薦（2007）分類發(fā)生率(P)很常見P＞1/10常見1/100＜P＜1/10少見1/1000＜P＜1/100罕見1/10000＜P＜1/1000極罕見P＜1/10000關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論應(yīng)該使婦女放心的是激素治療對乳腺癌的可能風(fēng)險很小(小于0.1%年)IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織顧問委員會乳腺癌累積風(fēng)險x1.000婦女)010203040506070455055657075年齡(歲)60飲酒肥胖HRT5年未干預(yù)運動飲酒–Jama,1998肥胖–Jama,1997運動–NEnglJMed,1997HRT–Jama,2002未干預(yù)–Jama,2002乳腺癌HT與乳腺癌ET使用小于5年——幾乎不會增加危險EPT增加乳腺細胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度EPT應(yīng)用≥5年，每10，000個婦女增加4~6例/年——罕見天然P激素不增加風(fēng)險北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明病理學(xué)影像學(xué)乳腺增生到底能不能用HRT？“乳腺增生”普通的生理性的增生（絕大多數(shù)）不典型增生（很少，建議腫塊活檢的才占2-4%）不是癌前病變癌前病變HT與血栓栓塞性疾病WHI的50~59歲研究組使用EPT者每10，000個婦女增加7例使用ET者每10，000個婦女增加4例經(jīng)皮可以避免罕見的風(fēng)險!北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明絕經(jīng)與心血管疾病婦女冠心病(CHD)平均較男性晚發(fā)10-15年55歲以下女性很少發(fā)生心肌梗塞與心絞痛絕經(jīng)前女性CHD發(fā)病率僅及男性的1/10～3/10絕經(jīng)后的婦女，年齡每增加10歲，CHD的死亡率則增加7倍北京地區(qū)35-74歲男性年平均冠心病死亡率為90.1/10萬，女性死亡率為53.9/10萬，而女性中64歲以上者逐漸與男性死亡率一致致病過程模擬圖中膜脂肪紋/斑塊內(nèi)彈力層纖維帽斑塊早期&持續(xù)HRT晚期HRT35－45歲附壁血栓形成纖維帽斑塊壞死核心纖維帽壞死核心斑塊＞65歲55－65歲45－55歲外膜無HRT基質(zhì)金屬蛋白酶-9MMP-9不同年齡階段女性的慢性病的發(fā)生率WengerNK,BrMedJ1997:315:1085-1090冠心病中風(fēng)髖部骨折乳腺癌女性對影響她們最大的健康問題的認知AdaptedfromMoscaL,etal.ArchfamMed.2000:9:506-15女性真正的死亡原因**Percentageoftotaldeathsin1999amongwomenaged65yearsandolder.AndersonRN.NatlVitalStatRep.2001:49:1-13HT對血壓的影響血壓是由很多種因素引起的病人有高血壓，應(yīng)該先讓她去看內(nèi)科，盡量控制好血壓嚴(yán)重的高血壓，禁忌

HT對糖尿病的影響激素治療是可以降低血糖——降低糖尿病的發(fā)生糖尿病應(yīng)該是沒有問題的，而且是有好處

生癌心血管病血栓激素治療的擔(dān)憂罕見的風(fēng)險早期開始：預(yù)防老年開始：無益子宮癌乳腺癌不確定沒危險如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？如何讓“激素治療”利>弊？必要！不大！風(fēng)險罕見！把握HT的治療窗治療窗—圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期給雌激素60歲以前絕經(jīng)10年內(nèi)所謂治療的窗口，就是治療機會的窗口，掌握好這個窗口，可以發(fā)揮HRT的優(yōu)越性非常新的理念和觀念!HT的持續(xù)時間沒有必要和理由做強行限制——共識只要益處大于害處——應(yīng)一直給予應(yīng)定期進行個體化危險/受益評估可以根據(jù)評估情況決定療程的長短，并決定是否繼續(xù)或長期應(yīng)用個體化用藥是關(guān)鍵考慮因素：1.年齡2.有無子宮3.危險因素4.卵巢功能衰退情況絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后早期絕經(jīng)晚期5.癥狀（僅外陰陰道癥狀，局部）每位婦女都是獨一無二的，有她自己的危險和利益?zhèn)€體危險譜對每一位婦女都是最重要的當(dāng)婦女相望HT時，個體化治療獲得健康利益危險最小提高QOL本院門診HT

入選治療隨訪者病史、癥狀體征

輔助檢查甲組（芬嗎通組）乙組（補佳樂1mg+達芙通10mg連續(xù)序貫組）丙組（補佳樂1mg+達芙通5mg連續(xù)聯(lián)合組）丁組（松奇+曼月樂）戊組（利維愛組）利芙敏組盆腔及乳房B超、TCT婦科內(nèi)分泌、甲狀腺功能血常規(guī)、血凝全套肝功能、腎功能、血脂血糖、空腹胰島素骨密度測定應(yīng)用HT前評估

權(quán)衡利弊知情同意個體化門診與患者交流注意點不要夸大危險——盡量使用AR而不是RR要考慮到一個婦女的價值觀、受教育水平、需求、喜好和情緒可能影響她對危險理解的方式她認為絕經(jīng)是一個不需要任何醫(yī)療干預(yù)的自然事件對某種結(jié)局更擔(dān)憂——有一些更恐懼乳腺癌學(xué)習(xí)對不同人群用不同的方式傳遞信息數(shù)字信息醫(yī)生的見解與自信適應(yīng)證：絕經(jīng)相關(guān)癥狀血管舒縮障礙，潮熱、盜汗睡眠障礙

疲倦，情緒不振，易激動煩燥，頭痛，輕度抑郁2.泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題陰道干澀、疼痛、反復(fù)性陰道炎細菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎尿頻和、尿急、排尿困難、夜尿3.骨質(zhì)疏松癥的高危因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥禁忌證：1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生3.已知或懷疑患有乳腺癌4.已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤5.患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內(nèi)）6.嚴(yán)重肝腎功能障礙7.血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡8.腦膜瘤（禁用孕激素）

子宮內(nèi)膜癌乳腺癌慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病、乳腺癌家族史用藥原則效果最好副作用最少劑量最低接受性最佳價格最適宜對于提前絕經(jīng)的婦女劑量較一般要大至少用至正常自發(fā)性絕經(jīng)年齡之后，應(yīng)按照正常絕經(jīng)后婦女管理指南HT的使用途徑口服：以片劑為主方便可長期堅持經(jīng)皮吸收：無肝臟首過效應(yīng)經(jīng)陰道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血經(jīng)鼻粘膜：直接進入血循環(huán)關(guān)于植物性雌激素是指植物中存在的非甾體雌激素類物質(zhì)，結(jié)構(gòu)與雌激素類似，可與雌激素受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列雌激素樣和/或抗雌激素樣活性但雌激素活性很弱，1/1000~1/