內(nèi)三科主講人：朱玲

甲亢患者的護(hù)理j甲亢患者的護(hù)理j1

甲亢的概念

病理情況下，甲狀腺濾泡細(xì)胞功能過強(qiáng)，合成并分泌過多的甲狀腺素，造成機(jī)體的代謝率增多，神經(jīng)、心血管系統(tǒng)功能失常的一組內(nèi)科病，最常見的是毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves).

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甲亢的概念

病理情況下，甲狀腺濾泡細(xì)胞功能過強(qiáng)，合成并分泌2高發(fā)年齡：20～50歲女性多見男女比例：1:4～6二、發(fā)病特點(diǎn)

j3高發(fā)年齡：20～50歲二、發(fā)病特點(diǎn)j3

遺傳因素免疫因素環(huán)境因素三、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因j4遺傳因素三、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因j4

自身免疫反應(yīng)自身免疫病三、病因及發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制j5自身免疫反應(yīng)三、病因及發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制j5臨床表現(xiàn)

臨床上是一種十分常見的內(nèi)分泌疾病。是指由各種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng),甲狀腺激素分泌過多或因甲狀腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所導(dǎo)致的機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)的一系列高代謝癥候群以及高興奮癥狀和眼部癥狀。心慌、心動(dòng)過速、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降、疲乏無力及情緒易激動(dòng)、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌顫抖、甲狀腺腫或腫大、女性可有月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)，男性可有陽痿或乳房發(fā)育等。甲狀腺腫大呈對(duì)稱性，也有的患者是非對(duì)稱性腫大，甲狀腺腫或腫大會(huì)隨著吞咽上下移動(dòng)，也有一部分甲亢患者有甲狀腺結(jié)節(jié)。j臨床表現(xiàn)臨床上是一種十分常見的內(nèi)分泌疾病。6

臨床表現(xiàn)

一、神經(jīng)系統(tǒng)患者易激動(dòng)、精神過敏、舌和二手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫、多言多動(dòng)、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時(shí)候出現(xiàn)幻覺，甚而亞狂躁癥，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射

活躍，反射時(shí)間縮短。

二、高代謝綜合癥患者怕熱多汗，常有低熱，危象時(shí)可有高熱，多有心悸脈速，胃納明顯亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無力。

三、甲狀腺腫多呈彌漫性對(duì)稱性腫大，少數(shù)不對(duì)稱，或腫大明顯。同時(shí)甲狀腺血流增多，可在上下葉外側(cè)聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部明顯。此體征據(jù)特征性，在診斷上有重要意義。

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臨床表現(xiàn)

一、神經(jīng)系統(tǒng)患者易激動(dòng)、精神過敏、舌和7

四、眼征分浸潤性突眼和非浸潤性突眼后者又稱良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝視或呈現(xiàn)驚恐眼神；前者稱惡性突眼，可以由良性突眼轉(zhuǎn)變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能閉合，結(jié)膜、角膜外露而引起充血、水腫、角膜潰爛等，甚至失明。也有的甲亢患者沒有眼部癥狀或癥狀不明顯。j

四、眼征分浸潤性突眼和非浸潤性突眼后者又稱良性突眼，8級(jí)別突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)受累輕度19～20間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位異常，視力＞9/10中度21～23非持續(xù)性存在視力8/10～5/10重度＞23持續(xù)性存在視力＜5/10眼病病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)j9級(jí)別突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)受累輕度19～20間歇性發(fā)生臨床表現(xiàn)五、心血管系統(tǒng)訴心悸、氣促、稍活動(dòng)即明顯加劇。常有心動(dòng)過速（多系竇性）、心律失常、心臟肥大、擴(kuò)大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齊，心臟擴(kuò)大，心力衰竭等嚴(yán)重表現(xiàn)，也有發(fā)生突發(fā)心室顫動(dòng)的報(bào)道。六、消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過多甲狀腺激素可興奮腸蠕動(dòng)以致大便次數(shù)增多，有時(shí)因脂肪吸收不良而致脂肪痢甲狀腺激素對(duì)肝臟也有直接毒性作用致肝腫大和BSP潴留、GPT（肝功能）增高等。七、血液和造血系統(tǒng)本病周圍血腫WBC(白細(xì)胞）總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞百分比和絕對(duì)值及單核細(xì)胞增多，血小板壽命也較短，有時(shí)可出現(xiàn)紫癜癥，由于消耗增加，營養(yǎng)不良和鐵的利用障礙可致貧血j臨床表現(xiàn)五、心血管系統(tǒng)訴心悸、氣促、稍活動(dòng)即明顯加劇。常有10甲亢心01甲亢危象02局限性粘膜行水腫03淡漠型甲亢04甲亢肌病05特殊表現(xiàn)j甲亢心01甲亢危象02局限性粘膜行水腫03淡漠型甲亢04甲亢11

多見于老年患者起病隱襲主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食，可伴有心房顫動(dòng)、震顫和肌病等淡漠型甲亢）j12多見于老年患者淡漠型甲亢）j121.常用藥物硫脲類和咪唑類，以硫脲類為主最常用：丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(MMI)，甲亢平。抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs，ATD）

j131.常用藥物抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs2.藥物治療的適應(yīng)證（1）病情輕、中度病人（2）甲狀腺輕、中度腫大者（3）年齡在20歲以下，或孕婦、高齡（4）由于其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者（5）手術(shù)前或131I治療前的準(zhǔn)備（6）手術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜進(jìn)行131I治療者抗甲狀腺藥物（ATD）j142.藥物治療的適應(yīng)證抗甲狀腺藥物（ATD）j14

4.藥物反應(yīng)（1）白細(xì)胞減少：嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥

多發(fā)生在用藥后2~3個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查血象血白細(xì)胞低于3×109/L應(yīng)停藥（2）藥疹：較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥注意觀察皮膚顏色、溫度、感覺及皮疹變化情況抗甲狀腺藥物（ATD）j15抗甲狀腺藥物（ATD）j15

4.藥物反應(yīng)（1）白細(xì)胞減少：嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥

多發(fā)生在用藥后2~3個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查血象血白細(xì)胞低于3×109/L應(yīng)停藥（2）藥疹：較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥注意觀察皮膚顏色、溫度、感覺及皮疹變化情況抗甲狀腺藥物（ATD）j16抗甲狀腺藥物（ATD）j16護(hù)理評(píng)估1.病史誘因：有無病毒感染，精神刺激，感染，創(chuàng)傷等患病起始時(shí)間主要癥狀及特點(diǎn)：乏力、多食、消瘦、怕熱、多汗、急躁易怒患病后檢查治療經(jīng)過、用藥情況女病人月經(jīng)情況患病后的日常生活的改變，睡眠、飲食、日常休息、活動(dòng)量、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，人際關(guān)系心理變化：焦慮、恐懼對(duì)疾病的知曉情況：病人及家屬對(duì)疾病的了解情況j護(hù)理評(píng)估1.病史j17護(hù)理評(píng)估j護(hù)理評(píng)估j18⑤甲狀腺是否腫大？？？度腫大：頭部放正時(shí)容易看到相當(dāng)于1/3拳頭般，特點(diǎn)“看得見”中腫大脖根顯著變粗，相當(dāng)于1/3-2/3拳頭般，特點(diǎn)“脖根粗”度腫大：頸部失去正常形態(tài)。相當(dāng)于拳頭大小，特點(diǎn)“頸變形”度腫大：頸部失去正常形態(tài)。相當(dāng)于拳頭，特點(diǎn)：“頸部明顯變形”

j⑤甲狀腺是否腫大？？？j19jj203.實(shí)驗(yàn)室及檢查情況血清甲狀腺素是否增高：TT3TT4FT3FT4Rt3131碘攝取率增高血中甲狀腺刺激性抗體（TSAb)是否陽性：陽性甲亢護(hù)理評(píng)估j3.實(shí)驗(yàn)室及檢查情況護(hù)理評(píng)估j211.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與代謝增高有關(guān)

目標(biāo)：病人能保持正常體重（身高-105）+10%蛋白質(zhì)分解增快，肌肉萎縮無力活動(dòng)無耐力低鉀麻痹

甲亢心，心功能下降

目標(biāo)：在治療過程中逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)讓病人讓病人無明顯不適感3.有受傷危險(xiǎn)：與眼突有關(guān)，閉合不全易出現(xiàn)角膜干燥，潰瘍：瞬目受限易受外傷。

目標(biāo)：采取相應(yīng)措施，涂眼膏，眼水，戴防護(hù)眼鏡等。護(hù)理診斷j1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與代謝增高有關(guān)護(hù)理診斷j22jj23健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人保持身心愉快，有足夠的的睡眠，避免過度勞累及精神刺激，工作輕松有規(guī)律2.向病人解釋長期用藥的重要性，按時(shí)服藥，定期復(fù)查：血象1次/周，甲功1次1-2個(gè)月，同時(shí)定期檢查甲狀腺大小、基礎(chǔ)代謝率、體重。

注意有無咽部感染，如有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼等即時(shí)就診。3.皮膚護(hù)理，每日用溫水擦洗一次并涂以潤滑劑，以防皮膚干裂感染。4.活動(dòng)合理的安排休息時(shí)間，可以下床活動(dòng)，以不感到疲勞疲勞為主，白天適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)不能運(yùn)動(dòng)量過大，避免精神緊張，保證自己的生命安全j健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人保持身心愉快，有足夠的的睡眠，避免過度勞24護(hù)理措施1.營養(yǎng)失調(diào)飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)飲食，足夠的水分、水果、蔬菜，每天飲水2000-3000ML，并發(fā)心臟者限水，禁止攝入刺激性食物及飲料：如濃茶、咖啡，忌碘飲食。

腹瀉者：纖維素少、易消化的半流食、軟食②定期測體重，評(píng)估體重變化。j護(hù)理措施1.營養(yǎng)失調(diào)j25護(hù)理措施2.活動(dòng)無耐力休息：病情重、心功能不全或有嚴(yán)重感染者嚴(yán)格臥床休息，給予生活護(hù)理，加強(qiáng)巡視，病情輕可下床活動(dòng)，一不疲勞為宜病室環(huán)境：安靜、整潔、通風(fēng)，保持室溫涼爽、恒定做好生活護(hù)理：做好晨、晚間護(hù)理，洗漱、進(jìn)餐，入廁，減少或者活動(dòng)量，增加休息時(shí)間，緩解疲乏j護(hù)理措施2.活動(dòng)無耐力j26護(hù)理措施3.有受傷的危險(xiǎn)經(jīng)常以眼藥水濕潤眼部，瞼前涂抗生素眼膏，無菌紗布覆蓋，避免過度干燥睡前或休息時(shí)抬高頭部，減輕水腫外出戴有色眼鏡：防風(fēng)沙，防太陽輻射，防異物傷害限制鈉鹽攝入，清淡飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑j護(hù)理措施3.有受傷的危險(xiǎn)j27LOREMIPSUMDOLOR④病室環(huán)境、安靜、避免各種刺激，絕對(duì)臥床休息⑤觀察病人尿量，按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液，依據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液速度，記錄24h出入量⑥及時(shí)、準(zhǔn)確、合理、遵醫(yī)囑用藥

使用PTU:注意藥物副作用及病情變化

服用碘劑：劑量要準(zhǔn)，觀察中毒或過敏反應(yīng)，口腔黏膜發(fā)炎、腹瀉、惡心、

嘔吐、鼻出血⑦積極備好搶救藥物:鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強(qiáng)心藥、腎上腺皮質(zhì)激素

jLOREMIPSUMDOLOR④病室環(huán)境、安靜、避免各種28護(hù)理措施4.焦慮病室環(huán)境安靜，限制探視人員及時(shí)間，減少外來刺激，理解病人，調(diào)劑好同病室患者關(guān)系，避免與重病人放一起護(hù)理操作要集中，盡量減少打擾機(jī)會(huì)鼓勵(lì)病人向護(hù)士表達(dá)內(nèi)心感受，護(hù)士同時(shí)給予安慰，說話要心平氣和，隨時(shí)注意病人情緒變化，避免過度激動(dòng)，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)相應(yīng)對(duì)焦慮的技巧：深呼吸，肌肉放松，轉(zhuǎn)移注意力，kds，聽音樂做家屬工作，理解病人，關(guān)心支持病人j護(hù)理措施4.焦慮j29護(hù)理措施.5知識(shí)缺乏

指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，不能自行減量或停服，定期監(jiān)測藥物副作用，在初期用藥2-3月內(nèi)多見，白細(xì)胞＜3×109/L或粒細(xì)胞＜1.5×109/L應(yīng)停藥，伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑為粒細(xì)胞缺乏癥，立即停藥，皮疹不停藥可用抗阻胺藥，中毒性肝炎時(shí)立即停藥搶救。j護(hù)理措施.5知識(shí)缺乏j30特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生原因與短時(shí)間內(nèi)大量T3、T4釋放人血有關(guān)。本病多發(fā)生于較重甲亢治療或治療不充分的病人。主要誘因：1.應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、放射性碘治療等2.嚴(yán)重軀體疾病，如心力衰竭、低血糖、敗血癥、腦卒中、急腹癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷等3.口服過量甲狀腺素制劑4.嚴(yán)重精神創(chuàng)傷5.手術(shù)過度擠壓甲狀腺。臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)高熱、大汗、心動(dòng)過速（140次/分以上）煩躁不安。譫妄、呼吸急促