河北工程大學護理教研室劉鳳麗

第二十八章大腸、肛管疾病病人的護理河北工程大學護理教研室劉鳳麗第二十八章大腸、肛管疾1資料一：全國29個省76692人的調查人群中肛腸疾病的發生率為59.1%，其中痔病占所有肛腸疾病的87.25%。女性的發生率為67%，男性的發生率為53.9%，任何年齡段的人群都可以發生痔，以20～40歲的人群較為多見，隨著年齡的增加發病率也逐漸增加。痔病是我國最常見的肛腸疾病。在我國肛瘺約占肛管直腸疾病發病人數的1.67%～3.6%，國外約占8%～25%。資料一：全國29個省76692人的調查人群中肛腸疾病的發生2

隨著生活條件的改善和飲食習慣的轉變，結腸癌發病率不斷增高，男性發病比15年前上升了53.3％，女性上升了16.9％。

結腸癌的發病率已經占到所有腫瘤患者的8％到12％，排在惡性腫瘤中第五位，僅次于胃癌、食道癌、肝癌、肺癌。而患者的平均年齡也從60多歲降到40歲。結直腸肛管疾病病人的護理ppt課件3學習內容1.了解結腸、直腸解剖特點和生理功能；直腸肛管良性病變的病因、病理生理。2.熟悉肛瘺、痔、肛裂的概念；直腸肛管良性病變的臨床表現、治療原則及護理措施；大腸癌的病因及病理生理。3.掌握大腸癌的臨床表現、治療原則及護理措施。學習內容1.了解結腸、直腸解剖特點和生理功能；直腸肛管良性病4解剖生理良性病變大腸癌大腸肛管疾病大腸肛管疾病病人的護理解剖生理良性病變大腸癌大腸肛管疾病大腸肛管疾病病5一、結腸的解剖和生理功能1.結腸解剖2.結腸的生理結直腸肛管疾病病人的護理ppt課件6二、直腸肛管的解剖和生理1.直腸2.肛管第一節

解剖生理概要二、直腸肛管的解剖和生理第一節

解剖生理概要7齒狀線解剖及臨床特點第一節

解剖生理概要齒狀線以上（直腸）齒狀線以下（肛管）覆蓋上皮單層立方上皮復層扁平上皮動脈來源直腸上、下A肛管AV回流直腸上V→腸系膜下V→門V直腸下肛管V→髂內V→下腔VN支配自主神經，無疼痛感陰部內神經，疼痛敏感淋巴回流向上：腹主動脈淋巴結兩側：髂內淋巴結向下：髂外淋巴結向下：髂外淋巴結周圍：髂總動脈旁淋巴結齒狀線解剖及臨床特點第一節

解剖生理概要齒狀線以上（8三、直腸肛管周圍間隙

1.骨盆直腸間隙

2.直腸后間隙

3.坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）

4.肛門周圍間隙第一節

解剖生理概要骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙三、直腸肛管周圍間隙第一節

解剖生理概要骨盆直腸間隙9直腸肛管良性病變

膿腫肛瘺肛裂痔第二節直腸肛管良性病變直腸肛管良性病變膿腫肛瘺肛裂痔第二節直腸肛管良性病變10一、直腸肛管周圍膿腫

直腸、肛管周圍膿腫（Perianorectalabscess）指發生在直腸肛周軟組織或其周圍間隙的急性化膿性感染，并發展成為膿腫。膿腫破潰或手術后形成瘺，以青壯年多見。第二節直腸肛管良性病變一、直腸肛管周圍膿腫直腸、肛管周圍膿腫（Perianore11第二節直腸肛管良性病變直腸肛管周圍間隙第二節直腸肛管良性病變直腸肛管周圍間隙12（一）病因及病理生理變化腹瀉1.肛竇炎肛腺感染便秘2.肛周皮膚感染3.損傷3.肛裂4.痔瘡藥物注射第二節直腸肛管良性病變（一）病因及病理生理變化腹瀉第二節直腸肛管良性13結直腸肛管疾病病人的護理ppt課件14（二）臨床表現

1.肛門周圍膿腫：最常見

肛門周圍皮膚最常見，局部持續性跳痛，紅腫、壓痛、波動感，排便加重，膿腫表淺全身癥狀不明顯。

未及時治療，膿腫可自行從皮膚穿破，形成外瘺或向肛竇引流，形成內瘺。

第二節直腸肛管良性病變（二）臨床表現1.肛門周圍膿腫：最常見第二節直腸肛管152.坐骨直腸間隙膿腫

膿腫較大，較深，癥狀較重，全身可發熱，畏寒，局部呈持續性脹痛

跳痛，甚至排尿困難和里急后重癥。

直腸指檢患側可捫及柔軟有波動、有壓痛的腫塊，穿刺可抽出膿液。第二節直腸肛管良性病變2.坐骨直腸間隙膿腫第二節直腸肛管良性病變163.骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）位置較深，空間大，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕，造成診斷上困難。檢查肛周區無異常發現，指檢在直腸側壁外有隆起腫塊或波動感，依靠穿刺抽膿確診。第二節直腸肛管良性病變3.骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）第二節直腸肛管良性17臨床表現：局部癥狀全身癥狀1.肛門周圍膿腫+++2.坐骨肛管間隙膿腫3.骨盆直腸間隙膿腫+++臨床表現：局部癥狀全身癥狀1891.最多見的直腸肛管周圍膿腫是A.肛門周圍膿腫B.坐骨直腸窩膿腫C.骨盆直腸窩膿腫D.直腸后間隙膿腫E.直腸粘膜下膿腫考研真題91.最多見的直腸肛管周圍膿腫是考研真題19（三）輔助檢查1.直腸指診2.實驗室檢查3、B超:深部膿腫4、診斷性穿刺第二節直腸肛管良性病變（三）輔助檢查1.直腸指診第二節直腸肛管良性病變20（四）處理原則1、控制感染：抗革蘭陰性桿菌抗生素；2、局部理療：溫水坐浴、局部理療；3、口服緩瀉劑；4、切開引流：主要方法。第二節直腸肛管良性病變（四）處理原則1、控制感染：抗革蘭陰性桿菌抗生素；第二節21（五）常見護理診斷/問題1、疼痛與肛周膿腫及手術有關。2、便秘與疼痛懼怕排便有關。3、體溫升高與全身感染有關。第二節直腸肛管良性病變（五）常見護理診斷/問題1、疼痛與肛周膿腫及手術有關。第22（六）護理措施1、有效緩解疼痛體位：舒適，避免局部受壓熱水坐浴：1：5000高錳酸鉀3000ml，溫度43～46℃，2～3次/日，20～30分鐘。2、保持大便通暢飲食：多喝水，攝入促進排便的食物，鼓勵排便。緩瀉劑：根據醫囑。麻仁丸、液體石蠟。第二節直腸肛管良性病變（六）護理措施1、有效緩解疼痛第二節直腸肛管良性病變233、控制感染（1）應用抗菌藥：遵醫囑；革蘭氏陰性菌敏感的抗生素；穿刺抽膿；藥敏試驗。（2）膿腫切開引流的護理：觀察引流的顏色、量、性狀并記錄；定時沖洗，保持引流通暢。★拔管：膿液變稀，引流量小于50ml/d。（3）對癥處理第二節直腸肛管良性病變3、控制感染第二節直腸肛管良性病變24二、肛瘺（analfistula）

肛管或直腸下端與肛周皮膚之間形成的感染性管道，由內口、瘺管和外口三部分組成。多見于青壯年。第二節直腸肛管良性病變二、肛瘺第二節直腸肛管良性病變25（一）病因及病理生理1、大部分由直腸肛管周圍膿腫引起，以化膿感染多見。內口多在齒狀線上肛竇處，外口在肛周皮膚上。外口常假性愈合，又反復破潰。

2、外傷、繼發感染

3、直腸肛管惡性腫瘤潰破感染第二節直腸肛管良性病變（一）病因及病理生理1、大部分由直腸肛管周圍膿腫引起，以化26（二）分類1、按瘺口與瘺管的多少：單純性肛瘺：存在單一瘺管復雜性肛瘺：存在多個漏管或瘺口，甚至有分支2、按部位分：低位肛瘺：外括約肌深部以下高位肛瘺：外括約肌深部以上第二節直腸肛管良性病變（二）分類1、按瘺口與瘺管的多少：第二節直腸肛管良性病變27內口外口典型單純性肛瘺瘺管內口外口典型單純性肛瘺瘺管28肛瘺(復雜)肛瘺(復雜)29（三）臨床表現1、病人常有肛周膿腫的病史；

2、肛周外口反復流出少量分泌物；

3、肛周皮膚瘙癢；

4、肛門檢查：肛門周圍可見1個或多個外口，排出少量膿性、血性或粘液性分泌物，部分可有濕疹；

5、外口數目越多、距肛門越遠越復雜；反復發作第二節直腸肛管良性病變（三）臨床表現1、病人常有肛周膿腫的病史；反復發作第二節30（四）輔助檢查1、直腸指診：可觸及硬結樣內口及條索樣瘺管；2、內鏡檢查：肛門鏡檢查發現內口；3、特殊檢查：探針、美藍溶液；4、實驗室檢查5、影像學檢查：碘油瘺管造影。第二節直腸肛管良性病變（四）輔助檢查1、直腸指診：可觸及硬結樣內口及條索樣瘺管；第31探針探查：了解瘺管走向及內口位置探針探查：了解瘺管走向及內口位置32美蘭造影及染色試驗：幫助確定內口位置/支管及有無殘腔美蘭造影及染色試驗：幫助確定內口位置/支管及有無殘腔33磁共振顯示復雜性肛瘺瘺管MRI典型表現磁共振顯示復雜性肛瘺瘺管MRI34（五）處理原則注意：瘺管不能自愈，原則是切開或切除瘺管，敞開創面，促進愈合。1、肛瘺切開術：適用于低位瘺管。2、肛瘺切除術：適用于低位單純性瘺管。3、掛線療法：適用于高位單純性瘺管。第二節直腸肛管良性病變（五）處理原則注意：瘺管不能自愈，原則是切開或切除瘺管，敞開35⑴探查內口③切開瘺管②顯示探針尖部⑤敞開創面④切除瘺管肛瘺切除術第二節直腸肛管良性病變⑴探查內口③切開瘺管②顯示探針尖部⑤敞開創面④切除瘺36單純肛瘺切除+括約肌切開術單純肛瘺切除+括約肌切開術37掛線療法的原理第二節直腸肛管良性病變

圖5掛線療法的原理第二節直腸肛管良性病變圖538結直腸肛管疾病病人的護理ppt課件39引流掛線引流掛線40（六）常見護理診斷或問題1.便秘與疼痛懼怕排便有關。2.皮膚完整性受損與肛周皮膚瘙癢有關。3.潛在并發癥：傷口感染、肛門狹窄、肛門失禁。第二節直腸肛管良性病變（六）常見護理診斷或問題1.便秘與疼痛懼怕排便有關。第41（七）護理措施1.保持大便通暢飲食：清淡，忌辛辣食物，多進新鮮蔬菜、水果；多飲水。養成良好的排便習慣；必要時服緩瀉劑。第二節直腸肛管良性病變（七）護理措施1.保持大便通暢第二節直腸肛管良性病變42

2.加強肛周皮膚護理保持肛周皮膚清潔干燥；溫水坐浴；掛線后護理：每5～7天到門診收緊藥線，至藥線脫落3.并發癥的護理定期肛門指診，及時觀察傷口愈合情況；術后5～10天食指擴肛，防止肛門狹窄；術后3日指導病人進行提肛運動。第二節直腸肛管良性病變2.加強肛周皮膚護理第二節直腸肛管良性病變43三、肛裂肛裂（analfissure）齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經久不愈的潰瘍。多見于青、中年人。后正中線損傷常見。第二節直腸肛管良性病變三、肛裂肛裂（analfissure）第二節直腸肛管44（一）病因及病理

2.肛裂三聯癥：肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大第二節直腸肛管良性病變1.長期便秘、糞便干結→排便時的機械性損傷；（一）病因及病理

2.肛裂三聯癥：肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大第45結直腸肛管疾病病人的護理ppt課件46（二）臨床表現1.疼痛：主要癥狀，有典型的周期性。表現為排便時燒灼樣或刀割樣劇烈疼痛，排便后稍緩解；數分鐘后由于肛門括約肌反射性痙攣再次出現劇痛，持續30分鐘到1小時緩解。2.便秘：形成惡性循環。3.出血：鮮血位于糞便表面、便紙上或排便過程中滴血。第二節直腸肛管良性病變（二）臨床表現1.疼痛：主要癥狀，有典型的周期性。表現為排便47（三）輔助檢查肛門檢查：縱行梭形裂口或潰瘍注意：已經確診者不宜行肛門檢查或肛鏡檢查第二節直腸肛管良性病變（三）輔助檢查肛門檢查：縱行梭形裂口或潰瘍注意：已經確診者不48（四）處理原則1.非手術治療通便藥物局部坐浴：1：5000高錳酸鉀溶液擴肛治療：2.手術治療肛裂切除術：切除肛裂邊緣、前哨痔及肥大的乳頭肛管內括約肌切斷術第二節直腸肛管良性病變（四）處理原則1.非手術治療第二節直腸肛管良性病變49（五）常見的護理診斷/問題1.疼痛與排便時肛門擴張和刺激肛管括約肌痙攣有關。2.便秘與病人懼怕疼痛有關。3.潛在并發癥：切口出血、尿潴留、大便失禁等。第二節直腸肛管良性病變（五）常見的護理診斷/問題1.疼痛與排便時肛門擴張和刺激50（六）護理措施1.有效緩解疼痛保持肛門衛生：1：5000高錳酸鉀坐浴鎮痛：疼痛明顯者2.保持大便通暢調整飲食養成良好的排便習慣服用緩瀉劑3.并發癥的護理：切口出血、尿潴留、排便失禁第二節直腸肛管良性病變（六）護理措施1.有效緩解疼痛第二節直腸肛管良性病變5187.下列關于肛裂的敘述，哪項是正確的?A.肛裂是肛管部深達肌層的小潰瘍B.肛裂、前哨痔和齒狀線上相應的乳頭肥大稱為肛裂“三聯征”C.主要癥狀是排便時出血D.絕大多數發生在肛管前正中部E.手術切除肛裂是治療急性肛裂惟一有效的方法考研真題87.下列關于肛裂的敘述，哪項是正確的?考研真題52四、痔

痔（hemorrhoid）

現代概念：肛墊病理性肥大和移位。傳統觀念認為直腸下段黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢淤血、擴張和屈曲形成的靜脈團。第二節直腸肛管良性病變四、痔痔（hemorrhoid）第二節直腸肛管良性病變53（一）病因1.肛墊下移學說：反復便秘、妊娠等腹內壓增高，肛墊中的纖維間隔松弛，逐漸向遠側移位，伴有靜脈叢充血、擴張、融合形成痔。2.靜脈曲張學說：任何引起腹壓增高的因素均可阻止直腸靜脈回流，導致血液淤滯、靜脈擴張形成痔。3.與食物中纖維含量低、嗜酒、營養不良等有關。第二節直腸肛管良性病變（一）病因1.肛墊下移學說：第二節直腸肛管良性病變54肛墊下移55

第二節直腸肛管良性病變肛墊下移55第二節直腸肛管良性病變55右前、右后、左外右前、右后、左外5688.由于內痔的動脈供應，其好發部位多在截石位的A.3、5、10點B.1、5、9點C.3、7,9點D.1、6,11點E.3、7,11點考研真題88.由于內痔的動脈供應，其好發部位多在截石位的考研真題57（二）病理

1、內痔：位于齒狀線以上2、外痔：位于齒狀線以下3、混合痔：位于齒狀線上、下第二節直腸肛管良性病變（二）病理

1、內痔：位于齒狀線以上第二節直腸肛管良性病58（三）臨床表現1.內痔：主要表現為便血及痔塊脫出。便血的特點：無痛性間歇性便后出鮮血。比較輕時表現為糞便表面附血或便紙帶血，嚴重時出現噴射性出血。疼痛：伴有血栓、感染或嵌頓瘙癢貧血第二節直腸肛管良性病變（三）臨床表現1.內痔：主要表現為便血及痔塊脫出。第二節59內痔臨床分期第一期：排便時出血，痔塊不脫出肛門第二期：排便時痔塊脫出肛門，排便后自行回納；第三期：痔塊脫出肛門，需用手輔助回納第四期：痔塊脫出肛門外，不能回納，或回納后又脫出。第二節直腸肛管良性病變內痔臨床分期第一期：排便時出血，痔塊不脫出肛門第二節直腸60臨床表現2.外痔肛門不適、潮濕、局部瘙癢血栓性外痔：劇痛，排便、咳嗽時加劇3.混合痔臨床表現2.外痔6134內痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳頭肥大34內痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳頭肥大62（四）治療

原則：無癥狀者無需治療；有癥狀痔的治療目標在于減輕及消除癥狀，而非根治。首選非手術治療，無效時才考慮手術治療。第二節直腸肛管良性病變（四）治療原則：無癥狀者無需治療；有癥狀痔的治療目標在于63一般療法適用于初期或無癥狀的。①養成良好的排便習慣；②增加食物中纖維的攝入，多飲水，忌酒及刺激性食物；③便后熱水坐浴；④肛門內注入抗生素油膏或栓劑；⑤嵌頓痔及早回納。第二節直腸肛管良性病變一般療法適用于初期或無癥狀的。第二節直腸肛管良性病變64注射療法硬化劑5%苯酚植物油

5%魚肝油酸鈉

5%鹽酸奎寧尿素水溶液

4%明礬水溶液第二節直腸肛管良性病變注射療法硬化劑第二節直腸肛管良性病變65膠管套扎療法第二節直腸肛管良性病變膠管套扎療法第二節直腸肛管良性病變66手術治療1、適應癥：適用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內痔或發生血栓、嵌頓等并發癥及以外痔為主的混合痔。2、方法：手術包括單純切除術、激光切除痔核等。第二節直腸肛管良性病變手術治療1、適應癥：適用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內痔或發生血栓、嵌頓等67吻合器痔上粘膜環切術(PPH)環行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-3cm，使下移的肛墊上移固定。第二節直腸肛管良性病變吻合器痔上粘膜環切術(PPH)第二節直腸肛管良性病變68

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術圖解(ProcedureforProlapseandH69

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術圖解(ProcedureforProlapseandH70

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術圖解(ProcedureforProlapseandH71

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術圖解(ProcedureforProlapseandH72

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術圖解(ProcedureforProlapseandH73

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術圖解(ProcedureforProlapseandH74

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術圖解(ProcedureforProlapseandH75

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術圖解(ProcedureforProlapseandH76結直腸肛管疾病病人的護理ppt課件77（五）常見護理診斷/問題1.疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓有關。2.便秘與不良飲食、排便習慣改變有關。3.潛在并發癥：尿潴留、貧血、肛門狹窄等。第二節直腸肛管良性病變（五）常見護理診斷/問題1.疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓78（六）護理措施1.有效緩解疼痛：坐浴、遵囑用藥、及時回納。2.保持大便通暢（1）術前：調整飲食、定時排便、適當活動（2）術后：1~3天半流質飲食；保持大便通暢，防止用力排便。有便秘者用緩瀉劑，禁灌腸。第二節直腸肛管良性病變（六）護理措施1.有效緩解疼痛：坐浴、遵囑用藥、及時回納。第793.并發癥的預防及護理（1）尿潴留：24小時內4~6小時排尿1次，8小時后未排尿可誘導排尿或導尿。（2）切口出血：24小時可在床上適當活動，24小時后下床活動，逐漸延長活動時間。避免久站或久立。第二節直腸肛管良性病變3.并發癥的預防及護理第二節直腸肛管良性病變80（3）術后切口感染完善腸道準備：20%甘露醇250ml或飲水1500ml清潔腸道；禁忌清潔灌腸術前糾正貧血加強術后陰部護理（4）肛門狹窄：及早擴肛（3）術后切口感染81考研真題A.排便可加重肛門疼痛，伴大便帶鮮血B.肛周腫痛伴發熱C.反復發作的肛周紅腫疼痛，竇道外口流出膿性分泌物D.肛門疼痛，伴有局部暗紫色腫塊E.排便時出血、無痛115.肛裂116.直腸周圍膿腫考研真題A.排便可加重肛門疼痛，伴大便帶鮮血82第三節大腸癌流行病學特點1.直腸癌的發生率較結腸癌高，約1.5：1；2.不同地區大腸癌的發生部位有所差異，高發區以乙狀結腸和上段直腸為主；低發區則以右半結腸為主；3.大腸癌的發病率隨年齡的增長而逐漸上升，＜30歲者約占10%～15%。4.大腸癌病人的性別差異不大。第三節大腸癌流行病學特點1.直腸癌83一、病因不確切，與以下因素有關1.飲食習慣：高脂肪、高蛋白、低纖維飲食；腌制食品；維生素、微量元素缺乏；2.遺傳因素：20%～30%有家族史，家族性多發性結腸息肉病和家族無息肉性結腸癌綜合癥3.癌前病變：多數來自腺瘤癌變，以絨毛狀腺瘤和家族性息肉病癌變率最高，其次潰瘍性結腸炎及晚期血吸蟲病。第三節大腸癌一、病因不確切，與以下因素有關第三節大腸84結直腸肛管疾病病人的護理ppt課件85二、病理和分型

1、部位

:乙狀結腸,依次:盲腸、升結腸、橫結腸和降結腸。2、大體類型

腫塊型：好發于右側結腸，特別盲腸，惡性度低。潰瘍型：最常見，轉移早，惡性度高；浸潤型：好發于左側結腸，特別是乙狀結腸；第三節大腸癌二、病理和分型

1、部位:乙狀結腸,依次:盲腸、升結腸、86腫塊型腫塊型87浸潤型浸潤型88潰瘍型潰瘍型89腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍90潰瘍型

腫塊型潰瘍型腫塊型913、組織學分類

腺癌：占大多數粘液癌：預后較腺癌差未分化癌：預后最差4、分期

TNM分期法我國Dukes改良分期：A,B,C,D期第三節大腸癌3、組織學分類第三節大腸癌92Dukes分期

DukesA期：癌僅限于腸壁內，又分為三個亞期

A1期：癌局限于粘膜和粘膜下層

A2期：累及腸壁淺肌層

A3期：累及腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無淋巴結轉移者C期：有淋巴結轉移者但尚可根治性切除D期：已有遠處轉移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者Dukes分期DukesA期：癌僅限于腸壁內，又分為93結直腸肛管疾病病人的護理ppt課件94第一步：A局限于腸壁B穿透腸壁C淋巴結轉移D遠處轉移第二步：A分為1、2、3三期，分別對應于粘膜層（原位癌）粘膜下層、淺肌層、深肌層。C再分為1、2兩期，分別對應于結腸相關淋巴結和系膜相關淋巴結第一步：第二步：955、惡性程度：有助于判斷及病預后。Broder分級：

Ⅰ級：癌細胞分化良好的占2/3以上，

---------高分化、惡性度低；

Ⅱ級：分化良好的癌細胞占1/2~1/3，

---------中等分化、惡性度一般

Ⅲ級：分化良好癌細胞小于1/4，

---------低分化、惡性度高；

Ⅳ級：未分化癌第三節大腸癌5、惡性程度：有助于判斷及病預后。Broder分級：第三節966、擴散和轉移方式1、直接浸潤：向腸壁四周及腸壁深部浸潤，穿透腸壁后可浸及膀胱、子宮、輸尿管、胃壁等；2、淋巴轉移：病變部位-所屬動脈旁-腸系膜上下跟部-腹主動脈旁-左鎖骨上淋巴結；3、血行轉移：不多見。肝和肺為常見部位。4、種植播散第三節大腸癌6、擴散和轉移方式1、直接浸潤：向腸壁四周及腸壁深部浸潤，穿97結腸癌臨床表現直腸癌三、臨床表現第三節大腸癌結臨床表現直三、臨床表現第三節大腸癌981、結腸癌早期階段沒有明顯特征，隨著病情的逐步發展，會出現以下癥狀：第三節大腸癌1、結腸癌早期階段沒有明顯特征，隨著病情的逐步發展，會出現以99（1）排便習慣和糞便性狀改變：次數增多、糞便不成形→腹瀉便秘交替出現；血性、膿性或粘液糞便------最早（2）腹痛：定位不確切持續性隱痛、腹部不適；（3）腹部包塊：較硬（4）腸梗阻癥狀：一般慢性、低位、不完全腸梗阻。也可出現完全腸梗阻。一般屬晚期癥狀（5）全身癥狀：貧血消瘦乏力低熱水電解質紊亂營養不良惡病質第三節大腸癌（1）排便習慣和糞便性狀改變：次數增多、糞便不成形→腹瀉便秘100右半結腸癌和左半結腸癌的區別

右半結腸癌：

呈腫塊型，突于腸腔，糞便稀薄，腹瀉、便秘交替出現。臨床特點：全身癥狀為主，貧血、腹部包塊、消瘦，腸梗阻少見。左半結腸癌：

腫塊傾向于浸潤生長引起環狀縮窄，水分基本吸收糞便成形。臨床特點：腸梗阻、排便困難等癥狀。第三節大腸癌右半結腸癌和左半結腸癌的區別

右半結腸癌：左半結腸癌：第三節1012、直腸癌（1）直腸刺激癥狀：排便習慣改變，便前有肛門下墜、里急后重和排便不盡感。（2）癌腫破潰癥狀：粘液血便——80%～90%早期出現便血，嚴重者出現膿血便。（3）腸腔狹窄的癥狀：糞便變細和排便困難。（4）下腹疼痛：晚期（5）轉移癥狀：1、前列腺、膀胱2、骶前神經3、陰道4、遠處轉移第三節大腸癌2、直腸癌（1）直腸刺激癥狀：排便習慣改變，便前有肛門下墜、102四、輔助檢查1、直腸指診（陰道檢查或雙合診）：最主要方法，75%以上初步診斷。了解癌腫與肛緣的距離、大小、硬度、形態、與周圍組織的關系等。2、實驗室檢查（1）大便隱血試驗：初步篩查和普查手段。（2）血液檢查：癌胚抗原（CEA）測定，特異性不高。第三節大腸癌四、輔助檢查1、直腸指診（陰道檢查或雙合診）：第三節大腸1033、影像學檢查（1）X線鋇灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是結腸癌的重要檢查手段，顯示：結腸壁僵硬、皺襞消失、存在充盈缺損及小龕影。（2）B超和CT：了解直腸癌的浸潤深度和淋巴轉移情況，提示有無腹腔轉移、是否侵犯鄰近組織器官或肝、肺轉移。第三節大腸癌3、影像學檢查第三節大腸癌1044、內鏡檢查：最有效、可靠的方法。包括：直腸境、乙狀結腸境和纖維結腸鏡意義：（1）觀察病灶的部位、形態、腸腔狹窄的程度；（2）取活檢第三節大腸癌4、內鏡檢查：最有效、可靠的方法。第三節大腸癌105五、診斷要點癥狀+體征結腸鏡檢+影像學檢查第三節大腸癌五、診斷要點癥狀+體征第三節大腸癌106六、處理原則手術切除是治療大腸癌的主要方法，同時輔以放療和化療為主。1、手術治療：手術方式的選擇綜合考慮腫塊部位、范圍、大小、活動度、細胞分化程度等因素。2、非手術治療：放療、化療、中醫治療、局部介入治療等。第三節大腸癌六、處理原則手術切除是治療大腸癌的主要方法，同時輔以放療和化1071、手術治療為主（1）根治性手術

①結腸癌根治術：癌腫所在腸袢及其系膜和區域淋巴結②直腸癌根治術：（2）姑息性手術：晚期癌腫，有遠處轉移者，但能切除（3）結腸癌并發急性腸梗阻的處理：緊急處理第三節大腸癌1、手術治療為主第三節大腸癌108結腸癌根治術————右半結腸切除術適用于盲腸、升結腸、結腸肝區癌。切除范圍：10~15cm末端回腸盲腸、升結腸、右半橫結腸及相關淋巴結。第三節大腸癌結腸癌根治術————右半結腸切除術適用于盲腸、升結腸、結腸肝109結腸癌根治術-————橫結腸切除術適用于橫結腸腫瘤。切除范圍：肝區和脾區的整個橫結腸及其系膜、血管和淋巴，作升結腸和降結腸的端端吻合。第三節大腸癌結腸癌根治術-————橫結腸切除術適用于橫結腸腫瘤。第三節110結腸癌根治術-——左半結腸切除術適用橫結腸脾區、降結腸、乙狀結腸癌。切除范圍：左半橫結腸、降結腸、部分或全部乙狀結腸及其所屬的系膜、血管和淋巴，作橫結腸與乙狀結腸或直腸端端吻合。第三節大腸癌結腸癌根治術-——左半結腸切除術適用橫結腸脾區、降結腸、乙狀111結腸癌根治術——乙狀結腸切除術

切除整個乙狀結腸、部分降結腸和部分直腸，作結腸直腸吻合術。第三節大腸癌結腸癌根治術——乙狀結腸切除術切除整個乙狀結腸、部分降112直腸癌根治術1、局部切除術：適用于瘤體小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下層的早期直腸癌。2、腹會陰聯合直腸癌根治術（miles手術）：適用于腹膜返折以下的直腸癌。3、經腹直腸癌切除術（Dixon手術）：適用于癌塊下緣距齒狀線5cm以上的直腸癌。4、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術（Hartmann手術）：適用于全身差、無法耐受miles手術或因急性腸梗阻不宜行Dixon手術的病人。第三節大腸癌直腸癌根治術1、局部切除術：適用于瘤體小、分化程度高、局限于113腹會陰聯合直腸癌根治術（miles手術）：切除：乙狀結腸下部及其系膜、直腸全部及其系膜、腸系膜下動脈及其區域淋巴結、肛提肌、坐骨直腸窩組織、肛管與肛周5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌。第三節大腸癌腹會陰聯合直腸癌根治術（miles手術）：切除：乙狀結腸下部114第三節大腸癌第三節大腸癌115經腹直腸癌切除術（Dixon手術）：切除：乙狀結腸和大部分直腸，直腸和乙狀結腸行端端吻合。優點是保留了正常肛門和肛門括約肌。第三節大腸癌經腹直腸癌切除術（Dixon手術）：切除：乙狀結腸和大部分直116姑息性手術適用于局部癌腫尚能切除，但已經發生遠處轉移的晚期癌腫病人。如果體內存在孤立轉移灶：一起切除原發灶和轉移灶；轉移灶多發：僅切除癌腫所在的局部腸段，輔以局部或全身化療、放療。無法切除的晚期結腸癌：可行梗阻近、遠端腸管短路手術或梗阻近端的結腸拉出造口術；晚期直腸癌病人并發腸梗阻：乙狀結腸雙腔造口術第三節大腸癌姑息性手術適用于局部癌腫尚能切除，但已經發生遠處轉移的晚期癌117結腸癌并發急性腸梗阻需緊急手術：右半結腸癌：一期切除；病人情況差，可先行腫瘤切除、盲腸造瘺或短路手術以解除梗阻，待病情穩定后再行二期根治性手術。左半結腸癌：先行癌腫切除，近切端做橫結腸造瘺，待腸道充分準備后，再行二期根治性手術。第三節大腸癌結腸癌并發急性腸梗阻需緊急手術：第三節大腸癌118結腸造瘺術第三節大腸癌結腸造瘺術第三節大腸癌119結腸癌切除術第三節大腸癌結腸癌切除術第三節大腸癌1202、非手術治療（1）放療：術前、術后；（2）化療：處理殘存癌細胞或隱性病變；（3）中醫治療：（4）局部介入治療：（5）其他治療第三節大腸癌2、非手術治療（1）放療：術前、術后；第三節大腸癌121七、護理評估1、術前評估健康史：家族史、既往史身體狀況：大便習慣、性狀改變，檢查結果，營養狀況心理和社會狀況2、術后評估手術情況康復狀況：各種引流、切口情況、并發癥心理和認知：健康教育、自我護理的掌握程度第三節大腸癌七、護理評估1、術前評估第三節大腸癌122八、常見護理診斷/問題1、焦慮與對癌癥及手術的恐懼，造口影響生活、工作有關。2、營養失調：低于機體需要量與癌腫慢性消耗、手術創傷、放化療反應有關。3、知識缺乏缺乏腸道手術的注意事項及結腸造口的護理知識。4、自我形象紊亂與腹部結腸造口的建立、排便方式改變有關。5、潛在并發癥：切口感染、吻合口瘺、泌尿系損傷及感染、造口并發癥及腸粘連。第三節大腸癌八、常見護理診斷/問題1、焦慮與對癌癥及手術的恐懼，造口123九、護理措施1.心理護理；2.營養支持；3.幫助病人正視并參與造口的護理；4.指導病人正確使用人工肛門袋；5.并發癥的預防及護理。第三節大腸癌九、護理措施1.心理護理；第三節大腸癌1242.營養支持（1）術前飲食：高蛋白、高熱量、高維生素易消化少渣飲食。支持治療的護理：貧血者遵囑輸血、清蛋白；脫水梗阻者糾正水電解之紊亂。（2）術后非造口病人造口病人第三節大腸癌2.營養支持（1）術前第三節大腸癌125非造口病人①術后早期禁食、胃腸減壓，靜脈補液或營養液，記錄24小時出入量；②48~72小時肛門排氣、拔除胃管后，可喂少許溫開水，如無腹脹可進流質飲食，術后1周改為少渣半流質飲食，2周左右可進少渣普食；注意補充高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富的食物。第三節大腸癌非造口病人①術后早期禁食、胃腸減壓，靜脈補液或營養液，記錄2126造口病人①進易消化的飲食，防止飲食不潔引起食物中毒和腹瀉；②調節飲食結構：少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等產生刺激性氣體或腹脹的飲食。以高熱量、高蛋白、維生素豐富的少渣食物為主；③避免食用可致便秘的食物。第三節大腸癌造口病人①進易消化的飲食，防止飲食不潔引起食物中毒和腹瀉；第1273.幫助病人正視并參與造口的護理（1）與病人熱情交談；（2）尊重病人隱私；（3）培養病人的自理能力；（4）動用社會支持系統。第三節大腸癌3.幫助病人正視并參與造口的護理（1）與病人熱情交談；第三節1284.指導病人正確使用人工肛門袋（1）人工肛門袋的選擇和安裝：根據病人情況和造口大小選擇適宜的肛門袋；（2）人工肛門袋的清潔：內容物超過1/3時更換清洗，用中性皂或0.5%氯已啶溶液清潔皮膚，然后涂上鋅氧油保護皮膚。（3）人工肛門袋的替換：中性洗滌劑和清水或用1：1000洗必泰浸泡30分鐘晾干。第三節大腸癌4.指導病人正確使用人工肛門袋（1）人工肛門袋的選擇和安裝：129造口的評估1、造口活力:顏色及外形(6-8周消腫)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形狀:圓形、橢圓形、不規則形4、造口大小:直徑、最大徑最小徑、描圖第三節大腸癌造口的評估1、造口活力:顏色及外形(6-8周消腫)第三節130手術初期的造口用品選擇

——二件式造口袋/透明袋/開口袋選擇或一件式透明造口袋第三節大腸癌手術初期的造口用品選擇

——二件式造口袋/透明袋/131使用造口卡尺測量造口大小，或采用描摹方法第三節大腸癌使用造口卡尺測量造口大小，第三節大腸癌132第三節大腸癌第三節大腸癌133第三節大腸癌第三節大腸癌134第三節大腸癌第三節大腸癌135兩指捏進鎖扣，聽見輕輕的“咔噠”聲，就證明袋子已經安全地裝在了底盤上第三節大腸癌兩指捏進鎖扣，聽見輕輕的“咔噠”聲，就證明袋子已經安全地裝在136肛袋的應用第三節大腸癌肛袋的應用第三節大腸癌1375.并發癥的預防及護理（1）預防切口感染；（2）預防吻合口瘺；（3）泌尿系損傷及感染的預防及護理；（4）結腸造口并發癥的預防和護理；（5）預防腸粘連。第三節大腸癌5.并發癥的預防及護理（1）預防切口感染；第三節大腸癌138（1）預防切口感染①術前陰道沖洗：術前3日，每晚；②術后：保護腹壁切口；結腸袋開放時間一般術后2~3天。側臥位，用塑料薄膜將刀口和造瘺口隔開；觀察刀口有無充血、水腫、劇烈疼痛等。保持腹腔引流管通暢；保持會陰清潔：會陰切口術后4~7天用1：5000的高錳酸鉀溶液坐浴，2次/日；感染者開放創口徹底清創，遵囑用抗生素。第三節大腸癌（1）預防切口感染①術前陰道沖洗：術前3日，每晚；第三節139（2）預防吻合口瘺①術前腸道準備：傳統腸道準備法全腸道灌洗法口服甘露醇腸道準備法其他方法舒泰清②術后觀察和護理第三節大腸癌（2）預防吻合口瘺①術前腸道準備：第三節大腸癌140傳統腸道準備法1、術前3日半流質飲食，術前2日全流質飲食；術前12小時禁食、4小時禁飲。2、術前3日每天上午15g潘瀉葉泡服；術前2日口服15~20g硫酸鎂或蓖麻油30ml。3、術前2日晚用1%~2%肥皂水灌腸1次4、術前1日晚清潔灌腸。5、口服腸道殺菌劑：新霉素、甲硝唑、慶大霉素等。第三節大腸癌傳統腸道準備法1、術前3日半流質飲食，術前2日全流質飲食；術141全腸道灌洗法術前12～14小時口服等滲平衡鹽溶液（適量氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀溶于37水中），不少于6000ml。開始口服灌洗液的速度應達到2000ml～3000ml/h，開始排便后適當減慢速度到1000ml～1500ml/h，直到排出的糞便呈無渣、清水樣為止，全過程約需3～4小時。最后1000ml可加入甲硝唑等抗生素。第三節大腸癌全腸道灌洗法術前12～14小時口服等滲平衡鹽溶液（適量氯化鈉142口服甘露醇腸道準備法術前1日午餐后0.5～2小時口服20%甘露醇250m1，半小時后口服5%葡萄糖鹽溶液1000～1500m1/h

。注意：老年體弱、心、腎功能不全者禁用。第三節大腸癌口服甘露醇腸道準備法術前1日午餐后0.5～2小時口服20%甘143②術后觀察和護理積極改善病人的一般狀況；術后7天內禁灌腸，以避免刺激手術傷口或影響吻合口愈合；嚴密觀察有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征，一旦發現相關癥狀和體征根據遺囑：禁食、胃腸減壓；腹腔灌洗和引流；腸外營養支持等。第三節大腸癌②術后觀察和護理積極改善病人的一般狀況；第三節大腸癌144（3）泌尿系損傷及感染的