右束支傳導阻滯的詳細解讀副標題如何判斷右束支阻滯右束支細長（約5cm），延室間隔右側緣下行，于心室肌-心內膜面-前乳頭肌根部分散，在室間隔膜部下方與左前分支相鄰。其由左前降支動脈、房室結動脈供血。如何判斷右束支阻滯如何判斷右束支阻滯右束支傳導延遲或完全阻滯（較左束支傳導延遲大于40ms以上時），稱為完全性右束支阻滯，是一種常見的心律失常，文獻報道發生率為0.18%。右束支阻滯時，激動先經左束支及其分支傳導激動左室，最后經右束支緩慢激動右室，投影在橫面上形成終末向右前方向的附加環，心電圖表現為特征性的

V?

導聯終末

R'波。如何判斷右束支阻滯如何判斷右束支阻滯右束支阻滯心電圖特征：?QRS時間≥0.12s?V?或V?導聯呈rsR'、rSR'、rsr'型，偶爾呈有切跡的R型；V?、V?、I導聯S波寬鈍切跡，時限＞0.04s?

V?

導聯R峰時間＞0.05s?

繼發性ST-T改變（ST段常無偏移，T波方向與QRS波終末部分相反，I、V?、V?

導聯T波直立，V?、V?

導聯T波通常倒置）如何判斷右束支阻滯如何判斷右束支阻滯如何判斷右束支阻滯右束支傳導速度越慢、或發生完全性阻滯時，QRS波增寬越顯著。QRS時間＜0.12s為不完全性右束支阻滯。胸廓畸形患者，心電圖示不完全性右束支阻滯，左房異常右束支阻滯的常見原因1）高血壓2）冠心病，心肌梗死：前間壁心肌梗死（左前降支間隔支阻塞，多為完全性RBBB），下壁、右室心肌梗死（右冠狀動脈阻塞，多為一過性RBBB）3）瓣膜病：二尖瓣狹窄4）先天性心臟病：房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯癥、Ebstein畸形、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等右束支阻滯的常見原因5）肺源性心臟病、急性肺栓塞6）致心律失常性右室心肌病7）心肌炎、心肌纖維化、腫瘤、淀粉樣變、心肌病、心骨架硬化癥、心臟傳導系統退行性變8）先天性束支缺如、萎縮右束支阻滯的常見原因9）結締組織病10）骨骼異常（漏斗胸、直背綜合征），多為

rSr'

圖形11）心導管檢查、心臟手術壓迫或損傷右束支（冠脈旁路移植術、心臟移植術后）12）少數正常人右束支阻滯相關易混概念1）右束支阻滯右束支生理性不應期230ms～480ms，左束支生理性不應期200ms～450ms。若右束支不應期發生病理性延長，超過PP間期，任何心率下都顯示右束支阻滯圖形，為通常所說的右束支阻滯。右束支阻滯相關易混概念2）快頻率依賴性右束支阻滯右束支不應期病理性延長，但小于PP間期，在一般心率下不出現RBBB，在心率加快時才出現RBBB。右束支阻滯相關易混概念3）心室內差異性傳導（功能性右束支阻滯）右束支不應期正常，當激動來得較早，遇右束支生理性不應期時出現的RBBB圖形，如房性期前收縮、室上性心動過速伴右束支阻滯圖形。右束支阻滯的鑒別診斷臨床常遇到各種「右束支阻滯圖形」以及「類右束支阻滯圖形」，包括后壁心肌梗死、Epsilon波、異常J波（如Brugada波、缺血性J波、低溫性J波等）、心室預激（左側旁路）、室性早搏/逸搏（左室起源）、右室肥大、左心室起搏等。右束支阻滯的鑒別診斷其中部分是急危重癥心電圖表現：如后壁心肌梗死、Epsilon波、異常J波，可并發惡性室性心律失常甚至猝死；心室預激可引起陣發性室上性心動過速，合并房顫時可因室率過快引發室顫；頻發室性早搏、室性心動過速常見于器質性心臟病，應對這些圖形仔細鑒別。右束支阻滯的鑒別診斷1）后壁心肌梗死鑒別要點：①QRS時間正常。②

V1

導聯R波增高（后壁導聯的鏡像改變），T波直立，V7~V9

呈心肌梗死圖形，可伴有下壁心肌梗死圖形。右束支阻滯的鑒別診斷右束支阻滯的鑒別診斷2）Epsilon波Epsilon波是心電圖上緊跟QRS波群后出現的一種低幅棘波或振蕩波，即右室晚電位，代表右室部分心肌細胞延遲除極。任何原因導致右室病變、右室擴大，心肌細胞壞死導致電激動電位延遲，產生較大晚電位，都可出現

Epsilon波，如致心律失常性右室心肌病（最常見）、心臟結節病、先天性心臟病、右室和后壁心肌梗死等。參與右室延遲除極的心肌數量越多，Epsilon波越寬大。Epsilon波是室性心律失常發生的重要機制。右束支阻滯的鑒別診斷鑒別要點：

①QRS時間可延長。

②

QRS終末低幅小棘波，為心室晚電位，以右胸導聯明顯。

③

可有右房、右室肥大，室性心律失常。右束支阻滯的鑒別診斷右束支阻滯，QRS終末多個毛刺狀小棘波，以V1

導聯R'小棘波最顯著----Epsilon波右束支阻滯的鑒別診斷3）Brugada波Brugada綜合征是一種不伴心臟結構異常的原發性遺傳性心律失常，現已發現70多個相關的突變基因，多數與心臟鈉通道相關，心電圖形成特殊的Brugada波，并伴有室速、室顫、猝死等惡性心律失常事件。ICD（植入性心律轉復除顫器）是唯一可預防Brugada綜合征患者猝死的治療手段。Brugada綜合征的診斷：1型Brugada波，伴暈厥、室速、室顫、猝死發生史；家族成員中有45歲以下成員的猝死而不伴急性冠脈綜合征；親屬中有1型Brugada波。右束支阻滯的鑒別診斷鑒別要點：

①

1型Brugada波（穹窿型）是診斷Brugada綜合征的特征性心電圖改變，其心電圖特征：V1

和/或V2、V3

導聯J波幅度增高常≥2mm；ST段下斜形抬高，幅度常≥2mm；T波對稱型倒置。右束支阻滯的鑒別診斷右束支阻滯的鑒別診斷②

2型Brugada波（馬鞍形）：V1

和/或V2、V3

導聯J波幅度增高常≥2mm；ST段抬高≥1mm；T波直立或雙向，呈馬鞍形。③

3型Brugada波（低馬鞍形）：V1

和/或V2、V3

導聯

J波幅度增高常≥2mm；ST段抬高＜1mm；T波直立。右束支阻滯的鑒別診斷右束支阻滯的鑒別診斷注：J波（Osborn波）：QRS波結束、ST段起始處的J點形成振幅＞0.1mV、時間＞20ms，呈圓頂狀或駝峰狀形態，稱為J波。可出現于急性冠脈綜合征、體溫過低、高鈣血癥、腦外傷、腦卒中、心肺復蘇、急性心包炎等病理狀態。右束支阻滯的鑒別診斷4）缺血性J波急性冠脈綜合征時出現的J波或者原有J波振幅增高，稱為缺血性J波。可獨立出現，也可伴發ST段抬高。缺血性J波發生惡性室性心律失常、心室顫動、猝死的風險增高。右束支阻滯的鑒別診斷鑒別要點：①

多個導聯

J波振幅＞0.1mV、時間＞20ms，呈圓頂狀或駝峰狀形態。②

可出現ST段損傷型抬高。③

多見于急性冠脈綜合征、應激狀態等，常伴發惡性心律失常。右束支阻滯的鑒別診斷患者胸痛，肌鈣蛋白增高，多個導聯QRS波終末出現振幅高大的缺血性J波，V1、V2

形似RBBB，應予以鑒別右束支阻滯的鑒別診斷5）低溫性J波體溫過低時出現的振幅高、時間長的J波。出現于多個導聯，其振幅、持續時間、導聯范圍與低溫程度相關。常伴竇性心動過緩、QT間期延長、QRS波增寬、傳導阻滯等。易發生惡性心律失常。右束支阻滯的鑒別診斷鑒別要點：①

多個導聯

J波振幅＞0.1mV、時間＞20ms，呈圓頂狀或駝峰狀形態，其振幅以及出現導聯的范圍與低溫程度相關。②T波可直立，亦可倒置。③通常心率緩慢，QT間期延長，惡性室性心律失常發生率高。右束支阻滯的鑒別診斷腦出血患者，體溫35.8度，多個導聯出現巨大J波，振幅＞0.2mV，V2

似RBBB，心率緩慢，QTc間期延長，需注意鑒別右束支阻滯的鑒別診斷6）心室預激（左側旁路）鑒別要點：①

PR間期縮短＜0.12s。②

多個導聯

QRS波起始可見預激波，V1

預激波向上；QRS波時間以及變形程度取決于預激成分大小。③可出現陣發性室上性心動過速。右束支阻滯的鑒別診斷預激左側旁路，PR間期＜0.12s，各導聯QRS起始均有預激波，V1

導聯δ波向上，V5

導聯S波正常。行射頻消融術得以根治

右束支阻滯的鑒別診斷7）室性早搏/逸搏（左室起源）鑒別要點：①

舒張晚期室早「PR間期」縮短

＜0.12s，為干擾性房室脫節現象。②

室性早搏

QRS

提前出現，其前無相關P波；V1

導聯多數呈雙向波RS、qR、QR型，或單向R波；QRS時間多數＞0.12s，源于左室游離壁早搏較左室間隔部早搏形態更寬大畸形。右束支阻滯的鑒別診斷多數T波與QRS主波方向相反。臨床特征取決于原發病，部分患者有心悸癥狀，發作室速者可伴有暈厥等癥狀。右束支阻滯的鑒別診斷右束支阻滯的鑒別診斷③

室性逸搏：QRS于長間期后出現，其前無相關P波。右束支阻滯的鑒別診斷8）右室肥大鑒別要點：

①QRS時間多數正常或輕度延長。

②

V1

導聯

R/S＞1，或

R波振幅＞1.0mV，嚴重者呈

qR

型，T波多數倒置；電軸右偏；可伴順鐘向轉位。

③常伴有右心房肥大和/或左心房肥大。

④多見于風濕性心臟病、先天性心臟病、肺源性心臟病、結締組織病等引起右心擴大的器質性心臟病。右束支阻滯的鑒別診斷重度右室肥大：V1

導聯qR型，提示重度右心室肥大，QRS波時間0.12s，電軸右偏，多個導聯ST-T改變；下壁導聯鉤形R波右束支阻滯的鑒別診斷9）左室起搏鑒別要點：QRS起始存在起搏脈沖信號。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死除了鑒別診斷外，右束支阻滯還可與多種心電異常合并存在，尤其是合并心肌缺血損傷、心肌梗死、肺栓塞、心室預激、其它傳導阻滯時，需作出緊急處理，以免貽誤治療時機。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死1）合并前間壁、前壁心肌梗死心肌梗死時QRS波起始出現異常Q波（時間≥0.03s，振幅大于同導聯R波的1/4），右束支阻滯影響QRS波終末部，兩者均有特征性表現，結合ST段、T波的特征性動態改變，易于診斷。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死右束支阻滯合并前間壁心肌梗死時，V1

導聯起始病理性Q波與終末延遲除極R'波同時存在，互不掩蓋；伴有ST段、T波動態改變右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死2）合并后壁心肌梗死V1

導聯并無異常Q波，V1～V3

導聯可有R波振幅增高，T波倒置或直立；V7～V9導聯呈心肌梗死圖形，下壁、右室導聯可有異常Q波以及ST-T改變。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死右束支阻滯合并后壁、下壁心肌梗死（亞急性期）右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死3）合并心肌缺血損傷V1～V3

導聯呈RBBB圖形，ST段弓背型抬高或下斜型下移，部分可伴有冠狀T波，視病變血管可波及其它導聯。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死間歇性不完全性右束支阻滯，V1、V2

導聯高R波分別超過5mm、15mm，V1～V4

導聯冠狀T波，提示心肌缺血，左中隔支阻滯右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死右束支阻滯合并心肌損傷：23歲女性，爆發性心肌炎，V1

呈RBBB，V1～V4

導聯ST段縮短伴弓背型抬高，下壁、前側壁異常Q波右束支阻滯合并SIQIIITIII急性肺動脈栓塞時，患者以突發呼吸困難為主要癥狀，心電圖可表現為急性右室負荷過重，常出現竇性心動過速、肺型P波、右束支阻滯或不完全性右束支阻滯，或類似急性心肌梗死樣圖形，SIQIIITIII，或單獨出現SI、QIIITIII、房性心動過速、順鐘向轉位等心電圖改變。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死肺栓塞患者，不完全性右束支阻滯，SIQIIITIII，胸導聯低電壓右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死治療后心電圖，上述改變消失右束支阻滯合并Epsilon波Epsilon波出現在QRS波終末，部分肉眼可見，部分振幅低矮難以識別。對于頻發起源于右室室性心律失常的年輕患者，應注意Epsilon波的識別，可通過心室晚電位檢查、超聲心動圖、心臟核磁共振、心內膜心肌活檢等加以明確。右束支阻滯合并Epsilon波右束支阻滯合并預激1）合并左側旁路時，PR間期縮短＜0.12s，V1

導聯預激波向上，可使V1

導聯呈單向R波，或

RR'型，I、V5、V6

導聯S波寬鈍。右束支阻滯合并預激RBBB合并預激左側旁路PR間期＜0.12s；QRS起始存在預激δ波；V1

導聯可呈單向R波；V5、V6

導聯S波寬鈍。行射頻消融術得以根治預激右束支阻滯合并預激2）合并右側旁路時，PR間期縮短＜0.12s，各導聯QRS起始可見預激波，右側旁路可使

V1

導聯初始r波振幅減小甚至消失，呈QR型。右束支阻滯合并右側旁路多見于Ebstein畸形患者（三尖瓣下移畸形）。右束支阻滯合并預激RBBB合并右側預激旁路：Ebstein畸形患者，PR間期＜0.12s，V1

導聯起始δ波向下，終末有R'波；此圖易誤判為前間壁心肌梗死，識圖時應注意PR間期以及δ波。行射頻消融術可根治預激右束支阻滯合并預激右束支阻滯合并預激心室預激可引起陣發性室上性心動過速，部分可合并心房顫動，當旁路不應期＜250ms時，極快的心室率可蛻變為心室顫動，是患者發生暈厥甚至猝死的原因之一（一旦確診預激綜合征，應行射頻消融術予以根治）。藥物使用中，忌用減慢房室結傳導的藥物，如「洋地黃」制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等，可加速旁路傳導，誘發出室顫。此時，宜用「胺碘酮」等減慢旁路傳導，轉復房撲、房顫為竇律。右束支阻滯合并其他傳導阻滯1）合并左前分支阻滯：電軸左偏＞-45°，II、III、aVF呈rS型。最常見的室內雙支阻滯：右束支阻滯，電軸左偏超過-45°，II、III、aVF呈rS型右束支阻滯合并其他傳導阻滯2）合并左后分支阻滯：電軸右偏，除外其它引起電軸右偏的因素。3）合并左前分支阻滯、左后分支阻滯不完全性室內三支阻滯，表現為右束支阻滯+電軸偏移+房室阻滯；完全性室內三支阻滯，表現為三度房室阻滯伴緩慢的室性逸搏心律。右束支阻滯合并其他傳導阻滯不完全性室內三支阻滯：右束支、左前分支一度或三度阻滯，左后分支二度阻滯，二度I型房室阻滯