住院患者護理評估單書寫規范2017.07.21肝膽胰外科洪海波1.目的2.范圍3.定義4.內容：①.住院患者護理評估范圍

②.住院患者護理評估人員資質

③.住院患者各種護理評估單書寫規范

④.住院患者發生以下情況需上報的項目

⑤.評估單填寫的具體內容目的確保對住院患者進行及時準確的評估，全面了解患者的基本情況、掌握患者的護理需求，制訂出適合于患者的護理計劃，使患者得到滿意的護理服務。范圍全院護理人員。定義患者護理評估：是指通過詢問患者身體情況、跌倒風險、?？谱o理需求等手段，對患者的護理需求、疾病嚴重程度等做綜合分析評價，以指導下一步對患者的護理計劃。住院患者護理評估范圍①住院患者入院評估、②住院患者壓瘡風險評估、③住院患者跌倒風險評估、④住院患者非計劃性拔管風險評估、⑤住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估、⑥住院患者疼痛評估、⑦住院患者術前護理評估、⑧住院患者手術后護理評估、⑨住院患者生活自理能力等級評定表、⑩住院危重患者病情評估單。住院患者護理評估人員資質住院患者護理評估書寫人員必須同時滿足以下兩個條件：①取得相關專業執業資格如：取得注冊護士執照；②醫院正式員工及被授權的外聘專家。護理人員必須負責對在其職責范圍內護理的住院患者進行評估。住院患者各種護理評估單書寫規范將住院患者各護理評估內容記錄在各相關護理評估單內，根據評估結果制定護理計劃。住院患者護理評估單書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，文字工整、字跡清楚、表達準確、各項護理評估內容填寫齊全，家屬確認及執行護士簽全名，日期時間記錄到年、月、日、時、分。不得隨意修改。住院患者發生以下情況需上報的項目壓瘡、跌倒、非計劃性拔管。住院患者入院評估住院患者入院護理評估單內容：護理初始評估包括對每一位患者的身體情況、跌倒風險、營養、?？圃u估、護理需求、出院需求等的評估。住院患者入院護理評估時機：住院患者護理評估在患者入院2小時內完成，如遇急癥、手術等特殊情況，術后及時完成評估。住院患者入院護理評估要求：經護理篩查，初始護理評估，患者一旦被評估確定為跌倒、壓瘡、管路滑脫等高風險患者，自理能力依賴、疼痛患者，護士應及時報告主管醫生或值班醫生。一、入院評估單.doc住院患者壓瘡風險護理評估住院患者壓瘡護理評估內容：老年人、內外科成年患者使用Braden壓瘡風險評估量表。Braden量表是目前用于預測壓瘡最完整、使用最廣泛的量表，其靈敏度和特異度均較理想，臨床效度較高，簡便、易行。評估項目有：感知、潮濕、活動能力、移動能力改變、營養、摩擦力和剪切力六個大項。Braden量表得分范圍為6-23分，得分越高，說明發生壓瘡的危險越低，15-18分為低危；13-14分為中危；10-12分為高危；≤9分為極高危。其中強迫體位患者自動列入高風險患者。責任護士應對患者及陪護人員進行壓瘡風險預防措施的健康宣教。住院患者壓瘡風險護理評估住院患者壓瘡風險護理評估住院患者壓瘡風險護理評估住院患者壓瘡護理評估時機：1.首次評估：患者入院后2小時內完成評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。2.再次評估：極高?；颊呙?8小時評估1次，高危及中?；颊呙?天評估1次，低危者每周評估1次，患者發生病情變化時應隨時評估。住院患者壓瘡風險護理評估住院患者壓瘡護理評估要求：1.評分在15-18分為低危,13-14分為中危,10-12分為高危,≤9分為極高危。其中強迫體位患者自動列入高危患者。2.18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷界值,評分≤18分須建立（壓瘡危險評估表），并采取預防壓瘡的措施。評分≤12分以下高危、極高危患者床頭懸掛“防壓瘡”標識，同時根據情況采取預防壓瘡的措施。3.患者轉科時，壓瘡評估表單隨病歷一并移交轉往護理單元繼續填寫，出院后由病區保存一年。住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估內容：1.青少年、成人使用《Morse跌倒風險評估量表》進行評估，總分≤24分為無風險，25～44分為低風險，≥45分為高風險。其中“中深度鎮靜及手術后（局麻除外）的麻醉過程及復蘇后6h、產婦產后24h內、步態不穩、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態差”自動列入高風險患者。評估項目有：近3個月有無跌倒、多于一個疾病診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液、步態、認知狀態六個大項。2.兒童（≤14歲）使用《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》進行評估，評分7～11分為低風險，≥12分為高風險。評估項目有：年齡、性別、診斷、環境、手術麻醉、藥物、認知七個大項。責任護士應對患者及陪護人員進行跌倒風險預防措施的健康宣教。住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估時機：1、首次評估：患者入院后2小時內完成評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。2、再次評估：評估為（成人）≥45分、（兒童）≥12分高風險患者需每日白班進行再評估。無風險、低風險患者每周進行一次再評估。有以下情況者需要再次評估：3、病情變化，如手術前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時。住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估時機：4、使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。5、轉病區后。6、發生跌倒事件后。7、特殊檢查治療后。8、自動列為高風險患者/患兒解除后。住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估要求：1、成人跌倒風險評估表：總分≤24分為無風險，25～44分為低風險，≥45分為高風險。其中“中深度鎮靜及手術后（局麻除外）的麻醉過程及復蘇后6h、產婦產后24h內、步態不穩、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態差”自動列入高風險患者。2、低風險及以上的患者均須建立《跌倒風險評估及預防措施表》，并根據患者實際情況選擇適當的預防措施；高風險患者（≥45分）床頭懸掛“防跌倒”標識。住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估要求：3、患者入院初次評估（病人入院或轉入2小時內由責任護士評估）后，無風險、低風險患者每周進行一次再評估；高風險患者每天白班進行一次再評估，患者病情變化隨時進行評估。4、有以下情況者需要再次評估：病情變化時、使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物、轉病區后。發生跌倒事件后。特殊檢查治療后。自動列為高風險患者/患兒解除后。跌倒、壓瘡二、三表.docx住院患者非計劃性拔管風險評估住院患者非計劃性拔管風險評估內容：非計劃性拔管危險因素評估是對每一位住院患者留置導管后，對可能發生非計劃性拔管風險因素進行評估。評估內容包括：①高危導管：非計劃性拔管(UnplannedExtubation，UEX)發生后導致生命危險或病情加重的導管，如氣管導管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管；另外各專科由于疾病和手術的特殊性，可根據其特點列出?？聘呶Ч?，如胃和食道術后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術后的尿管等。②非高危導管：UEX發生后不會導致生命危險或對病情影響不大的導管，如普通導尿管、普通氧氣管、普通胃管等。責任護士應對患者及陪護人員進行非計劃性拔管危險因素預防措施的健康宣教。住院患者非計劃性拔管風險評估時機:1、首次評估：患者帶管入院后2小時內完成評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。在患者留置各種導管后，應由當班護士或責任護士完成首次評估。2、再次評估：應用《非計劃性拔管風險評估表》進行非計劃性拔管評估時，對評估存在低風險患者，每周評估1次；存在中風險患者，每3天評估1次；存在高風險患者，每24小時評估1次。有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術后，轉病區后。發生非計劃性拔管事件后。住院患者非計劃性拔管風險評估要求：1、留置導管患者使用《非計劃性拔管風險評估表》進行非計劃性拔管風險評估?？偡?～3分為低風險；4～6分為中風險；≥7分為高風險。2、住院患者留置各種管道后，經過非計劃性拔管風險評估，了解患者置管后存在非計劃性拔管危險因素，根據量表評分，評出非計劃性拔管高度風險、中度風險、輕度風險患者。采取預防非計劃性拔管護理措施及進行健康教育，≥7分高風險患者在床頭懸掛“防管路滑脫”高危警示標識。非計劃性拔管--表四.docx住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估內容：2005版《Caprini風險評估量表》應用于所有住院患者，包含一般情況、體質指數、VTE病史等40個危險因素，按不同因素對VTE風險的影響不同，危險因素分別賦值，每個危險因素的評分1～5分。按總得分情況分為4組，低危1分，中危2分，高危3～4分，極高?！?分。其中，如存在5分項危險因素，建議直接定為極高危，無需再進一步評估。責任護士應對患者及陪護人員進行（VTE）危險因素預防措施的健康宣教。

住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估

住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估時機：1、首次評估：新入院患者2小時內完成評估與記錄，入院行急癥手術患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內完成記錄。2、再次評估：應用2005版《Caprini風險評估量表》進行評估時，對存在低風險患者每周評估一次。中度風險患者3天評估1次。高風險及以上患者每日評估?；颊叱霈F病情變化，如手術、分娩、病情惡化等隨時評估。住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估要求：完成患者VTE風險評估后，護士依據護理管理流程對不同風險等級患者采取針對性的處理措施。低危患者：盡早活動，健康宣教，可以進行物理預防。中危及以上患者：向醫生匯報評估情況，關注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫囑給予基礎預防、物理預防、藥物預防。評估高?；驑O高危患者（高危3～4分，極高?！?分）在床頭懸掛（VTE）高風險警示標識。預防靜脈血栓評估單--表五.docx住院患者疼痛評估住院患者疼痛評估內容：護理人員應當尊重患者有得到合適的疼痛評價和止痛的權利，應遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據的評估原則，全面、動態的評估患者疼痛的發作、治療效果及轉歸，并進行實時記錄。綜合評估患者的疼痛程度、部位、性質、持續時間、發生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對日常工作生活的影響、對睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關不良反應等。評估應貫穿治療的全過程。本院使用兩種疼痛評估法；視覺模擬評分法：(VAS）；面部表情圖畫評分法（FPS-R）、住院患者疼痛評估住院患者疼痛評估時機：疼痛評估分定時評估、實時評估。1、定時評估：①入院時或轉入時；②輕度疼痛（1-3分）每日評估1次；③中、重度疼痛（≥4分）：每4小時評估1次至<4分。住院患者疼痛評估住院患者疼痛評估時機：2、實時評估：①當患者報告疼痛，或出現新的疼痛時進行評估；②鎮痛治療方案更改后；③給予疼痛干預治療后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予鎮痛藥物后30min(皮下30min）；消化道給予鎮痛藥物后1h;貼劑：4h（或遵說明書）。如果疼痛評估結果理想，恢復常規評估。遵循“評估-干預-再評估”循環，直至達到疼痛評分<4分。④當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。住院患者疼痛評估疼痛評估對象：①新入院或轉入患者；②采取鎮痛干預措施前后；③外科手術患者；④腫瘤患者；⑤因其他情況（如創傷、有創操作、疾病等）處于疼痛狀態的患者。住院患者疼痛評估住院患者疼痛評估要求：1、VAS（視覺模擬評分法）：是使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，護士根據病人標出的位置看后面的數