二甲評審之

護理管理與質量持續改進篇湖南省澧縣人民醫院2015年3月二甲評審之護理管理與質量持續改進篇目錄一、概述二、醫院評審的作用三、新標準特點四、如何應對二甲評審之護理管理與質量持續改進篇一、概述

醫院等級劃分標準，是依據醫院功能、設施、技術力量等對醫院資質評定的指標，全國統一，不分醫院背景，所有制性質。根據1989年11月29日衛生部頒布的《醫院分級管理辦法》三級特等醫院是最高級別的醫院，依次三甲、乙、丙、二甲、乙、丙、二甲、乙、丙共三級十等。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇醫院級別劃分：一級醫院、二級醫院、三級醫院級別的劃定：布局與設置，由區域衛生主管部門根據人群的醫療衛生服務需求統一規劃而決定。醫院等次劃分：甲、乙、丙等我院2000年評定為二級甲等綜合醫院，15年過去了，2015年將面臨復審。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇醫院評審作用對醫院對政府對患者對員工判斷醫院對評審標準的滿足程度，考核醫院的整體服務能力與績效。奠定分級管理的基礎，合理調配醫療資源，貫徹落實各項政策規范。①確保質量與安全；②獲得優質服務；③得到尊重與保護。①增加培訓機會；②完善診療規范；③提高專業技能。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇新標準的特點

新標準的創新點：

理念創新

機制創新

內容創新

方法創新

評分創新二甲評審之護理管理與質量持續改進篇1、評審理念和機制

原標準一勞永逸，存在評審前打突擊，嚴重作假，評審后滑坡回落

新標準從四個維度考評：書面自評、醫療信息統計評價、現場評價、社會評價。四年一評：收集一年所有病案首頁和相關數據，不可能造假。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇2、計分方法：1000分制＞800分為甲等新：舊：CBA評分方法與國際JCI認證接軌二甲評審之護理管理與質量持續改進篇例：3.8.2實施預防壓瘡的有效護理措施3.8.2實施預防壓瘡的有效護理措施。3.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施。【C】1.有預防壓瘡的護理規范及措施。2.護士掌握操作規范。【查閱資料】（時限為1個年度）1.預防壓瘡的護理規范及措施。2.職能部門的檢查、評估、總結記錄，對發現的問題提出整改意見，整改效果評估報告。【B】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。【跟蹤核實】根據職能部門檢查記錄中所發現的問題，核實整改意見的落實情況與整改效果評估。【考試考核】抽取2名護士演示預防壓瘡的護理操作規范，合格率100%。【A】符合“B”，并落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發生。【跟蹤核實】醫院提供案例說明，職能部門、科室加強對住院患者預防壓瘡措施的管理與檢查，嚴格執行高危患者入院時壓瘡風險評估，早防范、早警示，使壓瘡事件發生率明顯降低，評審周期內無非預期壓瘡事件發生。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇結果二甲評審之護理管理與質量持續改進篇舊新各條線互不交叉，涉及別的系統問題就到此為止了，各進各的門，各管各的事。橫看是一章一章內容縱看是一個一個系統標準ABC均有遞進關系章與章之間均有內在聯系系統與系統之間均有系統性關聯五條主線相互交叉，以病人和系統為切入點，走到底。3、內容舊二甲評審之護理管理與質量持續改進篇例：3.5.13.5.1.2對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。【C】1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。【查閱資料】（時限為1個年度）醫院制定的相關規定、管理辦法。相關培訓資料。職能部門的檢查記錄。【現場核查】隨機抽查藥庫、門診和住院調配區，檢查高危藥品存放和標識，對包裝相似、聽似、一品多規或多劑型藥物有明晰的“警示標識”，符合有關規定，符合率100%。【訪談調查】詢問3名醫務人員（醫、護、藥各1名），了解其對相關制度、標識、貯存方法的知曉度，知曉率100%。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【查閱資料】從職能部門檢查、評價記錄中，抽取針對發現的問題（1個）所提出整改意見，評價整改措施與效果。【A】符合“B”，并在病區儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”，符合率≥95%。【現場核查】查看藥庫、門診調配區、病房中心調配區存放的包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物是否實行統一“條碼管理”，符合率≥95%。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇4、檢查方法新以查資料為主，各線互不交叉，計分可上可下，可相互搭救。A追蹤法B訪談法舊二甲評審之護理管理與質量持續改進篇A追蹤法：

§是從患者的角度審視醫院，而不是從醫院自身角度

§追蹤病人到每一個環節

§追蹤醫生護士到每一個工作環節

§追蹤病人到整個流程

§追蹤一項工作到整個流程

二甲評審之護理管理與質量持續改進篇

個案追蹤，以病人為切入點，跟著病人腳步走，走到哪問到哪，查到哪。例：急性心梗病人從急診科到住院部到手術室直至病人出院。

系統追蹤：以一件事為切入點，查各個環節相關的部門。例：護士發錯藥，追蹤護士、追蹤藥劑科、追蹤護理部、追蹤人事部門。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇隨機抽取病區隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇醫生隨機選擇護士指定訪談領導隨機選擇護理部主任隨機選擇科護士長隨機選擇護士隨機選擇護理員隨機選擇清潔工

B訪談法：特點：隨機抽樣，橫向縱向結合。關注團體協作，多向評估。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇5、關注點：

舊：關注結果、關注資料、戲稱二假

新：關注質量、關注安全、關注流程、關注細節二甲評審之護理管理與質量持續改進篇6、評審結果

創二甲：打江山

二甲復審：保江山打江山容易保江山難，不合格摘牌。

臉面：奇恥大辱

收費：降低二甲評審之護理管理與質量持續改進篇如何應對

學習理解領悟標準組織培訓制定規范性文件督查與改進機制保持常態，不斷完善二甲評審之護理管理與質量持續改進篇1、學習理解領悟標準⑴看文件法律法規、管理條例、行政文件、臨床診療指南、操作規范。《護士條例》、《醫院感染管理辦法》、《分級護理掛鉤》、《病歷書書寫規范》二甲評審之護理管理與質量持續改進篇5.1.2.2按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。【C】1.按照《護士條例》的規定，制定相關制度，實施護理管理工作。2.依法執行護士準入管理。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫院制訂的落實《護士條例》的相關制度與管理辦法。2.結合醫院護理管理工作的實際，修訂相關工作程序。3.全院在崗護理人員執業注冊名單。4.職能部門對全院護理人員執業資格檢查記錄。【B】符合“C”，并職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執行及制度落實情況的監督檢查。【現場核查】1.核查職能部門的監督檢查記錄。2.抽查2個病區各5名在崗護理人員的執業證，持證上崗率100%。【A】符合“B”，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續改進。【跟蹤核實】醫院提供案例說明，職能部門及時糾正違反《護士條例》的行為，并對整改情況進行跟蹤，持續改進護理人員執業管理工作。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇⑵要通讀不良事件管理相關評審標準二甲評審之護理管理與質量持續改進篇⑶悟理念全面質量管理①全員；②全過程；③全系統。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇⑷學方法①PDCA②品管圈③頭腦風暴法④魚骨圖（因果圖）⑤檢查表⑥甘特圖⑦排列圖⑧趨勢圖二甲評審之護理管理與質量持續改進篇原因4：設備原因3：財力小骨中骨主骨原因2：環境原因1：人力質量結果（魚頭）因素（原因）特性（結果）因果圖——魚骨圖二甲評審之護理管理與質量持續改進篇P-plan：柏拉圖二甲評審之護理管理與質量持續改進篇二甲評審之護理管理與質量持續改進篇2、制定規范性文件《醫院制度與流程》《崗位職責》《應急預案》《診療規范》《操作指南》

二甲評審之護理管理與質量持續改進篇3、組織培訓應知應會演練技能訓練二甲評審之護理管理與質量持續改進篇4、督查與改進機制

常態性內審工作

科學合理的改進措施

院科二級反饋響應機制

持續改進效果二甲評審之護理管理與質量持續改進篇保持常態，不斷完善二甲評審之護理管理與質量持續改進篇核心條款解讀5.3.3.1優質護理服務落實到位。（★）【C】1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫院制訂的優質護理服務規劃、實施方案與考核辦法。2.醫院召開有關職能部門負責人會議（每半年1次）的會議記錄，專題研究優質護理工作，建立各部門協調機制。3.醫院組織培訓的資料二甲評審之護理管理與質量持續改進篇【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。5.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。【現場核查】1.核查2個科（病）室病人陪檢、開餐送餐下收下送等臨床支持保障措施的落實情況。2.核查征求患者意見與建議本。3.抽查2個科（病）室的護理人員考評資料，相關激勵規定是否落實。4.抽查1個重癥監護病區（房）和2個病區各2名患者的優質護理服務措施的落實情況。5.查2個科室有護理人員績效分配方案和工作量化考核記錄，與薪酬分配、晉升、評優等掛鉤。6.核查醫院開展優質護理服務病房占所實際開放病房的比例≥80%。【訪談調查】1.訪談院長、職能部門負責人（除護理部）各1名對優質護理服務目標和內涵的知曉率≥80%。2.訪談護理部主任、科護士長、護士長、護士各1名對優質護理服務目標和內涵的知曉率100%。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇【A】符合“B”，并1.實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。2.患者與醫護人員滿意度明顯提高。【現場核查】1.查看2個病區的病房管理有序、環境清潔安靜、安全舒適、探視管理制度落實，做到不依賴患者家屬或自聘護工做護理。2.查2名責任護士，對所負責患者的診療護理信息、健康教育、康復指導和心理護理等的掌握程度≥80%。3.查醫院優質護理服務病房覆蓋率達100%。【訪談調查】1.隨機詢問5名患者，知曉自己的責任護士并對其服務滿意度≥90%。2.訪談醫生、護士各2名對優質護理工作開展滿意。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇1.4.3.2編制各類應急預案。（★）【C】1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。[查閱資料]（時限為1個年度）1、各種專項預案、操作程序、人員職責；2、應急物資清單、應急通訊方式；3、應急手冊（其中有崗位職責、流程）；4、節假日及夜間應急工作預案。【B】符合“C”，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。現場核查]1、核查準備的應急物資，呼叫應急電話能隨時接通，并有人應答；2、核查科室與醫務人員的應急手冊。[訪談調查]詢問職能部門、臨床醫師、護士、藥劑、檢驗員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名（共8名），了解所在崗位相關專項預案與行動程序的知曉情況，知曉率100%。[模擬演練]從醫院制訂的各種專項預案中抽取1個預案，模擬場景進行部分演練，合格率100%[。【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。[跟蹤核實]醫院提供案例說明醫院在進行檢查評估的基礎上，征求部門、臨床科室和衛生行政部門的意見，每年修訂總體預案和專項預案，使預案更加具有實用性、可操作性。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇3.1.2.1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【查閱資料】（時限為1個年度）1.制訂的查對制度、方法、核對程序。2.對相關制度落實情況的檢查考核辦法。3.職能部門的檢查記錄、督查與整改追蹤評價報告。【現場核查】現場查看10名醫務人員（隨機查看，不確定科室、專業、對象）在執行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識別患者身份的方法，符合相關規定，符合率100%。【訪談調查】詢問醫師、護士各2名，了解對制度、辦法與流程的知曉度，知曉率100%。【B】符合“C”，并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。【跟蹤核實】醫院至少提供案例說明，醫院為提高查對制度的執行率所采取的措施，由于在診療活動落實了正確的查對方法，有統計數據說明，醫療差錯發生率呈逐年下降趨勢。【A】符合“B”，并1.各科室對本科執行查對制度有監管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【現場核查】1.查看2個病區醫務人員執行查對制度的情況，符合率100%；2.查看科室（臨床、醫技各抽查1個）對落實查對制度的自查記錄，3.核查職能部門的檢查記錄及督促整改的效果評價。【訪談調查】詢問職能部門負責人、病區主任、護士長各1名，了解督促落實各項查對制度的方法。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整。【查閱資料】（時限為1個年度）1.手術安全核查與手術風險評估制度與流程；2.手術安全核查責任人、復核責任人的職責、考核辦法與責任追究辦法。3.手術室的相關記錄單。4.職能部門的檢查、評價記錄、整改意見和整改效果評估報告。5.職能部門每季度對手術核查、手術風險評估執行情況檢查的報告。【B】符合“C”，并1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執行率≥95%。【現場核查】從手術室手術登記本中抽取1個時間段的手術（三類、四類擇期手術）患者的病歷50份，核對手術核查、手術風險評估單，執行率95%。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【現場核查】1.隨機查看手術室（查3個手術間）實施“三步安全核查”的情況（隨機性核查手術安全核查環節的相關內容）并對2臺實施的手術風險進行再評估，符合率100%。2.核對2臺實施的手術安全核查單的項目填寫是否正確、完整，符合率100%。【跟蹤核實】查看職能部門的檢查記錄，抽取發現存在問題的1個案例，評價其提出整改意見是否落實，整改效果是否滿意。二甲評審之護理管理與質量持續改進篇3.6.2.1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【查閱資料】（時限為1個年度）1．查看臨床、醫技科室（臨床、醫技各1個）的危急值報告記錄本。2.抽查1個臨床科室對“危急值”項目及內容的病例討論記錄本。【現場核查】1.抽查2個病區在架病歷各2份，查看“危急值”報告與處置情況，醫師有追蹤、處置的病程記錄。2.查看危急值報告記錄本(2個病區)中記錄的2個病例出院病歷（共4份），核查與規范要求符合度，符合率100%。【訪談調查】詢問檢驗、影像科室在崗人員各1人，測試對本部門“危急值”項目及內容的知曉度，知曉率100%。提問2個涉及所在部門的“危急值”項目，評價其有效識別和確認“危急值”的能力，合格率100%。【B】符合“C”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【現場核查】1.查看醫院信息系統是否能夠自動識別、提示危急值功能。2.演示醫技科室通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，有文字或語言提示音。【A】符合“B”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。【跟蹤核實】醫院提供案例說明，網絡系統具備自動監控功能，保障危急值能在規定的時