結核病總論

淄博市臨淄區人民醫院董翠香概述

結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染性疾病。可累及全身各個臟器，以肺結核最為常見。其患病率和死亡率仍高。概述請看一組數據：全世界約有1/3人口即17億人感染了結核病；現有活動性肺結核患者2千萬人；每年死于結核病患者可達300萬人；全球大約有130萬結核病兒童，每年約40-50萬小兒死于結核病；

95%的結核病患者發生在發展中國家，主要是東南亞和非洲國家。概述1882年RobertKoch發現結核菌20世紀60-80年代近20年，耐多藥結核（MDR-TB）1991年-衛生部制定?全國結核病防治工作規劃?，采用直接督導下短程化療（DOTS）方案。1992年世行貸款項目（涂陽肺結核病人）1993年衛生部貸款項目（涂陽肺結核病人）結核病的流行情況x/10萬概述WHO在1993年宣告全球結核病處于緊急狀態。2002年WHO公布全世界22個結核病高發國家,我國列于其中。第2位。1997年將3月24日定為世界結核日。概述我國結核病發病情況：重癥肺結核和結核性腦膜炎增多年長兒和青少年浸潤型肺結核和粟粒性肺結核患兒增多骨結核增多MDR-TB增多概述兒童結核感染情況1、兒童結核年感染率下降緩慢2、城市結核感染高于城鎮和農村3、各地兒童結核病患病情況不平衡西＞中＞東病因

結核菌由Koch在1882年從病人的痰中發現。1、結核桿菌的形態2、結核桿菌的生長特點(18-22)3、結核桿菌的分型4、結核桿菌的抵抗力5、結核桿菌的耐藥性：靶位基因突變結核病的傳染途徑1、呼吸道傳染：主要的傳染途徑。直徑2μm左右的帶菌微滴粒吸入呼吸道。2、消化道傳染：3、皮膚或胎盤；易感人群1、結核菌的毒力及數量2、機體抵抗力的強弱3、遺傳因素發病機制

結核菌機體（毒力和數量）（細胞免疫力強弱）機體結核感染

免疫力變態反應結核菌

人體巨噬細胞（吞噬消化結核菌）分泌IL-12輔助T細胞傳遞特異性抗原

TH1細胞

IFN-γ增強細胞毒性T淋巴細胞和自然殺傷細胞的活性單核細胞

聚集激活增殖分化產生氧化酶、消化酶、殺菌素吞噬殺滅結核菌發病機制（細胞介導的免疫反應）發病機制（遲發型變態反應）是機體對結核菌及其產物的超常免疫反應機體細胞的壞死及干酪樣改變甚至形成空洞。機體感染結核菌90%可終生不發病

5%立即發病（原發性肺結核）

5%日后發病（繼發性肺結核）（肺外結核）結核病的診斷1、病史：2、臨床癥狀：兒童患者主要表現為低熱和結核中毒癥狀，呼吸系統癥狀多不明顯。3、體格檢查：4、結核菌素試驗（PPD試驗）：結核病的診斷（一）病史

1、結核中毒癥狀：長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等。

2、結核病接觸史：開放性肺結核；

3、卡介苗接種史卡痕；

4、急性傳染病史：麻疹、百日咳；

5、結核過敏表現；結節性紅斑、皰疹性結膜炎；結核病的診斷（二）結核菌素試驗：1、試驗方法：①結素反應物：結核菌純蛋白衍生物（PPD）——不產生非特異反應,反應敏感性高，紅暈和硬結大小一致舊結核菌素（OT）——產生非特異性反應，紅暈大于硬結②試驗部位：左前臂掌側面中、下1/3交界處皮內，直徑6-10mm的皮丘，③觀察方法：48-72小時觀察反應結果，測定局部硬結的直徑大小作為判斷反應的標準。。結核病的診斷（二）結核菌素試驗2、判斷結果：硬結直徑＜5mm陰性“一”硬結直徑≥5-9mm+

硬結直徑＞10-19mm++

硬結直徑≥20mm+++

水泡、破潰、淋巴管炎及雙圈反應為極強陽性++++臨床意義

(一)陽性反應①接種卡介苗后；

②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核；

③嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗的陽性反應表示體內有新的結核病灶；

④強陽性反應表示體內有活動病灶；⑤有陰性轉為陽性、反應強度增加（+至++且增幅超過6mm），表示新近又感染；年齡、病情臨床意義（二）陰性反應①未感染過結核；②結核變態反應前期：（初次感染后4-8周內）③假陰性：機體免疫功能低下或免疫受抑制；嚴重結核病人、同時患有急性傳染病、體質衰弱、應用免疫抑制劑、免疫缺陷；④技術誤差或結素失效；接種卡介苗后的陽性反應和自然感染的陽性反應的區別：

接種卡介苗后

自然感染硬結直徑多為5-9mm

多為10-15mm硬結顏色淺紅

深紅硬結質地較軟、邊緣不整

較硬、邊緣清楚陽性反應持續時間較短，2-3天即消失

較長，可達7-10天以上陽性反應的變化有較明顯的逐年減弱傾向，

短時間內反應無減弱傾向，

一般于3-5年內逐漸消失

可持續若干年，甚至終身結核病的診斷（三）實驗室檢查1、結核桿菌檢查：胃液、痰、腦脊液培養和涂片找結核菌是診斷結核病的金標準。胃液結核桿菌檢出率：浸潤性肺結核和干酪性肺炎30-50%原發綜合征和支氣管淋巴結結核7-8%結核病的診斷2、免疫學診斷及分子生物學診斷：（1）酶聯免疫吸附試驗（2）酶聯免疫電泳技術（3）DNA探針（4）聚合酶鏈式反應（5）線條DNA探針雜交試驗3、血沉：4、全血干擾素γ測定-ESAT抗原成分結核病的診斷（四）結核病影像學診斷

1、X線檢查

2、計算機斷層掃描（CT）

3、磁共振影像（MRI）影像學檢查是診斷結核病的必備檢查，因95%以上的病人感染途徑是經過肺，所以X線檢查十分重要。影像學檢查結核病的診斷（五）其它輔助檢查

1、纖維支氣管鏡檢查

2、周圍淋巴結穿刺液涂片檢查

3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢結核病的治療抗結核化學治療（簡稱化療）開始于20世紀40年代。經歷了以下5個階段：1、鏈霉素（SM）于1944年發現用于治療結核，被視為化療的開端。2、1946年合成了對氨水楊酸（PAS），與SM合用可延緩耐藥菌的產生，為化療合理聯合用藥的開始。3、50年代由于異煙肼（INH）問世使結核病療效空前提高。4、60年代開展了不住院治療，對初治病人可達到與住院治療相似的療效。同時開展了頓服和間歇療法，減少了投藥次數。5、70年代開始了短程化療的研究及試用，利福平（RFP）的出現和吡嗪酰胺（PZA）重新評價。90年代直接督導下短程化療（DOTS）為全世界公認及WHO推薦。結核病的治療1、治療原則：

①早期治療②劑量適宜③聯合用藥④規律用藥⑤堅持全程⑥分段治療結核病的治療1、目前常用的抗結核藥物可分為兩類：（1）殺菌藥物：①全殺菌藥：如異煙肼(isoniazid,INH)和利福平（rifampin,RFP）。②半殺菌藥：如鏈霉素（streptomycin,SM）和吡嗪酰胺（pyrazinamie,PZA）。（2）抑菌藥物：常用者有乙胺丁醇（EMB）結核病的治療2、針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥：3、抗結核藥的使用：藥物劑量給藥途徑主要副作用異煙肼

10mg/kg/dpo\im\iv

肝毒性、末梢神經炎(INH或H)（≤300mg/d）利福平10mg/kg/dpo

肝毒性、惡心、嘔吐(RFP或R)(≤450mg/d)鏈霉素20-30mg/kg/dim

Ⅷ顱神經損害、腎毒性、過敏(SM或S)(≤0.75g/d)吡嗪酰胺20-30mg/kg/dpo

肝毒性、高尿酸血癥、關節痛、過敏(PZA或Z)(≤0.75g/d)

2、化療方案：（1）標準療法——無明顯癥狀的原發性肺結核。INH,RFP,和（或）EMBqd9-12個月（2）兩階段療法——活動性原發性肺結核、急性粟粒型肺結核、結核性腦膜炎①強化治療階段：聯用3-4種殺菌藥；長療程3-4個月；短療程2個月

②鞏固治療階段：聯用2種抗結核藥；長療程12-18個月；短療程4個月；（3）短程療法：6個月

作用機制:快速殺滅機體內處于不同繁殖速度的細胞內、外結核菌群,使痰菌早期轉陰并持久陰性,且病變吸收快,消散快,遠期復發少.

藥物：2HRZ/4HR,結核病的預防1、控制傳染源：與活動性肺結核成人有接觸的兒童均是高危人群。2、普及卡介苗接種：BCG是人工減毒的牛型結核桿菌活菌苗失去了致病性，保留了產生免疫力的抗原性。保護率是50%-80%。BCG是一種安全的疫苗，但偶可見異常反應和并發癥。保護作用持續15年。復種BCG無額外的保護作用。正在研制新的抗結核疫苗——DNA疫苗及亞單位疫苗。3、預防性化療結核病的預防3、預防性化療：（1）目的預防兒童活動性肺結核預防肺外結核病發生預防青春期結核病復燃

結核病的預防（2）適應癥密切接觸家庭內開放性肺結核者3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗結素試驗新近由陰轉陽者結素試驗陽性伴結核中毒癥狀者結素試驗陽性新患麻疹或百日咳者