精品文檔-下載后可編輯脾破裂診療案例解析(全文)延遲性脾破裂(delayedruptureofspleen，DRS)是外傷性脾破裂的一種特殊類型，脾臟外傷后48h并未出現明顯癥狀體征，此后局部血腫沖破包膜或凝血塊而出現典型的出血和腹膜刺激癥狀［1］。DRS出血多、病情重，外傷病史隱匿，病情變化快，病情急、變化快、易誤診，若不能在短時間內明確診斷治療，病死率高［2］。對行非手術治療延遲性脾破裂病例的選擇標準目前尚無統一［3］。本院對2022－01—2022－0120例延遲性脾破裂進行回顧性分析，初步探討其非手術治療指征的制定和把握，以提高非手術治療成功率，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本組共20例延遲性脾破裂患者，男11例，女9例;年齡17～79歲，平均49．5歲。致傷原因:墜落傷6例，毆打傷3例，車禍擠壓傷11例。傷后至就診時間為51h～12d，平均4d。伴有合并傷者15例，其中肋骨骨折12例，上、下肢骨折3例，輕度腦損傷1例。

1．2診斷及分級

本組病例診斷主要依據外傷史、臨床表現和診斷性腹腔穿刺、腹部B超和(或)CT檢查。其中16例(占80．0%)有左上腹或左下胸部外傷史;20例患者外傷后48h內并未出現明顯的脾破裂癥狀體征，此后出現全腹或左上腹疼痛及壓痛，伴有低血容量休克表現者4例(占20．0%);全部患者均行診斷性腹腔穿刺，有9例(占45．0%)抽出不凝血液;20例均行腹部B超檢查，19例(占95．0%)提示脾臟破裂合并腹腔積血;15例(占75．0%)行腹部CT掃描，均提示有脾臟密度不均勻、脾被膜下血腫、脾內血腫、腹腔積血等。損傷程度分級:按照第6屆全國脾臟外科學術研討會“脾臟損傷程度分級”標準，Ⅰ級:脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度＜5cm，深度＜1cm;Ⅱ級:脾破裂總長度＞5cm，深度＞1cm，但脾門未累及或脾段血管受損;Ⅲ級:脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷或脾葉血管受損;Ⅳ級:脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈干受損。經手術、B超和(或)CT確定，本組患者脾臟損傷程度Ⅰ級11例(占55．0%)，Ⅱ級7例(占35．0%)，Ⅲ級2例(占10．0%)。

1．3治療

我院目前認可一致的延遲性脾破裂的非手術治療的指征:(1)血流動力學穩定或經輸血、補液后血流動力學穩定，輸血量不超過2個單位紅細胞;(2)無腹腔內其他臟器嚴重合并傷;(3)凝血功能無異常;(4)CT檢查分級Ⅰ～Ⅱ級;(5)影像學(床旁B超、CT)動態監測血腫不擴大，積血無增加。非手術治療措施包括嚴密監護、絕對臥床、禁飲食、持續胃腸減壓、補液維持水電解質平衡、根據情況適當輸血、應用止血藥物及廣譜抗生素等。定期床旁B超或CT復查。住院治療2～3周，出院后限制活動3個月。

1．4研究方法

對20例患者的資料進行回顧性分析。比較手術組(10例)和非手術組(10例)的年齡、損傷嚴重評分(injuryeverityscore，ISS)、輸血量、ICU時間、住院時間、并發癥和治療效果等，結合文獻資料，探討延遲性脾破裂的非手術治療的指征。

2結果

本組20例患者均治愈。手術組年齡(45．2±8．1)歲，非手術組年齡(41．6±5．4)歲，差異有統計學意義(P＜0．01)。手術組與非手術組ISS分別是41．6±6．4和21．8±4．5，差異有統計學意義。手術組輸血量(2．5±1．7)單位，非手術組輸血量(3．9±0．6)單位，差異有統計學意義(P＜0．01)。手術組與非手術組在ICU時間分別是(2．9±0．7)d，(8．5±0．8)d，差異有統計學意義(P＜0．01)。手術組住院時間(13．7±2．3)d，非手術組住院時間(22．4±3．7)d，差異有統計學意義(P＜0．01)，見表1。非手術組有1例患者，在入院非手術治療期間，沒有嚴格絕對臥床，受傷后第7天出現腹腔內出血，血壓不穩定，血紅蛋白下降，急診予以脾切除術。手術組患者手術順利，均為脾切除術。術后有1例患者出現并發癥。為57歲女性患者，術后3d出現傷口感染，通過換藥，患者傷口愈。

3討論

3．1脾臟功能及脾保留的意義

近20年來借助基礎醫學等相關學科的發展，對脾臟功能進行了深入的研究，并且取得了長足進步。研究顯示脾臟可以通過吞噬作用完成非特異性免疫功能，又可以通過T細胞、B細胞介導的細胞免疫和體液免疫發揮特異性免疫功能，文獻報道:脾切除后兇險性感染(OPSI)發生率為1%～4%［4］，而脾切除術后肺炎球菌導致感染中毒性休克中50%患者病情迅速發展并可導致死亡［5］。而更多患者表現為對外界抗感染能力顯著下降，易并發上呼吸道感染、術后發熱、切口感染等。脾臟又具有抗腫瘤作用，Tuftsin(血清吞噬刺激肽)是一種促進吞噬作用，具有生物活性的肽激素，能增強巨噬細胞、多形核白細胞的吞噬和胞飲功能，其僅產生于脾臟，是脾臟免疫器官的重要產物，是脾臟抗腫瘤的物質代表［6］。脾臟還兼有內分泌功能，是機體“免疫－神經－內分泌”調節系統重要組成部分。脾臟所具有的多種免疫細胞及免疫因子間相互作用，相互制約，既可以通過吞噬作用完成機體非特異性免疫功能，又可以通過T細胞、B細胞介導的細胞免疫和體液免疫發揮特異性免疫功能。據文獻報道:脾切除術后肺炎球菌導致感染中毒性休克中50%患者病情迅速發展并可導致死亡［7］。而更多患者(5%～55%)表現為對外界抗感染能力顯著下降，易并發上呼吸道感染、術后發熱、切口感染、愈合不良、膈下膿腫等。臨床發現脾臟不僅自身很少發生原發性惡性腫瘤且少有轉移瘤出現，表明脾臟具有抗腫瘤作用［8］。張俊峰等［9］報道脾切除術后Tuftsin水平明顯降低，術后免疫功能下降，可以表明行脾保留術后對保留脾臟免疫功能有重要價值。基于上述不難看出，從起初的“脾臟無用論”到脾臟功能的逐步認識，不難想象人體缺失脾臟這一人類進化過程中保留下來的神圣器官后所帶來的一系列不良后果，而行脾臟保留手術則可以很好地解決這一問題，其價值在于盡可能更好地保留脾臟功能，使人體處于統一整體，更好發揮脾臟功能，符合脾損傷治療的現代觀。

延遲性脾破裂的主要治療方式是手術治療。手術治療安全可靠，住院時間短。對延遲性脾破裂患者，不分輕重均施行手術治療，確使一部分脾臟損傷較輕、腹腔內出血量較少、手術時發現出血已停止的患者遭受了不必要的痛苦，加重患者經濟負擔并浪費醫療資源。近年來，非手術治療重新引起關注，脾破裂非手術治療有其理論依據。一方面脾臟具有重要的生理作用，包括免疫、造血、儲血、濾血功能;抗腫瘤作用:性激素、腎上腺素、甲狀腺素有不同程度調節作用。脾破裂好發于上極和膈面，多為橫形裂傷，而脾臟血管集中于臟面，在脾內的分布常與裂口平行，所以此類脾損傷多未傷及較大血管。脾臟可以代償性收縮，擠出血液來滿足全身血容量的需要，以及創口周圍有血凝塊積聚及填塞，具有止血功能。兒童脾包膜所占比例較大，可有效填塞壓迫較小的出血，脾血管平滑肌豐富且彈性較好，破裂后可有效收縮，迅速止血，所以兒童更加適宜非手術治療。脾臟血運豐富，再生能力強，創面能很快愈合;脾臟具備外分泌功能，引起腹膜刺激較輕且無腹腔內污染［10］?，F代影像學檢查可以準確判斷脾損傷的部位和程度，并大致估計出血速度和出血量，而血流動力學監測手段的不斷完善，也為脾破裂的成功非手術治療提供了保障。

非手術治療能否成功的關鍵在于病例指征的選擇，目前尚無統一標準。本研究通過對臨床資料分析，結合文獻資料，提出了非手術治療的指征。通過臨床研究證明，所篩選出的非手術治療指征能較準確地反映脾臟損傷的嚴重程度及有無持續性出血。本研究組中符合上述指征的10例患者中，僅1例中轉手術治療，原因是患者沒有嚴格臥床休息。因此這非手術治療指征具有很高的臨床應用價值，能有效地提高非手術治療成功率。多數文獻對于非手術治療延遲性脾破裂抱有樂觀態度，有些外科醫師不分指征而對脾破裂實施非手術治療，而造成患者的預后不佳。Cocanour等［3］在文獻中報道，脾破裂的非手術治療的確帶來了一些晚期并發癥，有些并發癥如脾臟膿腫、脾臟動靜脈瘺等，可能帶來致命性的災難。外傷性脾破裂遲發性失血性休克的發生，是由于腹部鈍性傷使脾實質損傷，而脾包膜完整，包膜下出血或血腫經過一段時間后，因張力增大，包膜破裂出現腹腔內大出血;或因血凝塊嵌頓裂口而并未出血，經過48h或更長時間后，血凝塊融化松解;脾破裂包膜撕裂，大網膜及周圍器官包裹擠壓裂口，經過一段時間后大網膜脫離;脾外傷包膜撕裂出血少，緩慢增多，經過一段時間后出現腹腔內大出血癥狀;脾實質或包膜下