AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策ThecorrelationbetweenAFandstrokeanditscontrolmeasures7/23/202312021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策內(nèi)容提要概述一、老年AF的流行病學(xué)二、致老年AF的危險(xiǎn)因素三、AF致Stroke的機(jī)制四、AF防治對策的進(jìn)展7/23/202322021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策AF研究發(fā)展史心房纖維顫動1909年描記Atrialfibrillation，Af

ThomasLewis命名40年代研究發(fā)病機(jī)制50年代洋地黃基礎(chǔ)上奎尼丁復(fù)律60年代電擊復(fù)律70-80年代藥物治療的研究，胺碘酮的聞世90年代強(qiáng)調(diào)抗凝、消融、手術(shù)、起搏21世紀(jì)初ACEI、AIIB應(yīng)用7/23/202332021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策一、老年Af的流行病學(xué)老年最常見心律失常之一絕大多數(shù)為NVAFAf發(fā)病率隨增齡增高成人為0.4%，25-35歲0.2-0.3%40-65歲＜1%，65-70歲2-5%≥75歲↑↑男：9.2%；女：3.8%≥80歲13%男:女=1.5:1老年陣發(fā)Af中1/4轉(zhuǎn)為持續(xù)Af7/23/202342021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策一、老年Af的流行病學(xué)老年Af90%伴心血管疾病10%為孤立性Af（LoneAtrialfibrillationLAf）老年60-69歲LAf發(fā)生率為1.6%70-99歲為2.1%5209例志愿者隨訪30年376例發(fā)生Af(7.2%)其中43例LAf(1·8%)占Af的11·4%7/23/202352021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策房顫發(fā)病率2.3百萬美國人患有房顫在未來的20年中將翻倍5%的70歲以上老人有房顫房顫病人的平均年齡大約75歲在高齡老年人房顫是缺血性中風(fēng)最重要的原因NEJM2003;349:1019-10267/23/202362021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策近年來因房顫住院明顯增高根據(jù)美國全國醫(yī)院出院調(diào)查（1985-1999）在35歲以上的男女患者中以AF為第一診斷者從15.4萬增加到37.6萬AF作為診斷之一者從78.8萬to228.4萬男性患病率高于女性結(jié)論：從1985-1999，房顫住院增加2-3倍Circulation.2003;108:7117/23/202372021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策AF占同期心血管住院病人的%

（上海）199920002001平均7.657.98.167.9戚文航，等。中華心血管病雜志一、老年Af的流行病學(xué)7/23/202382021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策高血壓患者的房顫發(fā)生率更高高血壓患者AF患病率危險(xiǎn)顯著高于非高血壓患者（1.16%vs0.55%,p＜0.001）與沒有AF史的患者相比，有AF史的患者心血管和全因死亡率、致命和非致命的卒中、心力衰竭(HF)、血管重建心源性猝死的比率更高(P<0.001)周自強(qiáng)，胡大一，陳捷等.中國心房顫動現(xiàn)狀流行病學(xué)研究.中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）:491－494一、老年Af的流行病學(xué)7/23/202392021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策高血壓伴房顫者中風(fēng)危險(xiǎn)明顯增高

ALLHAT結(jié)果

AF-

AF+總死亡率16.540.2致死和非致死11.318.3心血管事件中風(fēng)5.520.4DrRWilliams2005杭州AIIA論壇7/23/2023102021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策AF的嚴(yán)重后果目前在美國，AF人群超過200萬AF的按年齡調(diào)整的發(fā)病率預(yù)計(jì)在2050年以前將超過500萬有高血壓和心力衰竭的病人冒著發(fā)生AF的巨大危險(xiǎn)

AF纖顫增加心血管的患病和死亡的危險(xiǎn)尤其是致命或者非致命的中風(fēng)的危險(xiǎn)JACCVol.45,No.5,2005:720–1一、老年Af的流行病學(xué)7/23/2023112021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策二、致老年Af的危險(xiǎn)因素左房擴(kuò)大(附壁血栓)1.年齡老化LVH左室縮短率↓2.高血壓

尤其是SBP↑3.冠心病

伴LVH、HF更易發(fā)生4.心衰心衰Af5.甲亢老化→TSH下降者→Af發(fā)生率高3倍正常者→Af發(fā)生率↓7/23/2023122021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策二、致老年Af的危險(xiǎn)因素6.肺部疾病:COPD、肺氣腫、肺心、肺梗塞7.瓣膜病：二脫、乳頭肌功能紊亂、風(fēng)濕老年性鈣化二尖瓣病變、極少數(shù)由SLE等演變而來。8.心肌病：酒精、淀粉樣、充血性、肥厚性病毒性9.手術(shù)：以心胸外科手術(shù)，尤其是冠脈搭橋發(fā)生率最高10.心內(nèi)膜炎尤其是SBE7/23/2023132021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策AF電重構(gòu)心肌ERP隨激動頻率增加而縮短，隨激動頻率減慢而延長。不應(yīng)期的頻率適應(yīng)機(jī)制----正常心肌電生理現(xiàn)象心房電重構(gòu)現(xiàn)象持續(xù)一定時(shí)間高頻率激動，當(dāng)激動頻率減慢或恢復(fù)正常節(jié)律時(shí)，心肌ERP仍保持縮短狀態(tài)提高不應(yīng)期的頻率適應(yīng)機(jī)制喪失心房電重構(gòu)現(xiàn)象最多見于AF7/23/2023142021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策電重構(gòu)與鈣超負(fù)荷有關(guān)心房高頻除極（AF）心房肌細(xì)胞鈣超負(fù)荷編碼Icaa亞基的mRNA表達(dá)下降鈣通道蛋白合成降低，降低鈣通道數(shù)（自身保護(hù)機(jī)制）Ca內(nèi)流是動作電位平臺期的支撐電流，Ica內(nèi)流下降，ADP下降，ERP下降，使心房肌接受高頻刺激，有利于房內(nèi)多源折返的建立，導(dǎo)致AF發(fā)生或AF不易復(fù)律。NATURE20037/23/2023152021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策發(fā)現(xiàn)LVH與AF相關(guān)性降壓治療LVH的減少（Cornell－診斷）可能與新發(fā)AF的減少相關(guān)，并且獨(dú)立于血壓下降和氯沙坦或阿替洛爾治療方式之外治療過程中Cornell乘積值持續(xù)增高或逐步增大則與新發(fā)AF的發(fā)生率升高有關(guān)支持在高血壓患者中間以ECGLVH值評價(jià)隨時(shí)間變化而發(fā)生AF的危險(xiǎn)提示針對預(yù)防和減少ECGLVH的降壓治療可以減少AF的發(fā)病率7/23/2023162021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策變量風(fēng)險(xiǎn)因子(95%CI)p值年齡(歲)1.09

(1.07–1.10)<0.001男性1.3

(1.06–1.60)0.011收縮壓(mmHg)1.02

(1.01–1.02)<0.001舒張壓(mmHg)0.99

(0.98–1.00)0.046Cornell電壓－時(shí)間(mV·ms/100)1.013

(1.004–1.022)0.006Sokolow-Lyon電壓(mV)1.01

(0.997–1.02)0.17弗明翰危險(xiǎn)評分(%)1.02

(1.01–1.03)<0.001冠心病(有/無)1.28

(0.99–1.67)0.062總膽固醇(mmol/l)0.89

(0.80–0.98)0.014鉀(mmol/l)0.78

(0.58–1.04)0.091LogUACR(mg/mmol)1.44

(1.23–1.67)<0.001接受氯沙坦治療0.67

(0.54–0.82)<0.001房顫患者的危險(xiǎn)因子

LIFE：氯沙坦減少新發(fā)房顫JAmCollCardiol2005;45:712-97/23/2023172021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策AF－Stroke的重要危險(xiǎn)因素

房顫（AF）可增加心血管病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)

與無AF者相比，發(fā)生AF患者隨后發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加9.2倍AF可引起血栓性卒中，估計(jì)15%腦卒中由于AF原因所引起7/23/2023182021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策高血壓LVH進(jìn)程與

心臟損害的各個(gè)階段高血壓冠心病左室功能障礙心力衰竭心律失常猝死腦卒中左室肥厚（LVH）7/23/2023192021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策房顫和心電圖診斷LVH的關(guān)系A(chǔ)F增加心血管事件，尤其是中風(fēng)的危險(xiǎn)性，預(yù)防新發(fā)房顫具有重要的緊迫性心電圖LVH的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度是發(fā)生AF的強(qiáng)有力的預(yù)測因子降低血壓的抗高血壓治療能夠產(chǎn)生心電圖LVH的消退,可以減少AF的發(fā)病率7/23/2023202021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策LVH(ECG)與血漿腎素水平的關(guān)系原發(fā)性高血壓患者男性(n=53)女性(n=55)7654376543SV1+R(V5,V6)(mV)0.002.004.006.008.000.001.002.003.004.00r=0.50p<0.0005r=0.68p<0.005PRA(ng/ml/hr)PRA(ng/ml/hr)KogaM,etal.1997PRA：血漿腎素活性7/23/2023212021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策

Korenetal(1991)

Durationoffollow-up(months)0.50.60.70.80.91.0p<0.0003LVmass<125g/m2(n=203)LVmass>125g/m2(n=77)20406080120140100未發(fā)生所有原因死亡的比例LVH：高血壓患者死亡的預(yù)測因子7/23/2023222021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策LVH:腦卒中的危險(xiǎn)因素VerdecchiaPetal,Circulation2001;104:2039-2044.3530252015105035302520151050024681012024681012心電圖超聲心動圖LVH+LVH+P=0.0001P=0.0001LVH-LVH-LVH-LVH+LVH-LVH+2.040.730.571.50隨訪年隨訪年腦血管事件累計(jì)發(fā)生率%腦血管事件每百人年發(fā)生率321032107/23/2023232021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策LVH消退與心血管預(yù)后Verdecchiaetal.Circulation1998;97:48–54Event:new-onsetcoronaryarterydisease(myocardialinfarctionorangina),stroke,transientischaemicattack,aorto-iliacocclusivedisease,retinalarterythrombosis,hospitalizationforprogressiveheartfailureorrenalfailurerequiringdialysisRegressors(n=52)P=0.002Non-regressors(n=60)Probabilityofevent-free

survival(%)Rateofevents

(per100patient-years)100908070605040010020030040001234567RegressorsNon-regressorsTimetoevent(week)5001.66.37/23/2023242021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策VerdecchiaPetal,Circulation2001;104:2039-2044.高血壓患者腦血管事件危險(xiǎn)與24小時(shí)動態(tài)血壓

和左室乘積指數(shù)的關(guān)系5年發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)%30241812602201771339080107133160左心室質(zhì)量,g/m224小時(shí)平均血壓mmHg7/23/2023252021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策抗高血壓藥物與LVH逆轉(zhuǎn)0-5-10-15-20DiureticsBeta-

blockersCCBsACE

inhibitorsARBsChangeinLVMI(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,etal.AmJMed2003;InpressP=0.047/23/2023262021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策三、缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制(1)栓塞在所有缺血性卒中中，20%是栓子引起的心臟來源包括房顫、新近心肌梗死（占所有急性心肌梗死的1%~3%）人工瓣膜、先天性瓣膜病心內(nèi)膜炎、附壁血栓或擴(kuò)張性心肌病動脈來源包括發(fā)生在主動脈弓、顱外動脈（頸動脈和椎動脈）的AS斑塊性栓子或膽固醇栓子7/23/2023272021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策三、缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制(2)血管病變：占缺血性卒中的60%大血管卒中70%小血管或腔隙性卒中30%最常見AS和在此基礎(chǔ)上發(fā)生的血栓形成7/23/2023282021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策①常見管徑0.5mm以上的大動脈、中等動脈好發(fā)部位：供應(yīng)頭頸部動脈的主動脈弓起始部鎖骨下動脈的椎動脈起始部，基底動脈大腦中、后動脈起始部頸總動脈分叉部三、缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制(2)血管病變7/23/2023292021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策②其次是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈硬化特別是一些穿通支，管徑.02~0.1mm③也見于糖尿病和脈管炎的病人④較少見的有動脈內(nèi)膜炎、手術(shù)導(dǎo)管、穿刺等損傷后的血管閉塞等三、缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制(2)血管病變7/23/2023302021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策三、AF患者中風(fēng)機(jī)制在AF患者中缺血性中風(fēng)和動脈栓塞一般來自左心房血栓，但血栓栓塞的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的25%

AF-相關(guān)的中風(fēng)是由于內(nèi)在的腦血管病來自心臟其他部位的栓子，動脈近段的動脈斑塊約50%的老年AF患者有高血壓約12%有頸動脈狹窄，后者是一個(gè)小的危險(xiǎn)因素7/23/2023312021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策3．血管性癡呆由腦血管疾病所致的癡呆和認(rèn)知功能減退的綜合征亞洲VD僅次于AD的第二常見的癡呆臨床特點(diǎn)VD多半有腦血管病突然發(fā)生,以多發(fā)性梗死性癡呆

（multi-infarctdementia,MID）最為常見具有腦梗死局灶定位體征,如中樞性面舌癱、偏癱偏身感覺障礙、肌張力增高、錐體束征、假性球麻痹等CT、MRI可提示梗塞的部位三、AF患者中風(fēng)機(jī)制7/23/2023322021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策臨床特點(diǎn)認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)近記憶力、計(jì)算力減退,表情淡漠焦慮、抑郁,表現(xiàn)為幾種不同的精神活動障礙與血管病變的部位及大小有直接關(guān)系CT與MRI可提示梗塞的部位3．血管性癡呆三、AF患者中風(fēng)機(jī)制7/23/2023332021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策3．血管性癡呆臨床特點(diǎn)多數(shù)腔隙狀態(tài)患者病情呈階梯樣進(jìn)展重要部位的單一腔隙梗死就可引起癡呆如海馬、丘腦和額葉的梗死。丘腦的腔隙梗死可引起逆行性遺忘和不完全性順行性遺忘，可伴有淡漠、抑郁、睡眠過多等無癥狀及體征，僅有影象學(xué)表現(xiàn)的腔隙梗死與癡呆的關(guān)系尚不明了三、AF患者中風(fēng)機(jī)制7/23/2023342021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策三、AF患者中風(fēng)機(jī)制3．血管性癡呆

VD與AD相比,在時(shí)間、地點(diǎn)、定向,即刻回憶命名、復(fù)述等方面損害較輕在執(zhí)行功能如自我整理、計(jì)劃、精細(xì)運(yùn)動的協(xié)同作業(yè)等方面損害較重可急性起病和階段性進(jìn)展,治療以控制高血壓改善腦循環(huán),、抗血小板聚集、腦代謝賦活劑腦保護(hù)藥物為主

血壓控制可改善認(rèn)知功能其他藥物的實(shí)用可改善積累性進(jìn)展的情況7/23/2023352021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策四、AF防治對策進(jìn)展（一）原則盡可能去除致老年Af危險(xiǎn)因素生活質(zhì)量↑↑積極控制老年Af致腦梗危險(xiǎn)因素致死↓致殘↓最大程度預(yù)防心衰，腦梗的發(fā)生及再發(fā)高度重視VD的防治

7/23/2023362021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理原則與青壯年類同，但強(qiáng)調(diào)老年特點(diǎn)個(gè)體化！！1）Af復(fù)律與竇律維持（1）重要性Af血液動力學(xué)影響：喪失房縮期→每博量(SV)↓→CO↓Af時(shí)左房耳附壁血栓腦梗塞的發(fā)生率↑改善心功能轉(zhuǎn)竇律后降低腦梗塞7/23/2023372021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理(2)復(fù)律對象①特發(fā)LAf②瓣膜病換瓣后③WPW,隱性旁道所致快速Af,無法忍受④持續(xù)Af＜1年(3)不宜復(fù)律對象①Af持續(xù)＞1年②復(fù)律后無藥物維持(甲亢)③不能忍受其他抗心律失常藥④左房或全心擴(kuò)大者7/23/2023382021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理復(fù)律方法藥物復(fù)律安全、有效、能維持常用心律平：150-200mgq6h-q8hpo碘胺酮（更有效）劑量0.2tidpo-逐漸減量0.1qd維持7/23/2023392021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理可用：索他樂類藥物有腎上腺素能抑制適用：胺碘酮有禁忌，心律平、莫雷西秦等禁用不適用：①＞75歲；②有心衰癥狀LVEF20-30%③UAP④AMI＜4周⑤三S快-慢綜合征劑量：20-40mgBid嚴(yán)密心電圖監(jiān)測慎防致心律失常7/23/2023402021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理電復(fù)律

老年患者極少應(yīng)用僅適用于LAF，無法忍受由WPW所致的快速Af患者無絕對、相對禁忌癥存在者7/23/2023412021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理

控制心室率

心衰快速Af—CO↓心絞痛老年更易發(fā)生惡性室性心律失常先轉(zhuǎn)律或先控制室率歷來有爭議大型試驗(yàn)對照結(jié)果，二者無差異控制室率也可作為Af的一線治療7/23/2023422021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理

（1）控制室率對象①永久性Af的一線治療②陣發(fā)或持續(xù)Af伴快速心室率，首先控制室率③陣發(fā)Af者，抗心律失常藥物，無法維持竇律者如試用≥3種抗心律失常藥，一年內(nèi)Af復(fù)發(fā)≥3次④持續(xù)Af＜6個(gè)月，經(jīng)用1-2種抗心律失常藥無效者室率控制及節(jié)律控制同時(shí)作為一線治療

持續(xù)Af≥6個(gè)月-1年7/23/2023432021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理

（2）首先進(jìn)行室率控制對象①病因關(guān)系明確且不能糾正者②嚴(yán)重心衰伴Af發(fā)作者③高齡患者④以下情況急性Af發(fā)作者AMI、HF、感染、休克、缺O(jiān)2、圍術(shù)期先控制室率，待病情穩(wěn)定后，再考慮復(fù)律⑤Af伴房室旁道前向傳導(dǎo)，心率極快伴顯像、昏厥、休克者⑥肺部疾病急性快速Af發(fā)作7/23/2023442021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理控制室率的目標(biāo)休息時(shí)HR60-80次/分滿意控制中等運(yùn)動時(shí)HR90-115次/分7/23/2023452021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策控制室率的藥物應(yīng)用主要為：洋地黃：控制休息時(shí)室率

西地蘭0.2mg靜推地高辛0.125-0.25mggd.po

β受體阻滯劑：運(yùn)動狀態(tài)下控制心率心功能不全者慎永或禁用

非二氫吡啶類Ca拮抗劑(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理7/23/2023462021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策非藥物療法房室結(jié)消融+起搏治療適用于：病竇雙結(jié)病變快-慢綜合征(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理7/23/2023472021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策（3）栓塞的預(yù)防（1）二類抗栓藥物臨床試驗(yàn)比較

栓塞相對危險(xiǎn)下降率華法令68%阿斯匹林21%（劑量375mg/d）(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理7/23/2023482021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理（3）栓塞的預(yù)防

栓塞相對危險(xiǎn)下降率出血＞75歲重要出血法華令68%1.0%4.2%顱內(nèi)1.6%

阿斯匹林21%09%1.6%顱內(nèi)0.8%

7/23/2023492021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理（3）栓塞的預(yù)防WHO國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

INR(InternationalNomalizedRatio)

INR：2.0-3.0為安全、有效

INR：＜1.6康寧效果明顯↓

INR：＞3.5出血率明顯↑

高齡INR：1.6-2.07/23/2023502021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理（3）栓塞的預(yù)防影響華法令出血的原因①劑量過大②基礎(chǔ)血壓控制不理想③同時(shí)用多種藥物應(yīng)用華法令時(shí)盡量避免可不用的藥物，尤其非處方藥7/23/2023512021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策歐美國家《關(guān)于NVAF的抗血栓用藥建議》危險(xiǎn)度分層60歲以下60-74歲75歲以上無高危因素可不用藥阿斯匹林華法令或用阿斯匹林INR1.6-22.5有高危因素華法令華法令華法令（INR2.0-3.0）(2.0-3.0)（INR2.0-3.0）

(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理（3）栓塞的預(yù)防7/23/2023522021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理（3）栓塞的預(yù)防我國華法令應(yīng)用極少，老年多病，用藥多，須連續(xù)監(jiān)測INR,按規(guī)范應(yīng)用還是正確的阿斯匹林推薦劑量：50-100mg/d分二次服用慎防消化道出血尤其高齡患者慎用中藥：丹參、銀杏葉、川芎紅錦花、燈盞花、單味藥等，避免過度治療7/23/2023532021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策（4）VD的防治尋找VD最佳治療策略已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的新熱點(diǎn)乙酰膽堿是學(xué)習(xí)記憶的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿缺乏是癡呆的重要的神經(jīng)生化基礎(chǔ)乙酰膽堿酯酶（AchE）抑制劑治療VD的可能機(jī)制和臨床探索發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶抑制劑可改善VD患者的認(rèn)知功能耐受性良好、拓展了VD治療方面的新視野、提供了新的思路(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理7/23/2023542021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(一)老年Af治療中關(guān)鍵問題的處理（4）VD的防治

AchE抑制劑治療VD:他克林（Tactinehydrochloride,Cognox）

能改善病人的認(rèn)知功能并抑制老年斑的形成使用劑量從40mg~160mg/d以上不等有較嚴(yán)重的肝臟毒性作用,可用于輕中度AD鹽酸多奈呱齊（安理申）（donepezil,aricept）選擇性與AchE結(jié)合,副作用明顯減少每日一次,5mg~10mg/d,有明顯的改善認(rèn)知功能的作用

若出現(xiàn)副作用或體重下降,應(yīng)將劑量減至患者能耐受為止。7/23/2023552021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能）起始劑量1.5mgbid,服用4周后耐受良好者可增至3mg/d-2,當(dāng)繼續(xù)服用至少4周后耐受良好可逐漸增至4.5mg/d-2

若出現(xiàn)副作用或體重下降,應(yīng)將劑量減至患者能耐受為止。銀杏（Ginko）制劑有輕度改善進(jìn)行性記憶下降作用可能與其有較弱的抗膽堿酯酶作用有關(guān)國產(chǎn)石杉堿甲（雙益平、哈伯因）從中草藥千層塔中提取的AchE抑制劑,可改善認(rèn)知功能，副作用少

（4）VD的防治AchE抑制劑治療VD7/23/2023562021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策(二)從心臟保護(hù)到卒中高危保護(hù)積極逆轉(zhuǎn)LVH有效控制房顫

心房纖顫

腦卒中的重要危險(xiǎn)因素防治有關(guān)新認(rèn)識7/23/2023572021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策兩項(xiàng)臨床研究顯示，與安慰劑相比，ACEI治療顯著降低左室功能不全的病人發(fā)生AF在Trandolapril心臟評估(TRACE)研究中

ACEI在AMI之后左室功能不全的病人中AF的發(fā)生減少了47%SOLVD研究回顧性分析中，入選患者皆有左室功能不全在平均超過2.9±1.0年的隨訪中

ACEI依那普利減少AF發(fā)生77%藥物治療有效減少房顫Pedersonetalcirculation1999;100:376–80.VermesetalCirculation2003;107:2926–31.7/23/2023582021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策降低房顫發(fā)生腦卒中的策略1、積極有效的降壓，改善心房及心室的重構(gòu)2、積極有效的抗凝7/23/2023592021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策顯著減少房顫患者主要聯(lián)合終點(diǎn)P＝0.009Proportionofpatientswithfirstevent(%)AtenololLosartanTime主要聯(lián)合終點(diǎn)包括首次發(fā)生的心源性死亡致死/非致死性卒中和致死/非致死性心梗JAmCollCardiol2005;45:705–1142%7/23/2023602021年AF與STROKE的相關(guān)性及防治對策房顫患者亞組目的評價(jià)氯沙坦相對于β受體阻滯劑阿替洛爾治療高血壓合并ECG診斷－LVH患者的心血管發(fā)病率和死亡率的效果研究對象342名有AF病史的高血壓合并LVH研究終點(diǎn)同于LIFE研究主要聯(lián)合終點(diǎn)(n=993)的分析即首次發(fā)生的心源性死亡、致死/非致死性卒中

致死/非致死性全因的死亡(n=735)，包括卒中

心梗、心衰和心源性死亡JAmCollCardiol2005;45:705–117/23/2023612021年AF與ST