CAP藥歷分享6、黃金時(shí)代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個(gè)性，但某些時(shí)候請(qǐng)收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因?yàn)椋?qǐng)記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。CAP藥歷分享CAP藥歷分享6、黃金時(shí)代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個(gè)性，但某些時(shí)候請(qǐng)收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因?yàn)椋?qǐng)記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。由一例藥歷衍生出臨床藥師工作王基云藥歷患者男性，30歲，化工工程技術(shù)員入院日期：2012年10月04日主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周由一例藥歷衍生出臨床藥師工作王基云藥歷

患者男性，30歲，化工工程技術(shù)員入院日期：2012年10月04日主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周現(xiàn)病史：1周前，受涼感冒后發(fā)熱，咳嗽、少量黃色粘痰。體溫達(dá)38.70C。伴有乏力、渾身酸痛。無胸悶、氣短、胸痛、咯血、盜汗、惡心等癥狀

現(xiàn)病史于私人診所給予藥物肌肉注射治療（具體藥物及劑量不詳），，體溫明顯恢復(fù)正常，但咳嗽、咳痰無明顯改善，且多于夜間明顯，咳嗽頻次較前增多，乃有多量淡黃色粘痰。于家中口服阿莫西林膠囊、羅紅霉素2天，咳嗽、咳痰無明顯改善，且注射藥物后2日體溫乃可升高。既往史：否認(rèn)結(jié)核、肝炎、瘧疾病史

無糖尿病、高血壓、冠心病史

否認(rèn)藥物過敏史

預(yù)防接種史不詳個(gè)人史：未去過疫區(qū)，無煙酒嗜好家族史：無家族遺傳病史。父母體健

入院查體T：36.60CP98次/分RR21次/分BP110/80mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神正常。皮膚粘膜顏色正常，未見皮疹。皮溫正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部無充血，扁桃體無腫大。雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，右肺可聞及中量濕性羅音，未聞及哮敏音及胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：2012年10月04日我院肺部CT示：右肺上葉后段見片絮狀陰影

診斷依據(jù)青少年男性，急性起病，病程短咳嗽、咯痰1周。患者未去醫(yī)院就診，自服阿莫西林膠囊3天1次1粒，1日3次，羅紅霉素片2天，1次1片，1天3次。咳特靈膠囊，1次1粒。1日3次。后癥狀無明顯緩解。查體：T：36.60CP98次/分RR21次/分BP110/80mmHg咽部無充血，雙肺叩診清音，雙肺未聞及干、濕性啰音。CT示：右肺上葉后段見片絮狀陰影，考慮肺炎。輔助檢查：2012年10月04日我院肺CT初步診斷右肺炎出院診斷右肺炎藥物性肝損治療方案內(nèi)科護(hù)理常規(guī)氧療，抗感染，祛痰及對(duì)癥支持治療注意水、電解質(zhì)平衡完善相關(guān)檢查、及時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本搜集病原學(xué)資料向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)主要治療藥物2012年10月04日：頭孢他啶2.0ivgttbid至2012年10月13日2012年10月06日：肺力咳膠囊3粒potid至2012年10月14日孟魯司特10mgpoqd（晚）至2012年10月14日2012年10月08日：多索茶堿2mlivgttQD至2012年10月10日2012年10月11日：還原型谷胱甘肽鈉1.2givgttonce至2012年10月12日簡(jiǎn)要病程2012.10.05患者神清、精神可，近日飲食食欲欠佳。查體：雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，右肺可聞及中量濕性羅音，治療方面：考慮患者院外口服抗生素，肌肉注射抗生素?zé)o效，不能排除耐藥菌可能，故給予頭孢他啶抗感染治療。2012.10.04檢查回報(bào):血常規(guī)：淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：1.15*109/L淋巴細(xì)胞百分比：17.1%血清結(jié)核抗體：陰性痰抗酸染色:未查見抗酸桿菌血沉：正常CT示（胸部平掃）右肺上葉后段片絮狀陰影，考慮肺炎，請(qǐng)結(jié)合臨床病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查除外結(jié)核。腹部B超：肝、門靜脈、膽、胰、脾、雙腎回聲未見明顯異常心點(diǎn)圖：竇性心率，正常心電圖2012.10.05檢查回報(bào)肝功能

ALT53u/LGGT74u/L腎功能以及心肌酶譜：正常電解質(zhì)：正常超敏C反應(yīng)蛋白：10.2mg/L簡(jiǎn)要病程2012.10.06患者神清，精神好，咳嗽，咳痰較前明顯緩解。查體：雙肺呼吸音乃粗，右肺可聞及多量濕性羅音。治療方面：目前抗生素治療有效，考慮患者結(jié)核可能性小，繼續(xù)維持目前治療。2012.10.06尿常規(guī)：正常便常規(guī)：正常痰抗酸染色:未查見抗酸桿菌血清結(jié)核抗體：

陰性血沉：正常簡(jiǎn)要病程2012.10.09患者自述無發(fā)熱，咳嗽，咳痰較前已明顯緩解，痰培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，痰涂片白細(xì)胞小于，患者目前狀況較前緩解，可繼續(xù)維持目前治療，待抗生素用足療程后復(fù)查胸片2012.10.07痰培養(yǎng)：無病原菌生長，無細(xì)菌生長2012.10.09痰涂片：非下呼吸道痰，痰液不合格，大量雜菌，建議復(fù)查臨床藥師----用藥教育目前疾病---肺炎主要治療方案：氧療，抗感染，祛痰及對(duì)癥支持治療頭孢他啶----抗感染肺力咳膠囊----中成藥，止咳，祛痰孟魯司特-----抑制氣道高反應(yīng)，止咳，夜間服用，減少夜間咳嗽，對(duì)癥多索茶堿----止咳平喘留取痰標(biāo)本的正確做法：

簡(jiǎn)要病程2012.10.12患者神清，精神好，飲食恢復(fù)，無發(fā)熱，咳嗽，咳痰等癥。查體：生命體征平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音清，前日患者復(fù)查肝功能提示：ALT101u/LAST46.0u/LGGT77u/L,考慮藥物性肝損存在，對(duì)癥給予還原型谷胱甘肽治療2012.10.10肝功能

ALT101u/LAST46.0u/LGGT77u/L腎功能以及心肌酶譜：正常電解質(zhì)：正常2012.10.12胸片示（胸部正側(cè)位）心、肺、膈未見明顯異常臨床藥師---不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)可能引起肝功能指標(biāo)異常的藥物？沒有時(shí)間先后-----根據(jù)說明書、文獻(xiàn)判斷？

肺力咳膠囊孟魯司特多索茶堿頭孢類藥物考慮可疑藥物為頭孢他啶，報(bào)告不良反應(yīng)事件簡(jiǎn)要病程2012.10.13患者查體：聽診雙肺呼吸清，無發(fā)熱，咳嗽。考慮目前已達(dá)到臨床治愈，同意今日出院，可口服復(fù)方甘草酸苷片繼續(xù)保肝治療。臨床藥師---出院帶藥教育復(fù)方甘草酸苷片繼續(xù)保肝治療。用法用量主要生活、飲食、多運(yùn)動(dòng)---保護(hù)肝功能用夠療程后復(fù)查肝功能指標(biāo)入院后體溫變化趨勢(shì)希舒美0.5用藥分析與建議1、抗感染治療臨床藥師分析：該患者為中年男性,入院診斷為右肺肺炎,依獲病環(huán)境分屬于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。CAP的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉、肺炎克雷伯或（和）不典型病原體等。根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎指南精神，抗感染治療仍需覆蓋肺炎鏈球菌和不典型病原體。由于我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高,故不單獨(dú)使用此類藥物。對(duì)耐藥的肺炎鏈球菌宜選用第二、三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。頭孢他啶為第三代頭孢類抗生素，在CAP經(jīng)驗(yàn)性治療中，適用于老年患者，伴基礎(chǔ)疾病，重癥患者，主要針對(duì)有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者，患結(jié)構(gòu)性肺疾病如支氣管擴(kuò)張，彌漫性支氣管炎，近期曾用廣譜抗生素，近期曾住院，長期住院等該患者抗感染治療選擇第三代頭孢類藥物頭孢他啶，用藥起點(diǎn)過高。2、不良反應(yīng)事件報(bào)告該患者入院治療期間發(fā)生肝功能指標(biāo)異常現(xiàn)象，排除感染因素，多考慮藥物，---藥物性肝損----沒有上報(bào)意識(shí)-----臨床藥師上報(bào)---對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員教育3、對(duì)癥治療，積極對(duì)癥治療患者咳嗽、咳痰。緩解患者因咳嗽導(dǎo)致夜間睡眠質(zhì)量受影響。

社區(qū)獲得性肺炎診療探討

二、基本藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及麻醉藥品、第一類精神藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。呼吸道感染依然嚴(yán)重威脅人類生命（InternJTuberLungDis1997,Jul）世界范圍內(nèi)，呼吸道感染仍是嚴(yán)重的醫(yī)療問題

每年患病人數(shù)3-4百萬人就診人數(shù)1千萬人次

60萬病人住院治療

4萬5千人死亡

75%病人不適當(dāng)使用抗生素（以美國為例）

下呼吸道感染支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）

上呼吸道感染鼻竇炎咽喉炎扁桃體炎氣管炎社區(qū)獲得性呼吸道感染(CARI)CAP的定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。CAP臨床特點(diǎn)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛。體征：肺實(shí)變體征、濕性啰音。CAP臨床特點(diǎn)輔助檢查：血常規(guī)：WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。胸片：肺野片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。痰涂片、痰培養(yǎng)對(duì)病原學(xué)診斷有較大意義同時(shí)可伴有CRP、ESR升高，特異性抗體（如支原體、衣原體抗體等）陽性CAP流行病學(xué)在美國每年約有200~400萬人發(fā)病，死亡率居第六位感染性疾病中居第一位院外治療CAP患者死亡率約1~5%需住院治療CAP患者死亡率約12~14%需入住ICU者死亡率約40%社區(qū)獲得性肺炎（CAP）許多國家均根據(jù)本國病原流行病學(xué)情況制定了CAP診治指南。我國對(duì)CAP病原學(xué)檢查普遍不夠重視，標(biāo)本送檢率低。迄今為止尚無CAP病原學(xué)的準(zhǔn)確資料。1998-IDSA1998-中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004-衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2000-CDC2001-ATS2004-ASCAP病原學(xué)50%的CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體沒有一種可適用于一切病原體的檢測(cè)方法CAP往往合并細(xì)菌和非典型病原體或病毒感染。（非典型病原體主要指肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等，根據(jù)血清抗體呈4倍升高或急性期抗體水平明顯升高而診斷。）社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)

1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛

2．發(fā)熱

3．肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音

4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或不伴細(xì)胞核左移

5．胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

以上1—4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。不同人群常見病原體初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；需住院治療但不需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原體、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655我國指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況宜選藥物可選藥物不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類2004年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則我國指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655臨床病程高齡、基礎(chǔ)病、酗酒、多葉肺炎在3d內(nèi)惡化。健康人發(fā)熱可持續(xù)2~4d，WBC升高可持續(xù)達(dá)4d。20~40%的患者在第7d仍聞及羅音。<50歲感染肺炎鏈球菌時(shí)，僅有60%的患者在4w時(shí)X線表現(xiàn)可吸收。肺炎支原體吸收快，軍團(tuán)菌慢。治療初期，即使臨床好轉(zhuǎn)，X線也可有進(jìn)展，在72h內(nèi)不要更換抗生素。重癥肺炎，如X線進(jìn)展則預(yù)后差，死亡率高。療效評(píng)價(jià)發(fā)病24~72h，疾