支氣管炎哮喘支氣管哮喘

一個全球性的嚴重健康問題全球患者已達3億發病率和疾病嚴重度在上升每年死亡180000患者醫療資源的占用與花費很高概述貝多芬1770-1827由于哮喘和醫生的束手無策而死于維也納歌后鄧麗君42歲時哮喘發作死亡概述概述

是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床主要表現為反復發作的呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等癥狀。常在夜間和(或)清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。定義遺傳40%有家族史哮喘屬多基因遺傳哮喘患者血緣親屬患病率高于群體患病率哮喘患兒雙親多存在氣道高反應性環境（誘因）吸入物食物藥物氣候變化、運動病因

發病機制不完全清楚多認為哮喘與變態反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經等因素相互作用有關

發病機制環境因素

遺傳易感個體

炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質相互作用神經調節失衡上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道高反應性癥狀性哮喘環境激發發病機制Ⅰ型變態反應免疫學機制血管通透性↑平滑肌收縮粘液分泌↑炎C浸潤發病機制哮喘的本質--氣道慢性炎癥平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌痙攣發病機制哮喘的本質--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應性炎癥

嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療

Infection

非特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療發病機制氣道上皮下有嗜酸性粒細胞、肥大細胞、肺泡巨噬細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤。纖毛上皮細胞脫落，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加、黏膜腫脹充血，支氣管壁增厚。支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化、基底膜增厚等，導致氣道重構。病理急性炎癥慢性炎癥氣道重塑支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多增加炎癥細胞數量上皮損傷細胞增殖增加細胞外基質氣道狹窄癥狀氣道高反應性降低氣道可逆性哮喘惡化/加重謝謝Shandongmedicalcollege支氣管炎哮喘癥狀

----夜間及凌晨發作和加重為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。哮喘癥狀可在數分鐘內發作，有先兆，經數小時至數天，用支氣管舒張藥或自行緩解。體征望診：胸部成過度充氣狀叩診：過清音聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長臨床表現哮喘嚴重發作喘息癥狀頻發，氣促明顯，心率增快，說話活動受限，大汗淋漓、發紺、極度焦慮甚至嗜睡和意識障礙。咳嗽變異型哮喘病人以連續咳嗽為唯一癥狀并持續1個月以上，常于凌晨發作，氣道反應性增高，一般治療無效而解痙劑和糖皮質激素治療有效。特殊類型哮喘運動性哮喘、藥物性哮喘、職業性哮喘臨床表現謝謝Shandongmedicalcollege支氣管炎哮喘實驗室及其他檢查血液檢查：一般正常發作時嗜酸性粒細胞增高并感染時白細胞、中性粒細胞增高痰液檢查嗜酸性粒細胞夏科雷登結晶（charcort-leyden結晶體）Cerola小體（脫落氣道上皮細胞形成）實驗室及其他檢查胸部X線檢查兩肺透光度增加、呈過度充氣狀態緩解期無異常血氣分析PaO2↓、PaCO2正常、pH正常PaO2↓、PaCO2↓、pH↑、呼堿PaO2↓、PaCO2↑、pH↓、呼酸肺功能通氣功能監測：FEV1.0%↓，PEF↓支氣管激發、舒張試驗過敏原皮膚試驗用于指導避免變應原接觸和脫敏治療實驗室及其他檢查肺功能1、通氣功能檢查：1秒鐘用力肺活量(FEV1)、呼氣峰值流速(PEF)均減少2、支氣管激發試驗：測定氣道反應性3、支氣管舒張試驗：測定氣道氣流受限的可逆性4、PEF及其變異率的測定實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查通氣功能檢查FVC(用力肺活量)---正常人多在3S內呼完。FEV1(第一秒用力呼氣容積)---83%，96%，98%FEV1>80%,FEV1/FVC>70%PEF（呼氣峰值流速)—反應氣道通氣功能的變化氣道阻塞的重要指標實驗室及其他檢查支氣管激發試驗—氣道反應性

采用一定標準的霧化器，吸入激發劑后，測定FEV1下降20%的最低積累劑量，(PD20-FEV1),所采用的激發物如組織胺、乙酰甲膽堿，變應原、干冷空氣、以及運動誘發等，所定的陽性指標不完全一致。實驗室及其他檢查支氣管舒張試驗(可逆性測定)當基礎FEV1<70%預計值時，定量吸入400ug舒喘靈，15分鐘重復測定FEV1，如改善>=15%則為試驗陽性。陽性有助于哮喘的診斷，但陰性不能否認哮喘。實驗室及其他檢查呼氣峰流速(PEF)測定PEF反應通氣功能變化哮喘有通氣功能時間節律變化每日測定2次PEF(7Am,7Pm)，晝夜波動率=最高PEF-最低PEF/同日內PEF均值*100%>20%為陽性－－氣道氣流受限可逆

實驗室及其他檢查峰流速儀的正確使用實驗室及其他檢查幾種常見的簡易峰流速儀實驗室及其他檢查謝謝Shandongmedicalcollege支氣管炎哮喘診斷標準1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣，物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2.發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現不典型者(如無明顯喘息或體征)至少應有下列三項中的一項：①支氣管激發試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合l～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷分期1、急性發作期2、慢性持續期每周3、臨床緩解期4周

急性發作期嚴重程度分級（1）臨床特點

輕度

中度

重度

危重

氣促

走路/

可平臥

講話/

喜坐

休息/

端坐呼吸

講話方式

連續成句

常有中斷

單字

精神狀態

可有煩躁

常有煩躁

常有煩躁

嗜睡或模糊

呼吸頻率

增加

增加

常>30次/分

輔助呼吸肌和三凹征

多無

常有

常有

反常呼吸

喘鳴

中度，常在呼氣末

響亮

通常響亮

消失

診斷急性發作期嚴重程度分級（2）臨床特點

輕度

中度

重度

危重

脈率(BPM)

<100

100～120

>120次

變慢

奇脈

無（<10

mmHg）

可有（10～25mmHg）

常有（>25

mmHg）

消失，提示呼吸肌肉疲勞

使用β2激動劑后PEF占正常預計值或本人平素最高值%

>80%

60%～80%

<60%或<100LPM或維持作用時間<2小時

PaO2(空氣)

通常無需檢測

>60

(mmHg)

<60,

可有發紺

PaCO2

<45

(mmHg)

<45

>45,可能有呼衰

SaO2%(空氣)

>95%

91%～95%

<90%

診斷診斷：一、心源性哮喘

見于左心衰竭，可吸入β2受體激動劑鑒別，禁用嗎啡和腎上腺素。二、喘息型慢性支氣管炎

實際上為慢性支氣管炎合并哮喘三、變態反應性肺浸潤

見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細胞增多癥、外源性變應性肺泡炎等。鑒別診斷并發癥發作期

可并發氣胸、縱隔氣腫、肺不張、猝死長期反復發作和感染

可并發慢支、肺氣腫、肺心病謝謝Shandongmedicalcollege支氣管炎哮喘哮喘治療的目標是達到并維持臨床控制（6項）哮喘臨床控制的定義：無（或≤2次/周）白天癥狀無日常活動（包括運動)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重2006GINA治療

評估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標的治療臨床特征控制（滿足以下所有條件）

部分控制（在任何1周內出現以下1-2項特征）未控制（在任何1周內）白天癥狀無（≤2次/周）>每周2次出現≥3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要急救治療/緩解藥物治療的次數無（≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或》正常預計值/本人最佳值的80%<正常預計值(或個人最佳值80%)急性發作無≥每年1次在任何1周內出現1次2008GINA治療基于哮喘控制的治療策略控制水平治療完全控制維持和尋找最低的維持控制的治療級別部分控制考慮遞增治療和增加哮喘控制未控制遞增治療直到哮喘控制急性發作治療急性發作治療脫離環境中的過敏原：避、移、忌、替治療一、緩解哮喘發作：支氣管舒張劑二、控制哮喘發作：抑制及預防氣道炎癥的發展

支氣管哮喘規范化治療治療一、藥物治療（一）支氣管擴張劑

1.β2受體激動劑作用：使支氣管平滑肌舒張副作用：心悸，骨骼肌震顫；可使氣道內

β2受體功能下調及氣道反應性增高應間斷使用有吸入、口服和靜脈用藥三種劑型緩解急性發作癥狀的首選藥物治療

2.茶堿類抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度，松弛支氣管平滑肌，口服給藥：包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿，其安全有效濃度為6～10mg／kg

靜脈注射氨茶堿首次劑量為4～6mg/kg注射速度不超過0.25mg／(kg·min)，靜脈滴注維持量為0.6～0.8mg／(kg·h)日注射量一般不超過1.0g。不良反應為惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。治療3、抗膽堿藥物通過抑制支氣管平滑肌表面的M3受體，舒張支氣管平滑肌。青光眼、前列腺肥大及妊娠3月內婦女慎用。治療（二）糖皮質激素--主要治療哮喘的氣道炎癥當前控制哮喘發作最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞2受體的反應性。常用吸人藥物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松口服劑：強的松、強的松龍。靜脈用藥：氫化可的松，甲潑尼龍。（三）預防類藥物色甘酸鈉：職業性、阿斯匹林性、運動性哮喘。酮替芬：過敏性哮喘。

LT拮抗劑治療分級治療1.間歇至輕度：小劑量糖皮質激素200--500μg/日、β2-受體激動劑（吸入或口服）、茶堿、、色甘酸鈉2.中度：定量吸入糖皮質激素500--1000μg/日，按需吸入β2-受體激動劑或緩釋片、茶堿、異丙托溴銨3.重度：吸入糖皮質激素>1000цg∕d或口服強的松維持量≤10цg。規律吸入β2

-受體激動劑或茶堿+異丙托溴銨原則：個體化，聯合應用，以最小量，副作用最少，最佳控制癥狀哮喘的教育及管理治療祛除誘因持續吸氧吸入β2-受體激動劑應用糖皮質激素機械通氣補液哮喘嚴重發作的搶救治療急性發作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復肺功能預防進一步惡化或再次發作防止并發癥

治療1、輕度吸入β2受體激動劑，控制治療基礎上發作盡早口服激素治療

2、中度規則吸入