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文檔簡介

上氣道咳嗽綜合征第1頁,課件共28頁,創作于2023年2月

前言咳嗽是內科患者最常見的癥狀之一。按時間分類:1.急性<3周2.亞急性3-8周3.慢性>8周慢性咳嗽常見病因(2009年修訂版指南):1.咳嗽變異性哮喘(CVA)2.上氣道咳嗽綜合征(UACS)3.嗜酸細胞性支氣管炎(EB)4.胃食管反流性咳嗽第2頁,課件共28頁,創作于2023年2月學習目標

掌握上氣道咳嗽綜合征的定義

了解上氣道咳嗽綜合征的病因熟悉上氣道咳嗽綜合征的臨床表現及治療第3頁,課件共28頁,創作于2023年2月內容概況UACS與PNDS定義的轉變UACS的咳嗽機制和病因UACS的主要臨床表現和診斷UACS的治療第4頁,課件共28頁,創作于2023年2月UACS與PNDS定義的轉變第5頁,課件共28頁,創作于2023年2月上氣道咳嗽綜合征是指引起咳嗽的各種鼻咽喉疾病的總稱,既往稱為鼻后滴流綜合征(postnasadripsyndrome,PNDs),是導致慢性咳嗽的重要原因之一。在歐美為慢性咳嗽的第一大原因,約占41%,在國內大約為18%。第6頁,課件共28頁,創作于2023年2月鼻后滴流綜合征(postnasadripsyndrome,PNDs)是指由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部甚至反流入聲門或氣管,引起以咳嗽為主要表現的綜合征。PNDs的定義和診斷標準存在如下問題:(1)無法明確上氣道疾病引起的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激,還是炎癥刺激咳嗽感受器所引起的;(2)PNDs沒有客觀標準、分泌物無量化指標,使醫生在擬診時遇到困難。第7頁,課件共28頁,創作于2023年2月

2006年美國胸科醫師協會(ACCP)指南建議將其更名為UACS并定義為:由鼻及鼻竇病變引起的以咳嗽為主要癥狀的綜合征,伴或不伴PNDS,咳嗽常超過8周,是引起慢性咳嗽最常見的一組疾病第8頁,課件共28頁,創作于2023年2月UACS的咳嗽機制和病因第9頁,課件共28頁,創作于2023年2月UACS引起咳嗽的病理機制

(1)黏膜損傷導致上皮下咳嗽感受器暴露,微小刺激即可激惹感受器引起咳嗽(2)持續存在的炎癥,使氣道上皮下的刺激感覺興奮閾值低于正常人,咳嗽反射比正常人更敏感(3)咳嗽受體的炎癥反應使神經末梢對各種物理、化學刺激的敏感性增高(4)炎癥使氣管平滑肌痙攣,小氣道收縮進一步刺激末梢咳嗽感受器,引起咳嗽反射(5)鼻腔和鼻竇黏膜感覺神經末梢富含神經肽和神經遞質,神經源性炎癥反應導致上下氣道黏膜的高反應性(6)炎性介質、細胞因子和嗜酸粒細胞所產生的顆粒蛋白等經血循環進入下呼吸道加重黏膜炎癥。分泌物后流直接刺激喉、會厭、聲門的黏膜下咳嗽感受器引起咳嗽;刺激分布于鼻、鼻竇三叉神經和迷走神經,通過鼻-肺反射和鼻-心肺反射引起咳嗽。第10頁,課件共28頁,創作于2023年2月UACS常見病因-鼻部疾病

(1)鼻部炎癥性疾病:過敏性鼻炎、鼻-鼻竇炎、非過敏性鼻炎(普通感冒、血管運動性、理化刺激、藥物性、職業性、妊娠性等);

(2)異常解剖因素或阻塞性因素所致的鼻炎:腺樣體肥大、鼻腔新生物、鼻結構不良等;

(3)鼻息肉病:該病伴有嚴重的氣道炎癥,多發于兒童、白種人。導致兒童UACS最常見的鼻部疾病是慢性鼻炎、鼻竇炎及過敏性鼻炎。

第11頁,課件共28頁,創作于2023年2月慢性鼻-鼻竇疾病引起UACS的病因分布第12頁,課件共28頁,創作于2023年2月UACS常見病因-耳鼻咽喉頭頸部其他疾病

(1)外耳道異物、耵聹、脫落的毛發等,可刺激外耳道后壁的迷走神經耳支引起咳嗽反射;

(2)過敏性或非過敏性咽炎、喉炎、會厭炎、咽喉部新生物;

(3)咽喉和氣管食管異物;

(4)甲狀腺疾病刺激喉返神經引起頑固性咳嗽;

(5)腦脊液耳鼻漏;

(6)胃食管反流(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)導致的反流性咽喉病(laryngopharyngealrefluxdisease,LPRD),與GERD不同,此病一般無胸骨后燒灼感、反酸等癥狀,易被臨床醫生忽視;

(7)0SAHS引發慢性咳嗽可能與未經鼻腔過濾和加濕的空氣直接吸入咽喉和氣管,引發咽炎和氣管炎有關。Demeter和Pap研究結果表明,反流是OSAHS患者出現慢性咳嗽癥狀的主要病因。第13頁,課件共28頁,創作于2023年2月UACS的主要臨床表現和診斷第14頁,課件共28頁,創作于2023年2月UACS的

UACS以慢性咳嗽、咳痰為主要臨床表現,常伴有打噴嚏、鼻癢、鼻分泌物增加和鼻塞等,可有鼻后滴流感、面部疼痛及嗅覺障礙。常伴有下列體征:清喉動作、咽部黏膜充血、淋巴濾泡增生(可呈鵝卵石樣外觀)、咽后壁有黏性分泌物附著等。上述臨床癥狀和體征無特異性,基礎疾病的確診尚需進一步檢查。

第15頁,課件共28頁,創作于2023年2月過敏性鼻炎

臨床表現有發作性鼻癢、打噴嚏、水樣涕、鼻塞、眼癢和嗅覺障礙等。主要體征有鼻黏膜蒼白水腫、水樣涕。實驗窒檢查:體內外變應原檢測(sPlr)陽性、鼻分泌物涂片嗜酸粒細胞增多,血IgE可能增高。診斷:過敏性鼻炎的臨床表現和家族病史有助診斷。第16頁,課件共28頁,創作于2023年2月非過敏性鼻炎

臨床表現以鼻塞為主,可伴有鼻分泌物增加、鼻癢、嗅覺障礙等。查體可有鼻黏膜充血,鼻甲肥厚、黏性和(或)黏膿性分泌物。實驗室檢查多無特異性。血管舒縮性鼻炎癥狀常隨氣溫改變,可瞬時產生大量稀薄水樣鼻涕,黏膜明顯充血為其特征。非變應性嗜酸粒細胞增多性鼻炎臨床并非少見,特征為嚴重的鼻部過敏性癥狀,鼻黏膜高度水腫蒼白,鼻分泌物涂片和血中嗜酸粒細胞異常增多,變應原檢測陰性,血IgE不高。診斷要仔細探究病史。第17頁,課件共28頁,創作于2023年2月鼻-鼻竇炎

指鼻腔及鼻竇黏膜的炎癥性疾病。臨床表現有流膿涕、鼻塞、嗅覺障礙,少數患者可有頭暈、疼痛、鼻-口臭、記憶力減退、注意力不集中。查體可見鼻黏膜充血水腫,鼻甲肥大,鼻道可見膿性分泌物。咽部黏膜允血,可見膿性分泌物沿咽后肇下流。診斷需經鼻內鏡檢查或影像學檢查。異常解剖因素或阻塞性因素所致的鼻炎、鼻一鼻竇炎:通過鼻腔、鼻竇cT、鼻內鏡檢查幫助確診。第18頁,課件共28頁,創作于2023年2月其他耳鼻咽喉疾病

過敏性咽炎以咽癢、陣發性刺激性咳嗽、咽部黏膜蒼白或水腫為主要特征,常伴有過敏件鼻炎或支氣管哮喘病史。非過敏性咽炎常有咽痛、咽部異物感,咽部黏膜充血和淋巴濾泡增生。喉部的炎癥、新生物常伴有聲音嘶啞。食管新生物常伴有吞咽障礙。上述疾病需通過動態喉鏡、纖維喉鏡、氣管食管鏡、影像學等檢查進一步確診。LPRD的診斷目前尚無統一標準,雙探針24h食管pH值監測,喉咽部反流事件(pH值<4)超過3次有助于確診。第19頁,課件共28頁,創作于2023年2月UACS的治療第20頁,課件共28頁,創作于2023年2月

UACS治療思路為止咳、抗炎、控制臨床癥狀及治療基礎疾病。由于UACS是引起慢性咳嗽最常見的原因,因此超過8周以上的慢性咳嗽,針對咳嗽的正規治療失敗后,應首先考慮到UACS的可能性,可按UACS、咳嗽變異性哮喘(CVA)、GERD順序進行診斷和治療。第21頁,課件共28頁,創作于2023年2月針對UACS的治療

(1)止咳:可選用中樞性鎮咳藥,如右美沙芬或可待因等。第1代抗組胺藥能有效減少咳嗽,可能與其有中樞性鎮咳作用,對組胺水平具有直接的外周調控作用有關。

(2)抗炎:可使用鼻噴糖皮質激素、色甘酸鈉和抗組胺藥。口服白三烯拮抗劑和抗組胺藥對變應性鼻炎導致的咳嗽常有效。

(3)控制臨床癥狀:使用第1代抗組胺藥(代表藥物為馬來酸氯苯那敏)和口服減充血劑(鹽酸偽麻黃堿),可迅速改善鼻塞、流涕、鼻后滴流等癥狀。大多數患者在初始治療后數天至2周內產生療效。第22頁,課件共28頁,創作于2023年2月美國指南針對UACS治療的推薦普通感冒引起的咳嗽處理建議:推薦級別·普通感冒引起的咳嗽(以及PNDs和清喉):采用第1代抗組胺藥/減充血劑(A/D)(溴苯那敏和緩釋偽麻黃堿)治療A·新型無鎮靜的抗組胺藥無法有效降低普通感冒患者的咳嗽癥狀,不應該應用D·患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者的癥狀、體征,甚至鼻竇影像學異常可能與急性細菌性鼻竇炎無區別,癥狀發生的第1周,不應診斷為細菌性鼻竇炎。(抗生素的應用與否取決于臨床判斷。)DA-強力建議;B-中等建議;C-弱建議;D-不建議;I-不確定(沒有建議);E-專家意見第23頁,課件共28頁,創作于2023年2月美國指南針對UACS治療的推薦慢性UACS的處理建議:推薦級別·對UACS引起的咳嗽,病因明確者針對疾病進行特異性治療B·慢性咳嗽患者應當進行UACS經驗性治療,因為特異性治療相關的咳嗽改善或緩解是確診UACS的重要因素B·對于疑似UACS引起咳嗽,A/D經驗性治療無效的患者應進行鼻竇影像學檢查。盡管慢性鼻竇炎可以導致有痰咳嗽,但也可無臨床癥狀,也無急性鼻竇炎相關的典型表現B·對無明確病因的慢性咳嗽患者,在采取廣泛的診斷措施前,應當給予A/D給予UACS經驗性治療C第24頁,課件共28頁,創作于2023年2月針對變應性鼻炎的治療

各種抗組胺藥均有效,建議使用無鎮靜作用的第2代或新一代抗組胺藥。間歇性變應性鼻炎可單用全身或局部抗組胺藥,癥狀完全消失便可停用。持續性過敏性鼻炎時,鼻用糖皮質激素是一線用藥并建議較長時間使用,可同時選用全身或局部抗組胺藥(使用時間適當延長)、鼻用減充血劑(不超過lOd)。經抗炎治療鼻塞改善不理想、伴有慢性咳嗽、支氣管哮喘的患者可加服抗白二烯拮抗劑治療(時間不少于3個月)。特異性免疫治療可能有效,但起效時間較長,在取得穩定療效前不宜停用抗炎治療。第25頁,課件共28頁,創作于2023年2月針對非過敏性鼻炎的治療

普通感冒,首選第l代抗組胺劑聯合減充血劑(多種常用感冒片均有此種成分)。常年性非過敏性鼻炎重在治療基礎疾病,推薦鼻腔使用鼻用糖皮質激素不少于3個月,可聯合使用抗組胺藥。對于上述治療效果不佳的血管運動性鼻炎可使用鼻腔吸人溴化異丙托品。第26頁,課件共28頁,創作于2023年2月針對鼻-鼻竇炎的治療抗生素治療,急性期不少于2周,慢性期建議使用4~12周,宜選擇抗菌譜覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌的抗生素。有研究結果表明,大環內酯類抗生素低劑量(常規推薦最的1/2)長期(不少于12周)療法,可減輕炎癥,改善癥狀。鼻用糖皮質激素常規使用不少于3個月。可以聯合應用減充血劑(不超過l0d)、纖毛促排劑以及生理鹽水沖洗鼻腔等。內科治療效果不佳時,建議酌情實施外科手術。其他基礎病的治療,宜在相關學科醫生的配合下制定合理的治療方案。第27頁,課件共28頁,

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