D輯護(hù)理部應(yīng)用PD低給藥錯誤發(fā)生率項(xiàng)景對醫(yī)作對實(shí)醫(yī)更款。20第二季度我院各臨床科室共計(jì)發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件2，給藥類不良事件5例，占比2用藥錯誤發(fā)生率高說明我院在核心制度的落實(shí)和監(jiān)管存在問題，護(hù)在生率？圍繞這些問題錯。劃段一狀查1.我院20第二季度全院各臨床科室共上報(bào)給藥類不良事件5例其中遺漏差錯1例，占18份識別錯誤例，占17體滲漏例，占17制差錯例，占15遵醫(yī)囑用藥例占11藥劑量差錯例占7.藥速率差錯例，占3.8%方差錯例，占3.8%藥途徑差錯例，占3.8%寫差錯例，占1.。%見：0.3220年4月 20年5月 20年6月 20第二季0.32指給標(biāo)藥名錯稱誤例數(shù)

院床數(shù)

給藥藥誤錯生誤（）例數(shù)

院床數(shù)

給藥藥誤錯生誤（）例

院床數(shù)

給藥藥誤錯總生誤數(shù)（）例

給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥錯誤 1856563.3186發(fā)生率

52754.303950160.37831594773專業(yè)識理享D輯給藥錯誤時間分布5005 給藥錯誤例數(shù)5006520班 班 班 查 午給藥錯誤科室分布65 給藥錯誤4 例數(shù)3210科室 給藥錯誤例數(shù)科 5吸科 5科診 4病科 3消化科B 2科 2神經(jīng)內(nèi)科A 2科 2專業(yè)識理享D輯產(chǎn)科B 2心內(nèi)科C 2科 2腫瘤科血液A 2腫瘤科血液B 2神經(jīng)內(nèi)科C 1神經(jīng)內(nèi)科B 1神經(jīng)內(nèi)科NCU 1經(jīng)科 1產(chǎn)科A 1心內(nèi)科A 1心內(nèi)科B 1胸科 1ICU 1術(shù)室 1兒科A 1兒科B 1兒科ICU 1消化科A 1分科 1眼科 1合科 1鏡室 1結(jié)論以人藥室、。2.根據(jù)各科給藥錯誤發(fā)生的時間科室進(jìn)行分析查找導(dǎo)致發(fā)生給藥錯誤的環(huán)節(jié)具體下圖：2086420漏錯

身份識別錯誤

液體滲漏

配制差錯

未劑用遵量藥醫(yī)差囑錯型

速率差錯

處方差錯

途徑差錯

抄寫差錯3.根據(jù)查檢表，繪制出柏拉圖，找出主要問題，見下圖：專業(yè)識理享D輯圖表標(biāo)題121086420

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%例數(shù) 累計(jì)百分比4針對主要問題進(jìn)行原因分析，見下圖人 機(jī)督導(dǎo)位程 長 息統(tǒng)識乏 執(zhí)行范撐到醫(yī)生無PDA護(hù)士 位 別統(tǒng)強(qiáng) 性維目 ，工量大佩戴依差 界擾5要因確定法 料 環(huán)專業(yè)識理享D輯系列1642086420列1要。二）標(biāo)設(shè)定給藥錯誤發(fā)生率下降至0.2%（）計(jì)劃1制度一診兩。識查。一簽。2培訓(xùn)①各科室加強(qiáng)培訓(xùn)與考核使份確。②護(hù)理部組織對全律。3質(zhì)量管理分普行。②加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)室。查。施段1進(jìn)行全院護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)及核心制度的培訓(xùn)，提高安全意識。專業(yè)識理享D輯圖 片2制度查檢表對，全院各病區(qū)進(jìn)行識別患者身份落實(shí)情況的專項(xiàng)督導(dǎo)。圖片3全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽，對藥品實(shí)施基數(shù)管理，確保制度的落實(shí)。圖片4依托信息化，優(yōu)化給藥流程。口服藥人工配藥 智能化擺藥機(jī)配藥5依托信息化，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制。在H統(tǒng)對未核處理的醫(yī)囑進(jìn)行提醒，避免遺漏。圖 片6加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的督導(dǎo)，護(hù)理部組織各片區(qū)召開護(hù)理不良事件討論會，提高護(hù)士長的關(guān)求科成例。效成析指 20年7月 20年8月 20年9月 20第三季度專業(yè)識理享D輯標(biāo) 給名 藥稱 錯誤例數(shù)

院床數(shù)

給藥藥誤錯生誤（）例數(shù)

院床數(shù)

給藥藥誤錯生誤（）例

院床數(shù)

給藥藥 藥誤錯總誤生誤數(shù)生（）例 （）發(fā)生 1884936.327051560.193251645.232018810.213率我.20第三季度全院各臨床科室共上報(bào)給藥類不良事件4例具體分布科室及給藥錯誤發(fā)生率見下圖：給藥錯誤發(fā)生率20年7月 20年8月 20年9月 20第三季度指給標(biāo)藥名錯稱誤例數(shù)

院床數(shù)

給藥藥誤錯生誤（）例數(shù)

院床數(shù)

給藥藥誤錯生誤（）例

院床數(shù)

給藥藥 藥誤錯住總錯誤生誤床數(shù)發(fā)生（）例 （）發(fā)生 1884936.327051560.193251645.232018810.213率給藥錯誤科室分布科室 給藥神經(jīng)內(nèi)科A4形科4產(chǎn)科B3心內(nèi)科A2科2科2腫瘤科血液B2專業(yè)識理享D輯神經(jīng)內(nèi)科B 2科 1科 1經(jīng)科 1診科 1消化科B 1神經(jīng)內(nèi)科C 1兒科ICU 1鼻科 1心內(nèi)科C 1心內(nèi)科B 1兒科B 1科診 1兒科A 1兒科C 1分科 1合科 1婦科 1給藥4.543.532.521.510.50神整產(chǎn)心眼疼腫神普肛經(jīng)形科內(nèi)科痛瘤經(jīng)外腸內(nèi)外B科 科科內(nèi)科科科科 A血科A 液BB

給藥神急消神兒耳心心兒兒兒兒內(nèi)綜婦經(jīng)診化經(jīng)科鼻內(nèi)內(nèi)科科科科分合科外科科內(nèi)I 喉科科B門A C泌內(nèi)科 B科C科C B 診 科科C U2檢查前后對比見下圖：專業(yè)識理享D輯二季度與三季度給藥錯誤例數(shù)對比6050403020100 二季度 三度例數(shù)5340二季度與三季度給藥錯誤率對比0.350.30.250.20.150.10.050 二度 三度給錯率率%0.3320.213專業(yè)識理享D輯6543210 兒科門診 呼吸科 普外科二季度455三季度1