2021母嬰同室早發感染高危新生兒臨床管理專家共識(全文)

新生兒早發感染（EONI）是一種威脅新生兒生命健康的嚴重疾病。雖然總體發病率較低，但一旦發病，病情進展迅速，嚴重者可能會出現多臟器衰竭、后遺癥甚至死亡。因此，如何管理EONI高危新生兒是產科和新生兒科面臨的巨大挑戰。為了有效預防和治療EONI，同時盡量減少抗生素的使用，中國婦幼保健協會新生兒保健專業委員會和中國醫師協會新生兒科醫師分會組織了專家組，通過文獻檢索和分析討論形成了具有證據等級的共識草案，并采用德爾菲法對各條共識進行匿名專家調查反饋及投票，制定了此共識。共識強調了產科和兒科間信息溝通和密切臨床觀察對EONI早期識別和防治的重要性。建議所有EONI高危新生兒應留院嚴密觀察至少48小時。如果新生兒出現感染癥狀，或新生兒無感染癥狀但存在母親絨毛膜羊膜炎或侵襲性細菌感染，或同時存在≥2項高危因素包括母親產時發熱≥38℃、B族鏈球菌定植、胎膜早破≥18小時以及自發性早產時，建議轉新生兒科進一步評價并預防性使用抗生素。對于EONI高危新生兒，選擇性抗生素預防和有疑似感染癥狀的新生兒經驗性抗生素治療，可以進一步降低EONI發生率和致殘致死率。通過產科高危因素篩查及產時抗生素預防，能使B族鏈球菌（GBS）所致EONI的發生率下降約80%。因此，IAP是預防GBS-EONI的主要手段之一。自2002年美國CDC推薦孕晚期GBS普查并實施針對GBS的IAP以來，大部分國家的早發型兒童起源性感染（EONI）發生率明顯降低。根據美國國家兒童健康與人類發展研究所的前瞻性研究，2006年至2009年約40萬名活產新生兒中，經血液或腦脊液培養確診的EONI發生率為0.98/1000活產兒，其中GBS感染占43%，大腸埃希菌感染占29%。而近年來我國的研究顯示，經血液和腦脊液培養證實的早發型GBS感染發生率為（0.39~0.40）/1000活產兒，病死率為6.45%~8.2%，神經系統后遺癥發生率為4.1%。但我國不同胎齡及不同致病菌所致EONI發生率、死亡率以及后遺癥發生率的數據仍然十分有限。除母親高危因素外，新生兒胎齡和癥狀是預測EONI發病風險的兩大要素。早產兒或有疑似臨床癥狀者發病率高，而無任何臨床癥狀的足月兒發病率極低。有研究表明，在胎齡≥37周新生兒48小時內EOS總發病率僅為0.5/1000活產兒，而<37周者EOS發病率增加了5~6倍；在胎齡≥34周且生后12小時內無任何癥狀的新生兒，其EOS發生風險較群體發病率下降60%~70%。在預防EONI方面，信息溝通至關重要。產科應將EONI高危因素及IAP情況記錄在案，并通過合適機制確保產科和新生兒科醫護人員及時信息共享，有關信息及處理方案應及時與家屬溝通。雖然單純以產科高危因素預測EONI的可靠性較低，但產科與新生兒科間保持及時通暢的信息溝通，有助于對這些高危新生兒進行個體化和動態化管理，有助于決定新生兒觀察方法、輔助檢查、家屬溝通以及是否預防性使用抗生素，對降低EONI發生率、預防EONI不良結局以及防止醫患糾紛均十分重要。臨床觀察在EONI防治中也占有重要地位。對母嬰同室EONI高危新生兒，應嚴密觀察至少48小時，一旦出現疑似感染癥狀，應立即全面體格檢查和評估，必要時及時轉送新生兒科。大量研究表明，早發感染的新生兒臨床表現比外周血白細胞（WBC）計數更敏感，90%以上的EONI在出生后24小時內出現癥狀，少數在出生后3天才發病。無癥狀感染的發生率極低。因此，對所有EONI高危新生兒應該在醫院密切觀察至少48小時。建議每次喂奶前后或至少每3~4小時觀察并記錄呼吸狀況、體溫、精神、反應、肌張力、哺乳及膚色等指標。如果發現氣促、吸氣性三凹征、呻吟、呼吸暫停、青紫、無法用環境因素解釋的體溫異常、末梢循環不良、無法解釋的心動過速或心動過緩、精神萎靡、哭聲弱或不易安慰的啼哭、反應差或激惹、抽搐、肌張力改變、哺乳差、明顯嘔吐等癥狀，應及時轉送新生兒科檢查并使用抗生素。新生兒感染的臨床表現缺乏特異性，早期難以與其他疾病或過渡期表現相鑒別。例如，出生后早期輕微呼吸窘迫可能是EONI癥狀，也可能是因為保暖不當所致，或者是呼吸、循環、血液系統疾病的早期表現，也可能是正常過渡表現，后者癥狀通常在4~6小時內消失。體溫降低和末梢循環不良可能是EONI的臨床表現，也可能因保暖不當所致，后者通常有保暖不當史并在保暖后很快恢復。因此，當新生兒出現疑似感染癥狀時，應由新生兒科或兒科醫生全面復習病史、體格檢查并綜合評價，必要時及時轉送新生兒科。應不斷加強對產科和新生兒科醫護人員的專業培訓以及常態化的家屬宣教，提高對母嬰同室新生兒常見癥狀的識別能力。雖然有EONI高危因素的新生兒感染發病率增加，但在產科IAP背景下，EONI的總體發病率較低。相反，如果未行產前GBS篩查，或因檢測本身局限性，即使無已知高危因素，新生兒也存在EONI發病風險。因此，需要不斷加強對產科和新生兒科醫護人員的業務培訓以及對家屬的常態化健康宣教，嚴格執行母嬰同室醫療護理制度，不斷提升對母嬰同室新生兒常見癥狀的識別能力，及早發現和治療EONI，預防和減少EONI后遺癥或死亡。對于有產科高危因素但無臨床癥狀的母嬰同室新生兒，需要根據產科高危因素種類、數量、程度、胎齡等因素綜合分析和決定是否預防性使用抗生素、是否需要轉入新生兒病房、是否進行輔助檢查。如何既有效預防發病和不良結局，同時減少不必要的抗生素使用及母嬰分離，仍在不斷探索和優化中。推薦5：當母親在分娩過程中出現發熱，但沒有其他感染證據時，應該對新生兒進行嚴密觀察至少48小時。如果存在侵襲性細菌感染的風險，如GBS定植或菌尿癥、既往新生兒GBS感染史、PROM≥18小時、自發性早產等高危因素，建議轉到新生兒科檢查并預防性使用抗生素。產時發熱的發生率為6.8%~9%，最常見的原因是CAM和椎管內麻醉，其他包括產程延長、環境溫度過高、呼吸道及其他部位感染。由于CAM的癥狀和實驗室檢查結果可能不典型，其臨床診斷標準并不統一。在無法排除感染情況下，對產時發熱孕婦實施IAP是常見方法。雖然產時發熱是EONI的高危因素，但EOS的總體發生率仍然較低。在IAP前提下，母親產時發熱導致新生兒EOS的發生率僅為0.14%~0.72%。對于明確母親產時發熱是因接受椎管內麻醉或產程延長所致，未有其他感染證據的情況，新生兒無需預防性使用抗生素。但是，考慮到椎管內麻醉會掩蓋CAM癥狀，或CAM母親對疼痛敏感性增加而更傾向于要求無痛分娩，即使考慮無痛分娩導致發熱，仍難以完全排除CAM。因此，對產時發熱母親的新生兒嚴密觀察至少48小時是最基本的管理措施。推薦6：對于母親GBS篩查陽性的無癥狀新生兒，無需常規預防性使用抗生素，但需要進行至少48小時的嚴密觀察，特別是未接受充分IAP的新生兒。如果存在高危因素，如PROM≥18小時、產時發熱≥38℃、自發性早產等，建議轉到新生兒科進一步檢查并預防性使用抗生素。如果母親攜帶GBS并且存在其他高危因素，無論是否接受IAP，新生兒感染風險都比母親單純攜帶GBS時更高。因此，個體化評估和處理是預防感染和不良結局的理想策略。根據伴發高危因素的數量和程度、IAP情況以及新生兒臨床表現，可以有效預防感染和不良結局，同時最大程度減少不必要的抗生素使用。由于目前沒有確切有效的綜合評估方法，本共識建議在母親攜帶GBS并伴有其他EONI高危因素（包括PROM≥18h、產時發熱≥38℃、自發性早產等）時，對新生兒進行進一步檢查并預防性使用抗生素。PROM是指在臨產前發生胎膜破裂。足月PROM通常是即將臨產的征兆，在胎膜破裂后12小時內、12~24小時、24~72小時內自行臨產的比例分別為50%、20%、25%，72小時內仍不能臨產者約占5%。PPROM通常由CAM或多胎等因素引起，即使經過積極保胎處理，仍有約50%在破膜后1周內分娩，是早產的主要原因。產科醫生通常對PPROM或足月PROM伴有潛伏期超過12小時的患者實施IAP。對于晚期PPROM和足月PROM，在充分評估母胎狀況后，通常對無剖宮產指征的患者在破膜后2~12小時內積極引產，以縮短破膜