醫院醫療質量控制方案第一條為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫療人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。第二條確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。第三條本院所有參與醫療活動的人員(包括離退休返聘、試用期、招聘員工)均適用本方案。第四條“×××醫院醫療質量管理委員會”主管醫院醫療質量控制管理工作，日常工作由“質量控制部”負責。第五條“×××醫院醫療質量管理委員會”有按照本方案對科室、部門、個人進行獎罰的權利。第六條控制目標：建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率，使醫院在保證國家二級醫院質量水平的基礎上逐步達到國家三級醫院質量水平。(二)計劃與措施醫院醫療質量控制體系為醫院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫務人員自我管理的四級管理體系。(1)醫療質量管理委員會：醫院設立醫療質量管理委員會，由院長負責，成員由業務副院長、質量控制部、醫教部、總護理部、門診部及臨職責：主要是負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫療質量控制的規章制度和醫療質量考核標準；組織、實施全院(2)質量管理職能部門：質控部牽頭，組織醫教部、總護理部、門診部、醫院感染管理部等對各科室質控情況進行及時全面監督管理；定期進行醫療質量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫療質量中存在的問題，提(3)科室質控小組：各臨床、醫技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫師、護士或技師、藥師等人組成。科主任是科室醫療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指導、監督。職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報；督促落實各項醫療法規、規章制度，發現醫療安全隱患及時糾正；完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統計、分析、評價；結合本專業特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規、技術操作規范、急救預案。(4)個人質量管理：臨床醫生、護士、醫技人員等醫務人員是醫療行什么樣的義務，工作權限是什么，什么時候該請示、匯報等，準確定位3.建立、健全各項規章制度，特別是以保證醫療質量、醫療安全的(1)首診負責制度。(2)三級醫師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。(5)危重患者搶救制度。(6)手術分級管理制度。(7)術前討論制度。(10)查對制度。(12)交接班制度。(13)臨床用血審核制度。4.完善各種疾病診療常規技術操作規范及工作流程，將各種技術規5.建立、健全考核體系。根據我院實際，醫院醫療質量管理委員會將對全院醫療質量負責；醫教部對基礎質量進行檢查、考核；質控部對醫療質量的環節質量和終末質量進行檢查、考核；黨群工作部對服務質量進行檢查、考核。考核將采取定期集中檢查、考核和不定期的抽查相結合。對考核結果一方面和科室的績效工資掛鉤，另一方面將進行獎罰(詳見“考1.醫療質量管理委員會定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針、目標實現情況，隨時協調醫院各部門、科室質量管理體2.不斷檢查完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時3.嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗，不能簽發報告單，不能書寫相關醫療文書。剛畢業、新入院員工，在尚未取得執業資格的時候，科室應指定高年資醫師(護師、技師)帶教，并對其醫療行為負責。嚴格進行手術分級管理，腫瘤診治、新技術、新項目準入管理。4.加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實的基礎。由醫教部組織對全員進行“三基”教育，每年不少于2次，各臨床、醫技科室每季度對本科全員進行專科基本知識教育、培訓和考核。對新參加工作的員工5.加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。由質控部、醫教部組織進行質量控制教育，學習各項衛生法律、法規、診療規范、操作規范、工作流程。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。特別是對新參加工作的人員進行專項崗前教育，樹6.根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對病人從入院到出院的整個醫療過程，實行全程質7.明確責任，細化、分解指標，層層落實。將控制指標明確下達到各相關科室。將我院目前重點監控的各項質量指標細化，分解到各個相關科室，科室可以落實到人，按月對指標完成情況進行統計，未達標的及時通(1)運行病歷：每月各科室質控小組對本科運行病歷進行檢查，數量不少于當月出院病歷總數的30%,將檢查結果認真記錄，對不規范的地方提出改進方法，保證不合格病歷不出科。每月由質控部對運行病歷進行抽查，對檢查中發現的不規范書寫進行及時反饋。終末病歷由病案管理醫師進行統一集中檢查、評分、記錄，確保不合格病歷不上架，并將各科室評(2)病歷質量：每份病歷上架前由病案管理醫師進行初檢，每季度病案管理委員會組織臨床專家對各科終末病歷進行抽查，按照《陜西省住院病歷質量評價表》進行評分，將成績和“甲級率”納入科室“績效考核成績”,對優秀病歷和丙級病歷分別進行單項獎勵和處罰。質控部每季度撰寫病歷質量報告，并通報全院。對病歷檢查中多次不合格的或有重大缺陷的科室或個人，應及時反饋，限時糾正，并作為重點監控對象，實行重點(3)門診質量：門診部每月對門診質量進行評價，內容包括門診病歷質量，檢驗、影像報告單質量(包括時限性、準確率),門診處方質量，(4)申請單質量：每月由質控部組織醫技部門對全院各類申請單進行檢查，統計各科室申請單合格率及存在的主要不合格問題上報質控部，按(5)處方質量：每月由質控部組織有關部門對全院處方進行檢查，對處方的規范書寫、合理用藥等進行點評，按科統計處方合格率，上報質控(6)護理質量：護理部通過每月抽查、每季度集中檢查相結合的方式對基礎護理、健康教育、護理文書、基礎操作、護理質量管理等方面進行檢查、考核，將考核成績與績效考核掛鉤。(7)綜合檢查：每季度由醫療質量管理委員會組織對臨床、醫技科室的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查，將考核成績與科室績效9.質量控制責任追究。把各種質量指標完成情況作為科室工作核心納入績效考核體系，并與個人述職、年終考核、職稱晉升掛鉤。對重點質量完成情況進行監控，對于不合格、不規范的行為進行相應的處罰，具體到科室及個人。已分解到科室、部門的各項醫療質量指標按季度進行統計，根據完成情況得出相應成績，納入科室、部門的績效考核成績，與科室、對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在安全隱患的科室、部門，分析其發生的原因，提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。10.推行臨床路徑管理，以“新農合”單病種控制為基本病種，逐步、分批推出常見病、多發病的單病種臨床路徑管理，在提高質量管理水平的同時，合理利用有限的醫療資源，提高效率，降低患者基本就醫費用。(三)評價與反饋定期對醫療質量運行情況進行評價。通過對基礎質量考核結果評價“三基”教育和科室基礎專業知識的培訓效果；通過環節質量的檢查，對各種診療常規、操作規范的知曉率、執行情況進行評價。每季度對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整、改進的方法，達到質量的動態控制，持續改進。第十條信息反饋質量管理職能部門對檢查中發現的問題與相關科室(部門)及時通報、溝通，幫助其整改。對日常檢查中發現的問題進行現場反饋；每月按科室、部門對其主要質量進行集中反饋。每季度組織召開醫院質量管理委員會擴大會議，對全院醫療質量情況進行總結，對存在的缺陷和安全隱患進行點評，拿出改進意見，經會議討論后進行整改，不斷完善，提高醫療質量。信息部每月完成當月科室醫療技術指標統計工作，及時將具體完成情況反饋給臨床科室及質控部，并上報院領導。質控部每月將臨床科室病歷質量、申請單合格率、處方合格率等情況以書面方式反饋給各臨床科室；每季度將各臨床、醫技科室綜合醫療質量情況通報全院；每季度將醫院重點醫療指標完成情況上報院級領導。第十一條:醫療質量控制方案的相關解釋本方案目前只針對單純的醫療質量，不涉及后勤保障和費用管理。本方案自發布起執行，以前的質量獎罰條例同時廢止。本方案未涉及的獎罰項目參照醫院相關規定或經醫院辦公會決定。本方案最終解釋權歸醫療質量管理委員會。附件一醫院醫療質量重點控制指標附件二“二級甲等”醫院評審考核指標附件三省二級甲等醫院質量指標及達標標準附件四醫院各臨床科室重點質控指標1.入、出院診斷符合率2.術前、后診斷符合率3.臨床與病理診斷符合率4.無菌切口甲級愈合率5.無菌切口感染率6.住院病人治愈、好轉率7.急診危重病人搶救成功率8.病房危重病人搶救成功率9.成分輸血率10.病床使用率11.平均住院日≤12天12.擇期手術術前平均住院日≤3天13.醫院藥品占總收入比例14.急救物品完好率15.甲級病案率16.處方合格率17.法定傳染病報告率18.醫院感染率19.急診留觀時間≤48小時20.麻醉死亡率21.年醫療事故發生率022.活產新生兒死亡率23.住院產婦死亡率24.院內急會診到位時間≤10分鐘25.門診病歷書寫合格率26.醫院感染報告漏報率1.入、出院診斷符合率1.年門診人次≥300人次2.手術前后診斷符合率2.年急診人次3.臨床與病理診斷符合率3.年住院病人出院數4.急診危重病人搶救成功率4.年手術總例數5.病房危重病人搶救成功率5.治愈好轉率(續表)6.無菌手術切口甲級愈合率6.平均住院日≤12天7.住院產婦死亡率7.病床使用率8.活產新生兒死亡率8.每門診人次費用9.麻醉死亡率9.每住院床日費用10.甲級病案率10.資產負債率11.門診病歷書寫合格率11.固定資產凈值率12.門診處方合格率12.1萬元以上醫療設備、儀器完好率13.重大醫療過失行為和醫療事故報告率14.法定傳染病報告率15.醫院感染率漏報率16.三基考核達標率附表3××省二級甲等醫院質量指標及達標標準1.病床使用率2.出院病人平均住院日≤12天3.病人綜合滿意率4.職工滿意率5.藥品占業務收入≥300人次7.三基三嚴培訓覆蓋率8.三基三嚴達標率9.病案質控量占出院病人數10.急救設備、藥品完好率11.醫院感染發生率12.醫院感染漏報率13.法定傳染病報告率14.乙類以上手術比例15.重大醫療過失行為及醫療事故報告率16.醫療事故結案率17.出、入院診斷符合率18.臨床與病理診斷符合率(續表)19.手術前后診斷符合率20.麻醉死亡率21.無菌手術切口甲級愈合率22.申請單合格率23.急診搶救成功率24.病房危重病人搶救成功率25.活產新生兒死亡率26.住院產婦死亡率27.處方合格率28.甲級病案率29.急診救護車出診時間<5分鐘30.急診會診時間<10分鐘31.急診留觀時間≤48小時32.住院病案正確提取率33.病案借閱歸還率35.護理人員接受專科培訓率36.基礎護理合格率38.護理文件書寫合格率39.護理計劃實施率40.入院評估與病人狀況符合率41.健康教育覆蓋率42.健康教育病人知曉率43.病人對護理工作滿意率44.有形成分血使用率45.輸血前談話簽字率46.輸血前經血液傳播疾病檢測率47.基本用藥供應率48.百張處方抗生素使用率49.投藥出門差錯率50.飲片配方總量誤差率51.藥品出、入庫差錯率(件)52.制劑檢驗率53.制劑成品合格率54.感染病例使用抗生素前菌檢率55.急診檢驗出報告時間<2小時56.一般檢驗出報告時間<24小時57.萬元以上醫療設備、儀器完好率58.影像