腦卒中的康復(fù)治療復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院康復(fù)科陶峰主治醫(yī)師概述出血性腦卒中腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞性腦血管意外

腦血管意外（CVA）又稱腦卒中，是由一組各種不同病因引起的腦部血管性疾病的總稱。常見后遺癥1運(yùn)動(dòng)障礙：偏癱、肌張力增高、病理模式或協(xié)同運(yùn)動(dòng)3認(rèn)知障礙5吞咽障礙7日常生活活動(dòng)能力障礙2感知覺障礙：偏身感覺障礙、單側(cè)偏盲、失認(rèn)癥4言語障礙6心理情緒障礙8腦卒中常見后遺癥9腦神經(jīng)麻痹：面神經(jīng)麻痹、假性延髓（球）麻痹二便障礙：便秘、神經(jīng)源性膀胱我國腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀醫(yī)療水平提高-病死率降低-腦卒中后遺癥患者數(shù)量增加1患者、家屬對腦卒中康復(fù)缺乏認(rèn)知2醫(yī)療發(fā)展水平的不均衡，康復(fù)治療差別較大3康復(fù)現(xiàn)狀我國腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀0102030405康復(fù)觀念的落后康復(fù)時(shí)機(jī)普遍較晚康復(fù)內(nèi)容不全面康復(fù)護(hù)理流程不完善缺乏有效的系統(tǒng)評估我國腦卒中患者康復(fù)現(xiàn)狀不容樂觀康復(fù)的必要性腦卒中具有高致殘率特點(diǎn)，后遺癥嚴(yán)重影響生活質(zhì)量醫(yī)療水平提高-病死率降低-腦卒中后遺癥患者數(shù)量增加，家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重常規(guī)藥物治療對后遺癥療效不佳為什么要推廣腦卒中患者的康復(fù)？腦卒中三級(jí)康復(fù)體系一級(jí)康復(fù)指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療一級(jí)康復(fù)二級(jí)康復(fù)三級(jí)康復(fù)二級(jí)康復(fù)指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療三級(jí)康復(fù)指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療目前國內(nèi)推廣應(yīng)用三級(jí)康復(fù)網(wǎng)神經(jīng)重癥康復(fù)康復(fù)暫停時(shí)機(jī)：生命體征明顯波動(dòng)，有可能進(jìn)一步惡化危及生命時(shí)宜暫停康復(fù)治療。具體指標(biāo)見表1康復(fù)理論腦卒中康復(fù)理論依據(jù)：0102病灶周圍水腫消退，血腫吸收；閉塞血管自發(fā)再通，側(cè)枝循環(huán)開放結(jié)構(gòu)上腦的可塑性，適應(yīng)性，大腦皮層功能替代功能上適應(yīng)癥與禁忌癥腦卒中后患者康復(fù)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：病情穩(wěn)定，存在運(yùn)動(dòng)、平衡、日常活動(dòng)、言語、吞咽等腦卒中后遺癥癥狀患者禁忌癥：生命體征不穩(wěn)定，如發(fā)熱（T>38℃）、血壓波動(dòng)大、癥狀持續(xù)進(jìn)展，骨折未愈合，應(yīng)延遲或暫停康復(fù)治療康復(fù)介入時(shí)機(jī)發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)是康復(fù)黃金時(shí)期，發(fā)病1年后療效不佳病情穩(wěn)定后盡快康復(fù)，越早預(yù)后越好超早期康復(fù)指發(fā)病48h早期康復(fù)一般指發(fā)病1周內(nèi)，一般腦梗死3天左右，腦出血5天左右開展康復(fù)治療較為安全康復(fù)介入時(shí)機(jī)重癥腦卒中康復(fù)：入ICU/NICU24—48h后，病情穩(wěn)定，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：心率P>40次/分或P<120次/分90mmHg≤收縮壓≤180mmHg，舒張壓≤110mmHg，平均動(dòng)脈壓（65mmHg≤MBP≤110mmHg）呼吸頻率≤35次/分血氧飽和度≥90%T≤38.5℃臨床康復(fù)模式圖腦卒中患者體格檢查康復(fù)評定康復(fù)宣教定期隨訪個(gè)體化康復(fù)治療再次康復(fù)評定居家康復(fù)定期隨訪調(diào)整康復(fù)治療方案病情不穩(wěn)定有康復(fù)指征病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定但無康復(fù)指征達(dá)到預(yù)期好轉(zhuǎn)療效欠佳2-4周康復(fù)評定評估患者軀體功能制定個(gè)體化康復(fù)方案療效判斷利于不同機(jī)構(gòu)康復(fù)的延續(xù)和協(xié)作量化指標(biāo)，便于科研、統(tǒng)計(jì)預(yù)后判斷康復(fù)評定康復(fù)評定涵蓋腦卒中后遺癥各個(gè)方面：321645心理精神評定言語功能評定日常生活活動(dòng)能力評定認(rèn)知功能評定軀體功能評定評定吞咽能力評定肌力評定常用徒手肌力評定早期評價(jià)肌力意義不大，建議出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)后再評肌張力評定肌張力評定通常采用改良Ashworth肌張力分級(jí)評定標(biāo)準(zhǔn)（MAS）等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0無肌張力增高1肌張力輕度增高，在關(guān)節(jié)活動(dòng)末期時(shí)出現(xiàn)小幅阻力1+肌張力增高，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度后50%出現(xiàn)阻力2肌張力增高較明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)大部分范圍內(nèi)出現(xiàn)肌張力增加，但仍能較易進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)3肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難4僵直，關(guān)節(jié)無法活動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能評定12Brunnstrom分期法：簡單，易用；臨床較為常用Fugl—Meyer評定法：分類細(xì)致，科研較為常用運(yùn)動(dòng)功能評定臨床最常用Brunnstrom分期評估腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能Ⅰ階段：弛緩期，是指腦血管意外發(fā)病后，由于錐體束傳導(dǎo)障礙，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓Ⅱ階段：出現(xiàn)痙攣和共同運(yùn)動(dòng)Ⅲ階段：共同運(yùn)動(dòng)達(dá)到高峰，痙攣加重Ⅳ階段：出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，痙攣開始減弱Ⅴ階段：以分離運(yùn)動(dòng)為主，痙攣明顯減弱Ⅵ階段：共同運(yùn)動(dòng)及痙攣消失，協(xié)調(diào)動(dòng)作大致正常平衡功能評定王科計(jì)23平衡功能評定1主要使用Berg平衡量表評估，有條件的機(jī)構(gòu)可采用平衡功能測量儀進(jìn)行量化評估主要通過檢測患者坐位平衡反應(yīng)、跪位平衡反應(yīng)和邁步反應(yīng)來評估患者各個(gè)姿態(tài)下的平衡能力為康復(fù)訓(xùn)練方案提供參考日常生活活動(dòng)能評定日常生活活動(dòng)（ActivityofDailyLiving，ADL）指一個(gè)人為了滿足日常生活的需要每天所進(jìn)行的必要活動(dòng)，包括：進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣等功能性移動(dòng)包括翻身、從床上坐起、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動(dòng)輪椅、上下樓梯等。常用改良Barthel指數(shù)量表和FIM量表認(rèn)知能力評定常使用改良智力狀態(tài)簡易評價(jià)量表（MMSE）該量表包括7個(gè)方面：時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力及計(jì)算力，延遲記憶，語言，視空間共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0-30分測驗(yàn)成績與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分認(rèn)知功能智力狀態(tài)簡易評價(jià)量表（MMSE）步行功能評定25步行能力評定01Hoffer步行能力分級(jí)0210米步行試驗(yàn)036min步行試驗(yàn)04階梯實(shí)驗(yàn)吞咽功能評定洼田飲水試驗(yàn)患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下

評定正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)異常：3～5級(jí)言語障礙評估0102030405Broca失語傳導(dǎo)性失語經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語經(jīng)皮質(zhì)混合性失語Wernicke失語0607完全性失語經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語常用漢語失語成套測驗(yàn)等測試結(jié)果結(jié)合影像學(xué)檢查綜合評估分類常用benson分類法：精神狀態(tài)評估常用漢密爾頓抑郁量表康復(fù)治療

康復(fù)治療目標(biāo)：急性期：誘發(fā)肢體隨意運(yùn)動(dòng)，預(yù)防繼發(fā)性損害（壓瘡、呼吸道感染等），防止出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式恢復(fù)期：促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善肢體選擇性運(yùn)動(dòng)，抑制不正常的聯(lián)合反應(yīng)，改善步行能力，提高手的精細(xì)功能和預(yù)防可能出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、關(guān)節(jié)僵硬等合并癥；改善患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語等功能；提高生活自理能力；提高患者生活質(zhì)量，重返社會(huì)治療原則-早期開始神志清醒、生命體征穩(wěn)定、癥狀無進(jìn)展、無明顯發(fā)熱昏迷或ICU患者：可開展肢體被動(dòng)活動(dòng)和物理因子干12治療原則-綜合治療綜合治療除藥物治療外，主要采取物理治療、作業(yè)治療、中醫(yī)治療、言語治療、心理治療、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)生物工程治療原則-循序漸進(jìn)治療原則-循序漸進(jìn)01030204治療項(xiàng)目-由少到多治療時(shí)間-逐漸增加治療強(qiáng)度-逐漸加大給予患者幫助逐漸減少，患者主動(dòng)參與逐漸增多治療原則-持之以恒從發(fā)病開始，康復(fù)即介入，直至患者的功能達(dá)到最大程度的恢復(fù)個(gè)體化康復(fù)方案物理治療、作業(yè)治療、言語治療等翻身、拍背，飲食，二便等護(hù)理；良肢位擺放物理治療、作業(yè)治療、言語治療等康復(fù)護(hù)理康復(fù)治療康復(fù)方案良肢位擺放良肢位是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種體位或姿勢，是從治療護(hù)理的角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位早期腦卒中患者大部分時(shí)間都是在床上渡過的，因此采取正確的體位非常重要是早期最基礎(chǔ)的治療，對抑制痙攣模式（上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣）、預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)等均能起到良好的作用一般建議2小時(shí)變換一次患者的體位，當(dāng)患者能在床上翻身或主動(dòng)移動(dòng)時(shí)，可適當(dāng)改變間隔時(shí)間仰臥位1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定于枕頭上,不能靈活可動(dòng)3.雙側(cè)肩關(guān)節(jié):固定于枕頭上5.偏癱側(cè)上肢:固定于枕頭上和軀干呈90度角伸直；肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直6.偏癱側(cè)臀部:固定于枕頭上；偏癱側(cè)上肢也放同一枕頭上患側(cè)臥位：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定3.軀干略為后仰,背后和頭部放一枕頭固定4.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋5.偏癱側(cè)上肢:和軀干呈90度角,在床鋪邊放一小臺(tái)子,手完全放上;肘關(guān)節(jié)盡量伸直,手掌向上6.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為彎曲,臀部伸直7.健側(cè)上肢:放在身上或枕頭上8.健側(cè)下肢:保持踏步姿勢,放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲健側(cè)臥位：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定，和軀干呈直線3.軀干略為前傾4.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸5.偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，和軀干呈100度角6.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲；腿腳放枕頭上7.健側(cè)上肢:病人怎么舒適怎么睡8.健側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部伸直床上坐位：1.床鋪盡量平，病人下背部放枕頭2.頭部：不要固定，能自由活動(dòng)3.軀干：伸直4.臀部：90度屈曲，重量均勻分布于臀部兩側(cè)5.上肢:放在一張可調(diào)節(jié)桌上,上置一枕頭物理治療物理治療physiotherapy（PT）：物理治療是康復(fù)治療的主體使用包括聲、光、冷、熱、電、力（運(yùn)動(dòng)和壓力）等物理因子進(jìn)行治療，針對人體局部或全身性的功能障礙或病變，采用非侵入性、非藥物性的治療來恢復(fù)身體原有的生理功能。是現(xiàn)代與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的非常重要的一份子物理治療可以分為兩大類一類是以功能訓(xùn)練和手法治療為主要手段，又稱為運(yùn)動(dòng)治療或運(yùn)動(dòng)療法另一類是以各種物理因子（聲、光、冷、熱、電、磁、水等）為主要手段，又稱為理療康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)治療包括：Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)神經(jīng)再發(fā)育技術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、肌肉牽伸技術(shù)、改善肌力與肌耐力技術(shù)、平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練技術(shù)、步行訓(xùn)練、牽引技術(shù)、神經(jīng)生理治療技術(shù)、增強(qiáng)心肺功能技術(shù)、傳統(tǒng)手法治療（或稱按摩、推拿）等康復(fù)治療低頻電刺激療法氣壓治療站立床理療低頻電刺激腦卒中早期多用于背伸肌群，避免應(yīng)用于屈側(cè)通過電刺激模仿運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電信號(hào)，刺激目標(biāo)肌群活動(dòng)避免肌肉萎縮，誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)、隨意運(yùn)動(dòng)氣壓治療促進(jìn)偏癱肢體血液回流預(yù)防肢體水腫預(yù)防靜脈血栓形成電動(dòng)起立床使偏癱患者早期進(jìn)行站立位適應(yīng)性訓(xùn)練促進(jìn)下肢功能恢復(fù)康復(fù)治療作業(yè)療法(occupationaltherapy，OT)是應(yīng)用有目的的、經(jīng)過選擇的作業(yè)活動(dòng)，對由于身體上、精神上、發(fā)育上有功能障礙或殘疾，以致不同程度地喪失生活自理和勞動(dòng)能力的患者，治療和訓(xùn)練的方法康復(fù)治療言語治療speechtherapy（ST）其內(nèi)容包括對各種言語障礙進(jìn)行評定、診斷、治療和研究。言語障礙包括失語癥、構(gòu)音障礙、兒童語言發(fā)育遲緩、發(fā)聲障礙和口吃等常用康復(fù)治療-中醫(yī)傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療：針灸推拿康復(fù)支具腦卒中康復(fù)中最常用--足托：足下垂患者適用預(yù)后123腦卒中患者康復(fù)的預(yù)后受到年齡，卒中部位、范圍，是否首次卒中，患者文化程度，精神狀態(tài)，認(rèn)知能力，康復(fù)參與程度等多種獨(dú)立因素影響腦卒中預(yù)后個(gè)體化差異較大，目前仍無可以簡單、準(zhǔn)確預(yù)測腦卒中預(yù)后的方式。患者卒中后越早達(dá)到Brunnstrom分期III級(jí)預(yù)后越好。常見康復(fù)誤區(qū)早期臥姿采用長時(shí)間仰臥位該臥姿極易受頸緊張性反射和迷路反射的影響,誘發(fā)異常的反射活動(dòng)易強(qiáng)化上肢屈肌、下肢伸肌痙攣模式的形成明顯增加骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性常見康復(fù)誤區(qū)一日常生活完全由他人照料使患者的ADL能力急劇下降,難以恢復(fù)二導(dǎo)致依賴心理日益嚴(yán)重，主觀上放棄了訓(xùn)練的能動(dòng)性和必要性三如果患者缺乏主動(dòng)性而拒絕康復(fù)訓(xùn)練,不但影響療效,更增加患者對訓(xùn)練的厭惡感,久之形成惡性循環(huán),對患者的功能恢復(fù)造成很大影響。常見康復(fù)誤區(qū)過早下床行走常見于中、青年患者。因?yàn)閷祻?fù)的渴望,患者往往擅自加快康復(fù)進(jìn)程過早行走易誘發(fā)及固化異常步態(tài)“挎籃手、劃圈腿”建議站位3級(jí)平衡；可主動(dòng)屈髖、屈膝、踝背伸；患腿可支撐3/4以上體重或肌力3級(jí)以上康復(fù)進(jìn)展-減重支持步態(tài)分析及訓(xùn)練機(jī)器人技術(shù)結(jié)合減重步態(tài)訓(xùn)練康復(fù)進(jìn)展-鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)已有的研究發(fā)現(xiàn)，有一類神經(jīng)元在執(zhí)行動(dòng)作或觀察其他個(gè)體執(zhí)行同樣動(dòng)作時(shí)均可激活，被命名為鏡像神經(jīng)元，分布于不同腦區(qū)的所有鏡像神經(jīng)元構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)觀察動(dòng)作執(zhí)行動(dòng)作示意圖1996年，Rizzolatti等通過對恒河猴研究發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元康復(fù)進(jìn)展-鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)鏡像神經(jīng)元理論運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練鏡像療法動(dòng)作觀察療法虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)腦機(jī)接口技術(shù)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)提供了：觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制在動(dòng)作理解、動(dòng)作模仿、運(yùn)動(dòng)想象及運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)中起重要作用新的康復(fù)治療思路和方法康復(fù)進(jìn)展-功能磁共振應(yīng)用目前應(yīng)用最廣泛的方法為及血氧水平依賴（bloodoxygenationlev-eldependent,BOLD）法神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，腦功能區(qū)皮質(zhì)的血流顯著增加，信號(hào)增高磁共振彌散張量成像(diffusiontensorimaging,DTI)是彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging,DWI)的發(fā)展和深化,是當(dāng)前惟一的一種能有效觀察和追蹤腦白質(zhì)纖維束的非侵入性檢查方法顏色區(qū)分纖維走向：綠色代表前后，紅色代表左右，藍(lán)色代表上下康復(fù)進(jìn)展-磁共振彌散張量成像康復(fù)進(jìn)展-重復(fù)經(jīng)顱磁刺激0102重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）用于治療主要是通過改變它的刺激頻率而分別達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的高頻率、高強(qiáng)度rTMS，可產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，導(dǎo)致刺激部位神經(jīng)異常興奮，低頻刺激的作用則相反，通過雙向調(diào)節(jié)大腦