膿毒癥凝血功能障礙第一頁，共二十九頁。編輯課件凝血異常普遍存在于膿毒癥患者，是導致MODS的重要因素(yīnsù)

。從顯性血栓栓塞性疾病到微血管纖維蛋白沉積，都可以是急性膿毒癥凝血障礙（CAS）的表現。在嚴重的情況下，急性彌散性血管內凝血（DIC）可以表現為血栓形成和彌漫性出血。CAS可能是由多途徑紊亂導致，而非單一途徑，這也解釋了為什么許多單一治療都效果不佳。這篇文章將討論急性膿毒癥凝血功能障礙的發病機制，以及它導致MODS的原因；同時也將討論評估凝血狀態的方法和治療手段。第二頁，共二十九頁。編輯課件凝血功能的經典檢測膿毒癥凝血障礙的評估方法

血液粘性試驗

膿毒癥凝血障礙的綜合(zōnghé)分析

促凝上調膿毒癥血栓形成的機制

抗凝

抗纖溶作用

內皮損傷彌散性血管內凝血（DIC）多系統器官功能障礙的發病機制血栓形成是膿毒癥的保護機制

組織因子途徑抑制物（TFPI）

抗凝血酶針對膿毒癥中間環節的治療方法

活化蛋白C

血栓調節蛋白

細胞凋亡第三頁，共二十九頁。編輯課件

凝血常規（CCTs）如凝血酶原時間（PT），部分凝血酶原時間和纖維蛋白原，存在一定的局限性。用血漿測定的凝血功能消除了血小板的影響。CCTs的替代方法(fāngfǎ)，如人體抗凝物質的測定、纖溶活性標記物、DIC的分子標記物，臨床實用性差且對于一些特定病種尚未驗證效果。經典實驗室檢測的問題：高靈敏度，低特異性。DIC中經典的凝血測試如下：（1）血小板計數；（2）PT/部分凝血酶原時間/國際標準化比值（INR）；（3）纖維蛋白原；（4）纖溶標志物：血漿D-二聚體（纖維蛋白降解產物）；（5）抗凝標志物：蛋白質C（PC）和抗凝血酶Ⅲ（ATIII）；（6）纖溶活性：纖溶酶原和α2-抗纖溶酶；（7）抗纖溶活性：纖溶酶原激活劑抑制劑（PAI-1）；（8）DIC標記物：凝血酶原片段F1+2，九因子（FIX），和十因子（FX）激活肽；（9）綜合評分系統。凝血功能障礙的經典檢測(jiǎncè)方法第四頁，共二十九頁。編輯課件從理論上講，血栓彈力(tánlì)測定（TEM）可以讓臨床醫生更直接的了解體內凝血情況。TEM的特異性高，TEM在膿毒癥早期出現低凝狀態是嚴重膿毒癥患者28天致死率的獨立危險因素。血小板聚集試驗是另一種重要的彈性測量手段。該試驗采用多種血小板激動劑，以確定整個血液采樣的血小板功能。血小板減少和功能障對危重人群的影響很明確，功能障礙維持的時間越長，死亡率越高。血液(xuèyè)粘性試驗第五頁，共二十九頁。編輯課件第六頁，共二十九頁。編輯課件第七頁，共二十九頁。編輯課件經典的化驗以及彈力測驗結合(jiéhé)DIC評分，SAPSII，SOFA，和APACHEII這些評分方式可以提供準確的評估。建議可以檢測多個膿毒癥中的血清標記物如凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）、蛋白質C（PC）、和血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）來估計死亡率和顯性DIC的發展。膿毒癥凝血障礙的綜合(zōnghé)分析第八頁，共二十九頁。編輯課件

促凝上調(shànɡdiào)

抗凝

抗纖溶作用

內皮損傷膿毒癥血栓形成(xíngchéng)的機制

第九頁，共二十九頁。編輯課件

促凝上調是由于膿毒癥中組織因子和炎癥因子之間的相互作用形成。組織因子負責結合和活化細胞表面的因子Ⅶ，從而形成輔酶(fǔméi)復合物來擴增Xa因子的產生。組織因子的表達后，炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNF），IL-1，IL-6激活，然后炎癥因子抑制自身抗凝劑且導致內皮損傷。炎癥可以激活血小板活化因子（PAF）。血小板活化后粘附到白細胞和內皮細胞，即成為凝血酶生成的表面位點和其他凝血因子的細胞信號。

血液中的內毒素（LPS）在15分鐘內即可引起血管內皮損傷，這將損害關鍵抗凝血機制。促凝上調(shànɡdiào)第十頁，共二十九頁。編輯課件

組織因子途徑抑制物（TFPI）是一種早期的凝血途徑調節物，被組織因子和FVIIa聯合激活。TFPI結合并抑制Fxa，TFPI–FXa復合物結合并抑制組織因子-FVIIa，從而防止凝血早期放大。

活化蛋白C（APC）是一種強效的抗凝血劑，也有促進纖溶反應和抗炎的特性。膿毒癥中APC功能紊亂是早期的高凝狀態的一個重要原因。凝血酶與凝血酶調節蛋白結合可激活PC。PC蛋白可以水解因子V和VII，因子V和VII對凝血酶的生產必不可少。

絲氨酸蛋白酶是一種天然的抗凝血酶，由循環中的肝素類物質成倍激活。嚴重膿毒癥時，由于凝血酶的持續(chíxù)形成，抗凝血酶（AT）的合成明顯下調且消耗顯著增多。此外，內皮細胞膜結合的類肝素黏多糖被炎癥因子降低，這種減少進一步限制了AT的生物活性。抗凝第十一頁，共二十九頁。編輯課件第十二頁，共二十九頁。編輯課件

活化的內皮細胞和血小板均可以表達纖溶酶原激活物抑制物（PAI）。炎性因子如TNF-α，IL-1和IL-6可顯著降低血栓調節蛋白的表達，繼而引起APC減少。缺乏APC抑制PAI，血栓的穩定性增加。

凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）形成增多，可以降低血塊通透性同時增加血凝塊硬度。TAFI與血小板分泌的多聚磷酸鹽使TPA（組織(zǔzhī)型纖溶酶原激活劑）失效。中性粒細胞分泌的彈性蛋白酶可降解纖溶蛋白酶，促進血凝塊的持久性。

抗纖溶作用(zuòyòng)第十三頁，共二十九頁。編輯課件

內皮細胞的表面是一層帶負電荷的糖蛋白，被稱為“糖被”。完整的糖被有豐富的肝素硫酸鹽供應，可排斥循環中的血小板，具有抗凝作用。

膿毒癥中血栓調節蛋白等膜蛋白表達下降，致使炎癥因子介導早期高凝狀態。內皮細胞損傷也會導致內皮蛋白C受體（EPCR）表達下降。內毒素引起的內皮細胞凋亡導致組蛋白的釋放，加重炎癥，促進(cùjìn)血栓形成。血管內皮細胞破壞可引起血小板快速粘附，導致微血管血栓形成。

這樣一個凝塊的產生機制可防止細菌通過分泌的蛋白酶破壞血凝塊完整性來播散。內皮損傷(sǔnshāng)第十四頁，共二十九頁。編輯課件通路誘因內皮剝脫內毒素誘發內皮細胞從基底膜脫落血管內皮鈣粘蛋白脫位炎癥誘導血管連接蛋白進入細胞內兒茶酚胺損傷高水平去甲腎相關的細胞膜表面多糖-蛋白質復合物損傷炎癥因子抑制血管內皮細胞抗凝受體EPCR和血栓調節蛋白的下調NET誘導內皮細胞死亡NET相關的組蛋白和蛋白酶有直接的細胞毒性血管生成素-Tie2血管生成素-2激活內皮細胞的炎性細胞因子并促進泄漏內皮細胞凋亡內毒素促進細胞凋亡Tie2酪氨酸激酶受體-2;NET中性(zhōngxìng)粒細胞胞外誘捕網膿毒癥的血管損傷(sǔnshāng)機制第十五頁，共二十九頁。編輯課件

臨床上，DIC的定義為同時出現的彌漫性血栓和出血。持續的血栓形成，凝血因子消耗(xiāohào)，最終導致低凝的狀態。嚴重感染病人中50–70%會出現凝血功能異常，而約有35%的患者會發生DIC。

治療DIC的方式仍然是控制原發病，同時糾正凝血功能紊亂。實驗室檢查以及臨床癥狀目前已納入DIC的診斷標準。該標準可用于臨床區分有彌漫性出血的顯性DIC和非顯性DIC，對于非顯性DIC，抗凝治療是有用的。彌散(mísàn)性血管內凝血（DIC）第十六頁，共二十九頁。編輯課件DIC是MODS的重要致病因素。另一原因是細胞凋亡(diāowánɡ)和壞死細胞釋放胞內蛋白質的影響。死亡的細胞釋放高遷移率族蛋白1（HMGB1）到宿主的血液循環，導致全身炎癥反應和血栓的形成。

其他細胞釋放的蛋白如中性粒細胞外誘捕網（NETs）對器官是高毒性的，可引起炎癥，促進血栓形成。NETs是由炎癥細胞因子和血小板活化，并由組蛋白豐富的DNA纖維和抗菌蛋白組成。這些胞外蛋白可損害PC被血栓調節蛋白的活化，從而減少自身抗凝劑活化蛋白質C（APC）和消除其抗炎特性。其次，組蛋白介導的血小板活化和P-選擇素的表達增加了凝血酶的產生。P-選擇素的表達增強了血小板對血管內皮細胞和白細胞的粘附。

因此，HMGB-1和組蛋白釋放入血液循環可增強炎癥和血栓形成，促進細胞死亡，并誘發MODS。多系統器官(qìguān)功能障礙的發病機制第十七頁，共二十九頁。編輯課件過去研究膿毒癥常用的小鼠模型，一般都通過靜脈注射(zhùshè)內毒素或脂多糖，甚至注射(zhùshè)活的細菌，這種方法高估了宿主的炎癥反應。因此，過去的努力集中于膿毒癥中只有炎癥一個調節因素，得出的結論在臨床上是不適用的。

廣泛的凝血功能障礙是有害的，患者入ICU后的高死亡率與出血傾向的關系說明了這一點。但是過去的研究策略沒有考慮到細菌隔離的保護機制。炎癥反應急性期促進血栓形成來隔離細菌及入侵的微生物。急性期的蛋白如纖維蛋白原和凝血因子V急劇增多促進血液傾向高凝狀態。同時，兩個強大的天然抗凝劑，蛋白質C（PC）和抗凝血酶（AT）下調。在早期保護機制運作時，PC和AT可被視為急性期副作用蛋白。現在的膿毒癥模型被認為應該是促炎和抗炎同時存在，或者說是混合性抗炎反應綜合征（MARS）。血栓(xuèshuān)形成是膿毒癥的保護機制第十八頁，共二十九頁。編輯課件組織因子途徑抑制物（TFPI）抗凝血酶活化蛋白C血栓調節蛋白細胞(xìbāo)凋亡針對膿毒癥中間環節的治療(zhìliáo)方法第十九頁，共二十九頁。編輯課件針對(zhēnduì)膿毒癥中間環節的治療方法

針對膿毒癥凝血功能障礙（CAS）的療法應理想地恢復的炎癥和凝血之間的平衡，同時不能惡化宿主對感染的反應。過去的數個試驗未能識別炎癥是一個重要的保護機制，并且在膿毒癥不同階段的應用統一的治療方法。

研究(yánjiū)發現，針對TNF-α，IL-1受體和內毒素的抗體未能減少死亡率。可能因為缺乏DIC的患者入選，這樣就不能確定何時開始治療，以及低估了出血的致命性。這也提示我們采用復合評分系統，DIC晚期標志物，和血栓彈力測定（TEM）來為DIC指定具體的診斷標準是很重要的。第二十頁，共二十九頁。編輯課件TFPI在膿毒癥時迅速消耗。早期關于TFPI替代物效果的研究表明(biǎomíng)，患者的INR大于1.2，死亡率沒有改變，但不良出血事件增加。2011年，Wunderink等人公布了一項大型安慰劑對照研究的結果，對CAP患者應用重組TFPI治療對生存率沒有獲益，雖然有明顯改善凝血功能。組織因子(yīnzǐ)途徑抑制物（TFPI）第二十一頁，共二十九頁。編輯課件

抗凝血酶（AT）在與血管內皮細胞表面上的受體相互作用后最大限度的激活，以1:1的方式抑制凝血酶。AT通過抑制凝血酶–因子X復合物，防止IL-1和IL-6的的激活。

日本DIC醫學委員會使用一個前瞻性的隨機對照研究來評估AT。DIC患者應用AT治療超過(chāoguò)3天，DIC評分好轉明顯，并且沒有增加出血事件。

在一個非隨機的大型研究，Iba等人發現存在AT活性低和膿毒癥的患者，大劑量AT（AT3000IU/天）可以改善患者的存活率（AT150065.2%，AT300074.7%）。這些研究均使用DIC評分系統確定顯性DIC和適當抗凝治療時機。抗凝血酶第二十二頁，共二十九頁。編輯課件日本DIC醫學委員會，前瞻性的隨機對照研究，60例CAS患者，AT水平在50-80%。AT治療(zhìliáo)量30IU/kg，連續3天。對照組為安慰劑。第二十三頁，共二十九頁。編輯課件Iba膿毒癥AT不同劑量治療對比。307例CAS且AT活性40%的患者，連續(liánxù)3天應用AT治療。第二十四頁，共二十九頁。編輯課件

膿毒癥中PC濃度快速下降，低水平的PC濃度提示預后不良。2001年，PROWESS研究發現應用重組活化蛋白C（rAPC）可降低死亡率。后來大量的臨床研究關注這一方面，并認為重組活化蛋白C（rAPC）可能會產生有益的影響。

卡塞利等人對15022例膿毒癥患者的評估發現rAPC治療組（1009例）可降低住院死亡率[比值比（OR）0.76，P<00.001]。同時，器官衰竭的患者住院死亡率也顯著減少（OR0.82與0.78）。2012年卡利爾完成的一項薈萃分析顯示應用rAPC，危重(wēizhòng)患者可降低死亡率，但比PROWESS出現更多的不良出血事件。這研究的結果表明，為合適的患者應用rAPC可以降低死亡率。活化(huóhuà)蛋白C第二十五頁，共二十九頁。編輯課件

血栓調節蛋白（CD141）是一種內皮細胞跨膜糖蛋白，有多種凝血調節功能。通過結合凝血酶，它可以防止纖維蛋白原的轉化為纖維蛋白，并防止凝血酶與血小板相互作用。凝血酶–血栓調節蛋白復合物可以100倍的激活(jīhuó)PC。

霍彭斯特德等人對DIC中重組血栓調節蛋白（rTM）治療的研究顯示凝血酶標記物如凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）和凝血酶原片段（F1、F2）在rTM治療后逐漸降低。對234例由惡性腫瘤或感染導致DIC的患者進行的研究發現可溶性血栓調節蛋白（ART-123）DIC的治愈率是66.1%，而肝素是49.9%。在這項研究中發現ART-123的出血率明顯更低。

在另一項86例膿毒癥引起DIC的研究中，應用rTM治療的患者比未應用的患者死亡率更低，且SOFA評分更良好（37