營養底物計算和配方選擇意義：

重癥病人急性應激期代謝變化劇烈，能量供給或基本底物比例不當可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，導致不良結局。2營養底物計算和配方選擇（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質需要量（四）其他底物需要量一、營養底物的計算3營養底物計算和配方選擇

（一）能量需要量幾個數據：能量單位換算：1cal＝4.184J；1J＝0.239cal；營養素產生能量：1克碳水化合物產生能量為4.0kcal（16.7kJ）

1克脂肪9.0kcal（36.7kJ）1克蛋白質4.0kcal（16.7kJ）4營養底物計算和配方選擇兩個要點：人體能量的需要應以非蛋白熱量來計算，氨基酸（蛋白質）不作為能源物質。重癥病人的熱量供給原則：允許性低熱卡（一）能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-17675營養底物計算和配方選擇（一）能量需要量如何準確確定能量的需要量？目前常用的計算方法有哪些？6營養底物計算和配方選擇直接測熱法（directcalormetry）

測定整個機體在單位時間內向外界環境發散的總熱量。此總熱量就是能量代謝率。如果在測定時間內做外功，應將外功（機械功）折算為熱量一并計入。（一）能量需要量7營養底物計算和配方選擇Arwater-Benedict所設計的呼吸熱量計的結構模式圖

（一）能量需要量8營養底物計算和配方選擇（一）能量需要量間接測定法(ASPENrecommend)：

根據糖、脂肪、蛋白質三種營養物質的呼吸商（產生CO2ml數/消耗O2ml數）的不同，通過計算每日尿素氮排出量、耗氧量和產CO2量間接計算日能量消耗量。9營養底物計算和配方選擇..

REE=(3.94×VO2+1.1×VCO2)×1.44-2.17×UUNWeir公式ASPENBoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskForce.JParenterEnteralNutr,2002,26(1Suppl):110營養底物計算和配方選擇預計公式估算法Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，年）此公式較我國正常成人實際測量值高出了10%左右。應用時須加以矯正。此公式是健康機體基礎能量消耗的估算公式，目前臨床上估算創傷、應激狀態病人的能量消耗的估算常采用應激系數×Harris-Benedict公式。（一）能量需要量IntensiveCareMed2002;28:1512-152011營養底物計算和配方選擇（一）能量需要量因素應激系數體溫升高+12%/升高1℃一般擇期手術+10%大范圍手術+20%～40%大面積燒傷+50%～100%嚴重感染/膿毒癥+10%～30%呼吸窘迫綜合征+20%IntensiveCareMed2002;28:1512-152012營養底物計算和配方選擇體重估算法BMI<18.5低體重，或營養不良風險BMI18.5-23.9理想體重BMI24–27.9超重BMI>=28BMI＝體重/身高X身高體重：公斤（Kg）身高：米（M）（一）能量需要量CritCareClin1998;14:423-44013營養底物計算和配方選擇Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay>5:20-25Kcal/Kg/day體重估算法過程循序漸進：（一）能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-176714營養底物計算和配方選擇最終目標供給量：25-35kcal/kg/day（一）能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-176715營養底物計算和配方選擇體重估算法體脂異常狀況應作調整：肥胖病人應降低公斤體重熱卡嚴重營養不良病人應增加熱卡肥胖BMI>30患者應按理想體重計算。理想體重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）計算16營養底物計算和配方選擇以什么底物來提供能量？有最佳供能底物么？17營養底物計算和配方選擇（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質需要量（四）其他底物需要量一、營養底物的計算18營養底物計算和配方選擇雙能源系統的概念：葡萄糖+脂肪乳葡萄糖利用率下降，機體主要依賴脂肪分解供能；更好的氮積累，更低的CO2產生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質分解；減少肝臟脂肪浸潤；JPEN2003;27:433-438.SolassolAnnSurg179:519-52219營養底物計算和配方選擇ASPEN(2009)輕癥患者糖脂比=7:3～6:4。重癥急性應激期患者糖脂比=5:5(D級推薦)20營養底物計算和配方選擇ASPEN(2009)碳水化合物（葡萄糖）：每天需要量>100g（125g/d）葡萄糖輸注速度<5mg/kg/min脂肪：重癥病人每天需要量1-1.5g/kg/day

21營養底物計算和配方選擇（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質需要量（四）其他底物需要量一、營養底物的計算22營養底物計算和配方選擇重癥病人，蛋白質的供給量和能量的供給相比，提供充足的蛋白質更重要。（三）蛋白質需要量CritCareMed.2009;37:1757-176123營養底物計算和配方選擇（三）蛋白質需要量正常成人每日蛋白質基礎需要量0.8-1.0g/kg，疾病狀態下機體對氮的需求增加，對于BMI<30的患者，每天應需要1.2-2.0g蛋白質/實際體重/day。非蛋白質熱卡(kcal)與氮量(g)的比例一般保持在100-150:1。蛋白質與氮的換算：6.25:124營養底物計算和配方選擇基本營養底物每克提供能量腸內營養種類腸外營養種類呼吸熵需求量g/kg/d糖4Kal多糖雙糖少用單糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白質4Kal整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2.525營養底物計算和配方選擇臨床常用三大營養素需要量計算步驟步驟一：根據患者體重、疾病狀態計算每日所需非蛋白熱卡。步驟二：根據患者的疾病狀態相應的糖脂比，計算每日所需糖和脂肪需要量。步驟三：根據患者的疾病狀態相應的熱氮比，計算每日所需的氮量及蛋白質需要量。26營養底物計算和配方選擇舉例

男，60歲，60kg，165cm，肺部感染機械通氣,急性期。熱卡計算：方法一（HB公式）：(66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60)×0.9=1179.5kcal/d1179.5×1.3=1533kcal/d方法二（體重估算公式）：

BMI=21.64起始目標：20×60=1200kcal/d

25×60=1500kcal/d27營養底物計算和配方選擇計算糖、脂肪需要量糖需要量：(1200～1500)÷2÷4=150～187.5g脂肪需要量：(1200～

1500)÷2÷9=66.7～83.3g計算蛋白需要量(1200～1500)÷100×6.25=75～

93.75g氮需要量：(1200～1500)÷100=12～

15g舉例

男，60歲，60kg，165cm，肺部感染機械通氣,急性期。28營養底物計算和配方選擇（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質需要量（四）其他底物需要量一、營養底物的計算29營養底物計算和配方選擇電解質腸內給予量腸外給予量水

20-40ml/kg/d20‐40ml/kg/d鈉500mg(22mmol/kg)1-2mmol/kg鉀2g-4g(51-102mmol/kg)1-2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4-10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20-40umol/kg30營養底物計算和配方選擇微量元素腸內給予量腸外給予量鉻30ug10~15ug銅0.9mg0.3~0.5mg氟4mg無確切標準碘150ug無確切標準鐵18mg不需常規添加錳2.3mg60~100ug鉬45ug不需常規添加硒55ug20~60ug鋅11mg2.5~5mg每日微量元素需要量31營養底物計算和配方選擇每日維生素需要量維生素腸內給予量腸外給予量維生素B11.2mg3mg維生素B21.3mg3.6mg煙酸16mg40mg葉酸400ug400ug泛酸5mg15mg維生素B61.7mg4mg維生素B122.4ug5ug生物素30ug60ug膽鹼550mg無標準維生素C90mg100mg維生素A900ug1000ug維生素D15ug5ug維生素E15ug10mg維生素K120ug1mg32營養底物計算和配方選擇重癥病人進行營養支持的目標：

通過合理營養供給影響重癥病人預后，以及如何發揮營養素的藥理作用，如降低應激代謝反應、防止細胞氧化損傷以及調節免疫狀態。

重癥病人“營養支持”的概念正在向“營養治療”轉變。

IntensiveCareMed2008;34:1980-1990JPEN.2010需要添加的免疫營養成分33營養底物計算和配方選擇免疫營養配方帶來了什么？34營養底物計算和配方選擇在腸內營養中添加精氨酸、谷氨酰胺、核酸、ω-3脂肪酸和抗氧化劑等配方能調節免疫功能，可選擇性應用大手術、創傷、頭頸部癌癥以及機械通氣的重癥患者，慎用于嚴重膿毒癥的患者。（SICU患者A級，MICU患者B級）。對于不適合免疫調節配方的ICU患者采用標準腸內營養方案。(B級)ASPEN推薦意見200935營養底物計算和配方選擇ARDS和ALI患者，應在腸內營養配方中添加具有抗氧化作用的脂質（ω-3脂肪酸）和抗氧化劑（A級）通過腸內營養提供能量需求50-60%以上的熱卡才能從免疫調節配方中獲得治療效果。（C級）對于腹瀉患者，可用含可溶性纖維或小分子肽的配方（E級）ASPEN推薦意見200936營養底物計算和配方選擇（一）腸內營養配方（二）腸外營養配方二營養配方38營養底物計算和配方選擇按氮源：–

整蛋白型（IntactProtein）配方–

短肽型（ShortPeptide）配方–

氨基酸型（AminoProtein）配方按對象：–

標準型（standard）配方-疾病適用型(diseasespecific)配方腸內營養制劑的分類39營養底物計算和配方選擇整蛋白制劑：氮源為完整的蛋白質，低渣。蛋白質結構完整，口感較好，滲透壓較低。適用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。腸內營養配方40營養底物計算和配方選擇短肽類制劑：氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪來源為中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯。主要特點是稍加消化即可完全吸收，無殘渣。缺點是口感較差，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征。腸內營養配方41營養底物計算和配方選擇氨基酸單體制劑：氮源為左旋氨基酸，主要特點是無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘渣。缺點是口感較差，濃度過高或輸注速度過快易導致腹瀉，刺激腸功能代償的作用較弱。主要用于腸功能嚴重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人。腸內營養配方42營養底物計算和配方選擇含膳食纖維制劑：膳食纖維是結腸粘膜的營養物質，能夠刺激結腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積，預防便秘和腹瀉，并提供大約5％的熱卡。膳食纖維能夠增加腸內營養制劑的粘稠度，管飼時應采用大口徑導管，以免堵管。43營養底物計算和配方選擇免疫增強型：添加了精氨酸、核糖核酸和ω-3脂肪酸等物質。糖尿病專用型：降低腸內營養液中碳水化合物的含量，并減少血糖的劇烈波動。

肺病專用型：提供充足的能量和蛋白質，而需氧量和CO2產量少。44營養底物計算和配方選擇腫瘤專用型：腫瘤組織缺乏降解脂肪的關鍵酶，很少利用脂肪供能，而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的能量來源。高能量密度型：適用于液體受限的患者。45營養底物計算和配方選擇常用營養配方資料配方主要營養物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養完