三甲評審實施細則解讀26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜三甲評審實施細則解讀三甲評審實施細則解讀26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜三甲評審

實施細則解讀提要?醫院評審的概念?實施細則內容解讀?評審方法與流程

教學活動的過程是一種認知活動的過程,但在認知過程中交織著師生的情感因素,情感對于教學效果有著一定的制約作用。情感是將學生、教師和教學內容聯系在一起的紐帶。通過快樂教學能消除師生之間的角色的差異,溝通了師生之間的思想,拉近了心理距離,消除了師生之間感情世界本來就不應有的隔閡,建立起師生之間平等的人格,使學生在體育課中具有良好的心境,保持良好的情緒狀態,輕松快樂的氣氛可使師生之間關系更加密切,有利于情感交流,共同步入一個相容有趣的教學世界。通過體育課堂教學,以引導學生強身健體,增強學生素質和提高學生體育素質,是體育教師必須高度重視和潛心研討的課題。一、快樂體育之情境教學《體育與健康》新課程標準下強調,課堂是師生互動、心靈對話的舞臺,教師要創設情境引導學生主動參與、積極求知,促進學生主動性、富有個性的學習。在體育教學中實施情景教學,往往能收到好的效果。二、快樂體育之游戲教學提到游戲人人都會想到“玩”,游戲在初中體育教學中占有重要地位,它是由一定情節,規則和結果構成的綜合性體育活動,其教學內容豐富、形式活潑,它對全面鍛煉身體,促進德育,智育,體育、美育等方面有特殊的作用,但能把所學的游戲融入到要學的知識及技能當中去,才能更好的發揮它的效果。我們在教學中可以創編出新奇的游戲方法,并逐漸增加難度激發學生的興趣,進而提高體育素質。遵循孩子們好玩的天性,教他們在這些活動中學會參與群體活動的方法,在克服自身和自然障礙完成活動的過程中,使身心得到承受外界環境能力的鍛煉,也使身心得以向外釋放能量和情感。三、快樂體育之分組教學素質教育的三個基本特征是全體性,全面性和自主性。沒有教育的全體性就談不上素質教育。因此,體育教學改革的第一個目標就是使體育教學屬于全體學生,如何使不同身體素質的學生都能得到同樣的學習與鍛煉,而不是一些學生練的多。而另一些學生練的少,每個學生都有自己的學習目標,都具有一定的完成自己目標的能力,使每個學生都能在體育教學中體驗到成功的樂趣。在教學中采用按體能分組教學的嘗試,進行小組學習法和各種范圍的選擇性教學嘗試,注重研究各種能使學生都體驗樂趣的教學方法。使教學中的學習競爭也能照顧到技能差和身體條件不好的一部分學生。例如:"四門足球","五分制籃球"等等。充分調動全體學生學習積極性,體驗成功的樂趣。四、快樂體育之競爭教學競爭是體育活動中的一個重要特點,在游戲中加入競爭意識因素,能促使學生充分發揮自己的意志努力,體驗到成功的快樂。學生受到競爭氣氛的影響,爭強好勝的欲望和平時被壓抑的情感得到積極、健康的發泄,逐漸學會用體育活動來調節和放松學習的緊張和疲勞。這種寓教于樂的方法可提高他們對體育的興趣,從而促進了學生參與意識。把學生分成若干組,給予一定難度的教學內容。學校體育教學實施快樂體育是我們教學觀念的根本改變和前所未有的體育教學實踐。在這全新的改革過程中一定會遇到許多問題,我們不但要勇于面對,而且要不斷地總結,克服前進中的困難和難題,必需正確處理好以下關系:(一)快樂與學習任務實施快樂體育,絕不能片面認為讓學生無負擔、沒章法地玩,而是要嚴格按體育教學大綱規定的內容制定相對的計劃,完成教學任務。強調快樂,并非不要目標,不能將快樂體育與嚴格要求對立起來,否則快樂體育依然只能是“放羊式”。(二)快樂與培養興趣快樂體育在教學過程中以游戲為主要手段,以興趣為主體,把快樂和微笑帶進課堂,強調學生個性發展,讓學生樂學,學有興趣,學有所得,沒有興趣,就談不上快樂,而興趣的關鍵在于教師的啟發。(三)快樂與教學質量實施快樂體育,是為了更好地提高教學質量,更好地促進學生的體能、以及心理健康的全面發展。“快樂”蘊含在體育之中,是客觀具體的只有認真鉆研教材,探尋教材中的“天然樂趣”,研究、提煉并利用這些“快樂”因素,并使之與我們的教學目標相協調,使教學充滿樂趣,使學生在不斷體驗快樂的同時,高質量地完成教學任務和提高自由享受運動的樂趣與能力。大量教學實踐證明,抓住體育課堂快樂教學這個主渠道,可以很好地促進體育活動課的開展,反過來,體育活動課的開展又促進體育課堂教學,這兩類課程都服務于體育課程的整體目標。因此,我們要在原有的基礎上,不斷總結、探索、開拓、進取,讓快樂教育教學成為素質教育的一部分。讓學生愛學、能學、會學,成為具有創新意識的一代新人。為實現國務院提出的獨立院校“應用技術型”人才培養目標，貫徹教育部的《大學英語教學指南》精神，課題組在對獨立院校2014級新生的大學英語入學水平進行測試和定量分析的基礎上，針對獨立院校學生“英語水平普遍較差”、“專業差異和個體差異較大”的情況，實施了適合獨立院校“學生特點”和“學生個性發展需要”的分級教學，在聽說課上采取藝術類與普本類兩層分級，在讀寫課上采取藝術類、文科類和理工類三層分級，“針對不同層次設置不同的教學內容”。分級教學實施一年來，究竟學生的英語能力是否有所提高呢？本文擬采用問卷調查方法，分析分級教學背景下獨立學院新生大學英語聽、說、讀、寫能力的情況和存在的問題，并進一步提出行之有效的改進措施。一、研究方案1.研究問題。本研究旨在回答以下幾個問題：實施分級教學后，獨立學院新生大學英語的聽力、口語、閱讀、寫作能力怎樣？存在什么問題？2.研究對象。本研究以中原工學院信息商務學院2014級4250位學生為研究對象，他們分別來自外語系、政法系、會計系、商學系、計科系、信息系、機械系、建工系、藝術系等9大系的37個專業。3.研究工具。本研究所運用的工具主要通過“中原工學院信息商務學院2014級學生英語能力調查問卷”對學生的大學英語能力進行調查，并收集相關數據。依照《大學英語課程教學要求》中“大學階段的英語教學要求分為三個層級，即一般要求、較高要求和更高要求”的明確規定，該問卷結合獨立學院的實際，選擇了一般要求，設計了一份包含20個題項的調查問卷，并對問卷的信度和效度進行了精確分析，是一份有較高可靠性和有效性的問卷。問卷將學生的英語能力分為聽力、口語、閱讀和寫作四大類，采用里克特量表的形式，將每個題項分成五個等級：非常不同意，計1分；不同意，計2分；不確定，計3分；同意，計4分；非常同意，計5分。4.數據收集與分析。本研究共下發4250份問卷，由教師指導學生填寫，除去因故未參加調查問卷的444名學生，共回收有效問卷3806份，使用社會科學統計軟件包SPSS17.0進行數據統計與分析。二、研究結果及分析1.學生的英語聽力能力。該部分調查包括五個問題，其平均數表示“英語聽力能力”，將各專業類別學生的英語聽力能力進行單因素組間方差分析（One-WayANOVA）。檢驗結果顯示（表1）：不同專業類別學生的英語聽力能力差異顯著（F[3，3798]=39.083，p1.聽力方面。（2）加強課堂提問。獨立院校學生自我約束力差，但多數學生思維敏捷。教師可利用有效的獎勵機制，對積極回答問題的學生，增加平時成績，對不太愿意回答問題的學生，主動提問。這樣，既可調動學生的積極性，一改聽力課堂上“老師一人聽、一人答”的常態，又可及時掌握學生的聽課情況。2.口語方面。（1）加強小組間的合作學習。將全班學生適當分組，“每組4-6人”，“各組要男女搭配，并設組長1名，負責組織和安排本小組活動”。要求每組學生每學期發言次數不少于三次，可利用課前15-20分鐘，讓每組派出代表，以脫稿形式用英文進行訪談、對話、短劇等小組表演，并及時反饋學生的發音情況。鑒于課堂時間有限，可多鼓勵學生課下錄成視頻，發送老師郵箱。（2）培養學生的跨文化交際能力。引導學生在了解國內外時事的基礎上，掌握必要的跨文化交際知識，熟悉中西方在節日、顏色、禮儀、習俗、喜好和禁忌等存在的文化差異。3.閱讀方面。（2）培養學生細讀的能力。在讀寫課的詳細理解課文環節，老師可指引學生通過猜測單詞含義、理解文章主題、分析較難的句子或段落、聯系上下文等方法，洞察文章字里行間的深刻含義，透徹洞悉作者的觀點。4.寫作方面。（1）分時段講解不同類型作文的寫作方法。由于受漢式思維影響較重、寫作指導時間不足、教師批改作文數量有限，獨立院校多數學生畏懼寫作，缺乏寫作的動力和毅力。老師可結合四級作文類型，結合所學課文，抽取適當時間在課堂上講解如何寫不同類型的作文，引導學生著重掌握看圖表、看圖畫型和現象闡釋型說明文以及對比觀點型、利弊型、問題解決型、名言警句型議論文的寫作方法。（2）鼓勵學生背誦萬能模板和萬能句式。在學時較少而學生又想快速提高寫作能力的現實下，老師可鼓勵學生背誦萬能寫作模板。同時，讓學生記憶一些用于開頭、列舉和結尾的萬能句式和常用短語，訓練學生模仿寫作的能力。（3）教會學生審題和布局。教師要引導學生學會審題，關注寫作要求中提綱挈領的關鍵句，從而把握寫作的方向。同時，在大學英語閱讀教學中“重視語篇教學，讓學生了解篇章結構、語篇銜接和寫作手法等知識”，讓學生學會如何整體布局、如何前后銜接，以提高其作文質量。四、結語綜上所述，獨立院校采用分級教學，對提高學生大學英語能力的效果非常明顯；但個體差異較大，非英語專業學生的英語能力明顯低于英語專業學生。因此，獨立院校的大學英語教師只有不斷探索，銳意改革，充分利用獨立院校大學英語大班授課的特點，真正考慮到獨立院校學生的群體特點和其英語基礎薄弱的實際，在分級教學的基礎上，進一步做到精選教學內容、認真設計教學任務、耐心點撥技巧、鼓勵小組合作、監督學生操練，才能真正提高獨立院校學生的大學英語聽、說、讀、寫等綜合應用能力，為國家培養出更多的國際化“應用技術型”高級人才。三甲評審

實施細則解讀7讀懂標準

?標準之間的內在邏輯關系

貫穿于始終理念：

PDCA

全面質量管理的基本工具：PDCA

循環（戴明環）

我們要實施一項質量管理就要首先制定一項詳細的計劃，然后根據計劃實施，在實施過程中不斷檢查，發現問題進行相應的處理然后對計劃繼續修改。照此反復進行。一個循環解決了一部分問題，尚未解決的問題，進入下一次循環。

PDCA循環

計劃Plan實施Do處理Action檢查CheckPDCAPDCA改進再改進不斷改進原有水平PDCA新目標再新目標PDCA循環螺旋式上升—追求的管理理念起點

標準的重點與難點內容（如何準備）

PDCA

計劃執行檢查再執行

重點1

重點2

問題原因

重點1：計劃（P）→執行(D)?計劃（P）：法律法規、規章制度、崗位職責、診療指南、技術規范、操作流程、實施方案、預案等。

梳理全院各類規章制度?

循證醫學:制定的依據;

?下發存在形式:紅頭文件;

?

標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）;

?制度（流程）名稱、目錄、頁數清晰明了;

?形成系列叢書，各部門、各科室均配備;?重點制度、流程分別印制小手冊下發，人手

一冊;預案

?

共涉及：56處?

類別：院、科兩級預案?內容：

制定預案：組織管理、人員技術、設備、后勤、通訊

一個環節都要落實到具體的人

培訓、演練：

問題、分析：歸因分析：對演練的結果進行因果分析持續改進：主要問題

?規章制度缺失、不健全；?規章制度未有修訂、更新；

?科室、部門未有相應規章制度；

?只有規章制度沒有相關工作流程；?培訓：計劃——記錄——時間、地點、參加人員(簽到)——內容——考核——結果記載?考核：標準、辦法、記錄；?演練：培訓、演練、分析、整改；?執行（D）：記錄；

各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質、圖片、信息系統均無處調閱記錄不全，缺時間、缺人員、缺數字、缺事項、缺內容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯，與實際情況不符合；重點2：檢查（c）→再執行（A）?檢查、督導：記錄、發現問題；?評價：指標體系；?分析:怎樣分析原因？?制定措施：?反饋與再執行（如何落實）：責任部門、責任人等。→分析問題的基本工具

因果分析圖流程圖控制圖因果分析圖?因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。?因果圖是一種由結果找原因的方法，即根據反映出來的質量問題（結果）來尋找原因，然后有針對性采取措施，解決質量問題的方法。?探討一個問題產生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。質量結果原因1：人力原因2：環境原因3：財力原因4：設備原因2：環境主魚骨Analyze診斷方法設備

環境流失率↑人材料收費劃價地點分離

隔天取藥

手工處方

排隊等候長

等候環境嘈雜

病人秩序

標識不清

藥品缺貨

高峰時間段

溝通電腦故障

軟件

特殊檢查

檢驗材料按批購買

病人不需用藥

病人診斷不明

藥價高

魚骨圖初診/復診病人

員工態度

醫生處方

病人知識

病人沒時間

羅列出所有影響的因素分析等待時間CT設備病人醫師環境方法資料

CT掃描的速度

圖像處理的速度

病人的類型

病人到達的時間病人的自我準備情況

病人的藥物過敏反映

醫師的在崗人數

醫師的操作水平

醫師的讀片出報告的速度

掃描部位

增強掃描預約登記的方法高峰時段

工作量

設備開機時間及使用率與CT檢查相關科室的分布

掃描流程介紹

與CT檢查相關科室的分布情況介紹

CT檢查的注意事項及準備

參照孔

人物料其它操作方法工作日病人流量上級領導

熟人

職工家屬醫院職工

住院病人漏記

過期試劑集體檢查折扣手工操作?誤操作現狀測量

5方面找出可能原因---魚骨圖（因果分析圖）漏收費影響Y的因素有哪些呢？--魚骨圖分析繪制因果分析圖時注意事項1、原因分析應當細到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關鍵環節。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決流程圖流程圖：1、通過圖示的方法表示醫院各項工作程序以及醫療服務的完整

過程；

2、尋問找題或不足手段；

D

M

A

C

I門診檢查病人到CT室登記、繳費三名醫生判斷圖像質量影像診斷報告治療結束申請CT掃描選擇Protocol進行掃描醫生選擇治療方案醫生診斷手術或病理學印證流程圖醫生診斷框架型流程圖流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間病人到達登記室檢查結束病人離開病人進入掃描室CT檢查所花費的總的時間準備時間登記時間真正掃描時間掃描開始定義現狀測量找出可能原因---流程圖影響的因素有哪些呢？--通過流程圖分析開檢驗單劃價付款

采血樣分離血清將血清注入檢驗孔溫箱放置30分鐘放置半小時添加顯色劑溫箱放置20分鐘和參照孔對比觀察判定陰陽性

如何優化流程：

?某些操作和審核能否被省略或合并？

?某些操作能否由其他人員執行（在有適當的培訓前提下）？?

操作地點、操作人員、設備儀器或其他資源能否變動？?

是什么原因引起工作或服務延誤，如何減少或消除？

?目前流程中的“瓶頸”有哪些？

它們是如何發生的？發生的時間和地點？

?

完成各項服務營運程序所花費的平均時間是多少？其變異程度（標準差）有多大？

?

是否存在存在時間、材料或步驟的浪費？質量控制圖

控制圖是把數理統計學原理應用于質量管理，反映醫療過程中質量的中心趨勢與離散的變化，以便及時發現超限的異常狀態，從而起到質量控制作用。質量控制圖樣本2樣本1

平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交叉感染率、無菌手術感染率、醫療差錯事故發生率等影響醫院管理質量的指標。

內容第一章堅持醫院公益性(新增)第二章醫院服務第三章醫院安全第四章醫療質量管理與持續改進第五章護理質量管理與持續改進(新增)第六章醫院管理第七章醫院服務能力評價(新增)第八章醫院日常統計學評價指標(新增)第一章至第七章各章節的條款分布結果判定的依據?判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，?到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格

B良好A優秀第一章至第六章獲得通過的要求各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。第一章：堅持醫院公益性?把堅持醫院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立醫院改革的重點與核心內容;?強調三級醫院醫、教、研等的帶動作用。第一章堅持醫院公益性?核心條款4條（★）1．3．1．1將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）及支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1．4．2．1建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。1．4．3．1開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。1．4．3．2編制各類應急預案。內容：六大塊一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求：

【落實點】?強調規模適宜、不鼓勵盲目擴張床位;

?急診體系建設；?對臨床科室一、二級診療科目有明確規定；

?醫技科室設置有明確規定；

二、科學規范的醫院內部管理機制：

【落實點】?堅持醫院公立性，把維護人民群眾權益放在第一位（院長）；?醫院文化建設和院訓；

?保障基本醫療服務的相關制度與規范：《城鎮職工（居民）基本醫療保障制度》《新型農村醫療制度》

?公益性任務（指令性、自發的）：留有圖片?規范地開展住院醫師規范化培訓，做好基地建設：制度、師資、經費、計劃、總結、分析與整改?推進規范診療、臨床路徑和單病種質量控制：

制定本院：診療指南、操作規范臨床路徑實施方案單病種質量實施方案臨床護理工作規范與標準檢查分析、反饋、整改入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化支持?優化服務系統與流程：體現在平均住院日、診療等待時間；系統調研→找到瓶頸問題→措施→整改如：診療技術、管理、流程、檢查時間等。?執行《國家基本藥物應用指南》《國家基本藥物處方集》;

有制度、專人監管、總結分析、反饋整改。?特需服務：規模≤10％、7％、5％

門診≤7-5％三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務：

（★）

【落實點】對口支援、人才培養、傳染病防治、院前院內綠色通道管理、健康教育、雙向轉診、統計工作的執行力醫院較為常用的脆弱性分析方法是風險評估矩陣。風險評估矩陣包含7個方面，分別是發生概率、人員傷害、財產損失、服務影響、應急準備、內部反應、外部支持。五、臨床醫學教育

【落實點】教學與繼教培養縣級骨干指導下級醫院推廣適宜的技術六、科研及其成果：

【落實點】制度、措施、條件重點學科建設

科研項目與成果

成果轉化

藥物研究第二章醫院服務強調

?突出各種服務流程的科學設計與優化（重點3前面）

一、預約診療服務【落實點】

?

多種形式的預約診療、分時段預約、中長期預約?逐步實現慢性病的管理系統?制度與規范內容：八項服務二、門診流程管理

【落實點】

?

優化門診布局結構，改善患者就醫體驗；?

公開出診信息，保障醫務人員按時出診；?突發事件預警機制和處理預案；?調配醫療資源，做好協調配合；?開展多學科綜合門診；?

晚間門診和節假日門診；三、急診綠色通道管理【落實點】

?布局、設備設施符合要求，實行7×24小時服務；?配備醫護人員；?檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者；★?重點病種的急診服務流程與規范；（★）?應急醫療救援預案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

【落實點】

?改進服務流程，方便患者；?

危重患者應先搶救并及時辦理入院手續；?

個性化服務和幫助（如：分時段結賬、床邊辦理出院手續）；

?為患者提供連續醫療服務；

?患者健康教育和隨訪預約管理；

五、基本醫療保障服務管理【落實點】?嚴格收費服務管理，減少患者預付，方便患者就醫；?公開醫療價格收費標準和基本醫療保障支付；?保障人員的權益，強化參保患者知情同意；六、患者的合法權益

【落實點】?保證醫務人員履行告知義務；（★）

?知情同意說明內容應有記錄；

?進行培訓，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫患溝通；

?開展實驗性臨床醫療遵守國家法律，有審核并征得患者書面同意；

?保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰；七、投訴管理(投訴流程）【落實點】

?實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人；（★）?妥善處理醫療糾紛；（★）?公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程；?根據患者和員工的投訴，持續改進醫療服務；?對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓；八、就診環境管理

【落實點】

?就診接待、引導、咨詢服務；

?明顯、易懂的標識；

?環境清潔、舒適、安全；

?執行《無煙醫療機構標準（試行）》；?落實創建“平安醫院”九點要求；第三章患者安全

強調：患者安全十大目標、確保患者安全4條核心標準（★）3.1.2.1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。3.6.2.1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。3.9.1.1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。68一、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份【落實點】

?對患者施行唯一標識（醫保卡、新農合卡、身份證、病歷號）管理?

★嚴格執行查對制度，應同時使用2種方法核對患者實施有創診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知?善關鍵流程的患者識別措施，健全交接制度（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）?★使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段（手術患者、重癥患者、意識神志不清患者）69二、建立醫務人員之間有效溝通程序正確執行醫囑【落實點】

?在常規診療活動中，醫師是以書面形式下達醫囑

?

★在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達臨時醫囑

?對醫師下達的口頭醫囑，護士應完整復述以獲得確認，經雙人核查后執行，事后再及時補記書面醫囑70三、執行手術安全核查，

防止手術患者、部位及術式發生錯誤【落實點】★制定“手術安全核查”“手術風險評估”制度與可執行工作流程(手術醫師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對)★制定“手術部位識別標示制度”與可執行工作流程針對：雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術71四、執行手衛生規范，

落實醫院感染控制基本要求【落實點】正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施；嚴格遵循手衛生“六步法”程序洗手；★院感部門加強手衛生設備和洗手依從性監測72五、規范特殊藥物的管理，

提高用藥安全【落實點】嚴格執行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度：(藥房、病區、麻醉、放射、檢驗、病理等科室)高危藥品—單獨存放,毒麻精放—上鎖保管、警示標識；嚴格執行高濃度電解質、聽似（看似）藥品的儲存；處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認；73六、建立臨床“危急值”報告制度【落實點】★建立臨床“危急值”報告制度與可執行工作流程（檢驗人員科室醫護人主管醫生）建立醫院“危急值”項目，包括：血鈣、鉀、糖、血氣、白細胞、血小板計數、血紅蛋白、凝血酶原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、CT等指標74七、八：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發生【落實點】

★建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關制度、預案和處理流程；★對有跌倒/墜床風險的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標識和防范措施；制訂壓瘡診療及護理規范；75九、主動報告醫療安全（不良）事件【落實點】

★制定“醫護人員主動報告醫療安全不良事件的”制度、逐級上報的流程：（個人科室負責人職能部門院部領導中國醫院協會網站）制定“鼓勵醫務人員主動報告醫療安全不良事件”的激勵措施（提倡不以懲罰為手段

）；76十、鼓勵患者參與醫療安全活動【落實點】

★為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知識，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇；主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等；第四章醫療質量管理與持續改進

質量管理的章節權重占三分之二以上1/3章節由科室質量管理小組完成

質量的縱向評價一、醫療質管理組織二、醫療質量管理與持續改進三、醫療技術管理四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進五、住院診療管理與持續改進六、手術治療管理與持續改進二十六、其他特殊診療管理與持續改進二十七、病歷（案）管理與持續改進臨床科室塊狀評價七、麻醉管理與持續改進八、重癥醫學管理與持九九、感染性疾病管理與持續改進十、中醫管理與持續改進十一、康復治療管理與持續改進十二、疼痛治療管理與持續改進十三、精神科疾病的管理與持續改進（可選）

醫技科室質量塊狀評價

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進十五、臨床檢驗管理與持續改進十六、病理管理與持續改進十八、輸血管理與持續改進二十、介入診療管理與持續改進二十一、血液凈化管理與持續改進

二十二、醫用氧艙管理與持續改進（可選）二十三、臨床營養管理與持續改進二十四、放射治療管理與持續改進（可選）二十五、其他特殊診療管理與持續改進

?醫院與科室

兩級“質量管理的作用；?質量監測指標數據的應用關注點（一）

計劃制度規范檢查改進指標培訓科室質量與安全管理小結能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進規范制定質量管理計劃完善制度和流程嚴格遵守臨床診療指南和技術操作對本科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析組織科室人員參加質量與安全培訓醫院質量數據庫

重點感染手術治療臨床路徑與單病種醫院感染患者安全各專科指標醫院質量數據庫臨床路徑統計工作:定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。醫院質量數據庫

數據庫除一般常規數據外，至少應包括下列有關數據：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活動。住院科室質量監控指標?住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；?患者安全類指標；?單病種質量監測指標；?

理用藥監測指標；?醫院感染控制質量監測指標；?甲級病例率；?平均住院日。手術科室質量監控指標?住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數;?手術后并發癥例數;?手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）;?圍術期預防性抗菌藥的使用;?單病種過程（核心）質量管理的病種。麻醉科麻醉與疼痛質量數據庫（6項指標)?麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。?嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數等。

急診科

?接受急診診療總例數與死亡的例數。?進入急診搶救室總人數與死亡例數。

?急診分診與急診就診患者例數之比。?急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間（即：自到達急診科至獲得專業性治療的時間，door-to-needletime）?急診高危患者收住院比例（%）。

?急診創傷患者實施“嚴重程度評估”進入急診搶救室總人數與死亡例數。重癥醫學科（9）?包括:菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。

中醫與康復：質量與安全指標病理：切片質量、診斷質量等臨床檢驗：室內指控、室間質控、POCT等藥事管理:藥品質控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等精神科：約束、隔離、聯合治療等關注點（二）：強調對醫療全過程質量進

行管理

（事前——事中——事后）

基礎（事前）質量：準入制度

?依法執業

?人員（準入、授權）

?技術（分級管理、新技術）

?儀器設備（準入）

?消耗品（來源追溯）以及藥品

環節（事中）質量：過程監控

?

規章制度

?診療指南與操作規范

?臨床路徑與單病種質量控制

?

過程質量指標：術后非預期再手術例數、麻醉復蘇管理例數、

單病種質量指標ICU的檢測指標等

終末（事后）：結果質控

?

病案質控

?結果質量指標：祥見數據庫

包括:重返率:再住院與再手術;死亡率:住院死亡率、術后死亡率;

安全指標:并發癥與患者安全;合理使用抗菌藥物的監測指標;醫院感染控制的監測指標等;難點：質量的縱向評價

（前六節）一、質量與安全管理組織

組織框架圖

（醫療質量問責制）

院長-----質量管理第一責任人↓院辦公專題會議2次/年各質量委員會-----質量、倫理、藥事、院感↓病案、輸血和護理等；質量管理部門↓職能部門-----年度計劃、協調機制、定期評價；↓科主任-----科室醫療質量第一責任人；↓科室質量與安全小組-----科主任、護士長、骨干等年度計劃、定期上報；

二、醫療質量管理與持續改進

【落實點】

?質量管理方案、制度、流程及考核體系；

?醫療制度（核心制度）、操作規范、診療指南；

?三基三嚴：

?醫療風險管理：方案、制度、流程、預案、培訓

?院、科兩級質量管理；

?培訓：

?建立數據庫：三、醫療技術管理:

【落實點】?符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則；?醫療技術分級管理制度；?醫療技術風險機制：預案、流程等；?科研項目中涉及醫療技術的管理；?

“授權”與再授權?“授權”制：高風險技術操作的技術人員實行“授權”制并實施動態管理（根據能力與業績）?醫療技術“準入”制：強調醫療技術分級管理，對新技術進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

【落實點】

?保障體系：組織體系、制度、職責；

?執行文件：目錄、標準、流程；

?培訓；

?數據庫：平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等；

?滿意度：調查、總結、分析、反饋、改進；

?信息化：監測平臺、數據上報。五、住院治療管理與持續改進

【落實點】

?提供規范的同質化服務；

?實施多學科綜合診療；

?

診療方案的制定；

?會診制度與程序；

?

制定臨床診療指南、規范與培訓；

?

出院醫囑和康復指導；

?科室質量與安全管理團隊；

?新生兒住院診療；六、手術治療管理與持續改進【落實點】?

人員準入、授權制度；?

技術準入：執行手術分級管理制度；?實施患者病情評估與術前討論制度；?患者術前知情同意；包括：術前診斷、手術的目的和風險、高值耗材的使用與選擇、以及其他可選擇的診療方法等。?建立重大手術報告審批制度與流程；

?有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度；?手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中：手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄參加手術醫師在術后即時首次病程記錄?術后管理相關制度與流程：

包括手術后治療、觀察與護理工作?定期評價質量與安全管理團隊：制定本院手術分級目錄甲類（四級）手術

手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術乙類（三級）手術

手術過程較復雜，手術技術有一定難度大的各種手術丙類（二級）手術

手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術丁類（一級）手術

手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術第六章醫院管理

內容:十一部分一、依法執業:核心條款【落實點】

?按登記診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院

?遵章守法，規范執業（★）?開展法律法規教育

?衛生技術人員全部具有執業資格（★）

?醫療機構校驗與醫療廣告

?規章制度和崗位職責二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制:

【落實點】?落實三重一大；

?醫院管理組織機構設置，崗位職責和決策執行機制，管理問責制；

?工作制度和流程；

?效能建設，實行目標管理責任制；

?信息傳達和溝通協調機制；

?管理技能培訓，掌握管理技能；

?醫院運行與醫療業務指標體系；三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃:

【落實點】

?明確醫院的功能任務與目標

?制定醫院中長期規劃與年度計劃

?醫院總體發展建設規劃

?醫院建筑符合國家建設標準和消防規范四、人力資源管理與人才隊伍建設

:

?人力資源管理部門，人事管理制度

?人力資源發展規劃、配置方案、人才梯隊建設計劃

?衛生專業技術人員配置及其結構

?專業技術人員具備相應崗位的任職資格?人員緊急替代機制

?業技術人員資質的認定與聘用

?外來短期工作人員的技術資質管理

?專業技術人員崗前培訓制度

?

住院醫師規范化培訓?專業技術人員繼續教育制度?重點專科的學科建設和人才培養?重點專科帶頭人?職業安全防護五、醫院信息化建設

?是醫院現代化管理的主要內容?組織機構健全（一把手工程）

?直接相關：指明確要求利用信息系統的內容;

?間接相關：分為“統計”和“輔助”兩類;?統計：可以利用信息系統統計相關數據指標的內容;?輔助：利用建設相應信息系統可以幫助醫院提高相應指標的通過概率;

堅持醫院公益性

直接相關1、明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理;間接相關

統計

1、醫療資源的配比，如病房護士與開放床位之比，科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數與床位使用率等;

2、對重癥醫學床位占比有嚴格的考核要求;3、對于門診和住院特需醫療資源有嚴格的限制;

輔助1、縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率;2、通過各種措施實現優化各種流程、實現流程再造;醫院服務直接相關

1、信息系統實現預約及門診的管理和流程優化;2、信息系統支持病歷資料的協同傳輸;

間接相關統計要求預約就診比例達到一定比例;

輔助1、對優化預約及門診可以通過信息化方式提供輔助手段;2、可以對門診資源優化及協調提供信息化管理方式;

患者安全直接相關要求信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有相應的提示方式;間接相關輔助1、對不同患者有相應唯一標識的身份識別方式可以通過信息方式來實現;2、對科室有轉科交接登記可以通過信息化方式記;3、對醫囑的轉抄、執行核對、配伍禁忌檢查等都可以通過信息化方式輔助提高效率和質量;4、要求醫院不良事件直報系統與衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》建立網絡對接;醫療質量管理與質量持續改進直接相關

1、要求數據庫包含各種主題的管理與統計分析;

2、要求有臨床路徑與單病種質量管理與檢測手段;

3、要求有住院病歷質量監控與評價的信息化系統;

4、要求有縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手段合理配置醫療資源;

5、要求有功能全面的檢驗、影像、血庫、供應室和病案管理系統;

間接相關

統計

1、對臨床路徑的入組率和完成率有明確要求;2、對手術麻醉的麻醉醫師、手術臺、護理人員、復蘇室等之比有明確要求;3、對急診的醫師、護理人員及結構有明確要求;4、對重癥醫學的醫療資源配備有明確要求;5、對抗菌藥物合理使用率、門診住院患者使用率有明確要求;6、對中醫專業、中醫病區床位數、中醫病床使用率、中醫治療率等多個指標有明確要求;7、對醫療質量與安全監控相關指標有明確要求;8、對藥師的配比有明確要求;

輔助

1、要求對提供臨床診療指南等知識庫;

2、要求有醫療質量控制和安全管理信息數據庫;3、要求單病種指標信息能從醫院信息系統中自動提取;

4、要求抗菌藥物使用符合相關規定;

5、要求甲級病歷率達到一定標準，無丙級病案;6、要求有縮短平均住院日的具體措施、達到控制目標;7、對手術的過程及管理有相應要求;8、對麻醉分級授權及知情同意書有相應要求;9、要求對各類藥品管理和使用應符合相應指標;10、特別提出要對抗菌藥物臨床應用的管理、監測和分析;11、完善病歷病案管理，使病案信息準確全面。

護理管理與質量持續改進

間接相關

統計對護理人力資源的配備有明確要求。

醫院管理

直接相關1、要求醫院有HIS、HRP、DSS、CIS、EMR、LIS、CP、預約掛號等系統;2、醫院信息系統需符合國家醫療管理相關規范、實現信息共享和信息交換;3、信息系統需要實現權限分級管理，符合安全保護等級要求;間接相關

統計

要求各級各類衛生技術人員配比合理;熱點系統?抗菌藥物管理系統

?臨床路徑管理系統?合理用藥與處方點評系統?檢驗管理系統及影像管系統

?電子病歷與質量控制理

?預約及一卡通?LIS

?PACS

?決策支持系統?血庫管理系統

六、財務與價格管理

?“統一領導，集中管理”的財務管理體制?人員配置合理，崗位職責?規范經濟活動決策機制和程序?實行總會計師制?控制醫院債務規模，加強資產管理?審計工作?預算管理?內部收入分配七、醫德醫風管理

【落實點】?醫德醫風管理的組織體系；?醫德醫風建設的制度；?醫院文化建設；八、后勤保障管理

?后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責；

?水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要（★）

?物流供應系統滿足醫院需要；

?醫院膳食服務；

?突發食品安全事件應急預案；

?醫療廢物管理制度。工作人員的安全防護；

?安全保衛；

?消防安全管理（★）特種設備管理危險品管理；

?技術人員持證上崗，按技術操作規程工作；

?環境衛生和無煙醫院；

?對外包服務質量與安全實施監督管理；九、醫學裝備管理

?

醫學裝備管理部門；

?技術隊伍，人員配置；

?工作制度、職責和工作流程；

?大型醫學裝備配置；

?大型醫用設備成本效益、臨床使用效果、質量等分析；

?醫療器械臨床使用安全控制與風險管理；

?設備使用人員的操作培訓；

?用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態

（★）

?耗材管理；

?科室質量管理；醫學裝備：用于醫療、教學、科研、預防、保健等工作，具有衛生專業技術特征的儀器設備、器械、耗材和醫學信息系統等的總稱十、醫院社會評價

患者對醫院服務體驗的評價：

?統一問卷內容

?

統一調查方法：抽樣、發放、回收

?獨立第三方：指定的主管部門專業人員對醫院服務能力的認可程度的評價：第七章醫院服務能力評價特點：?本章重在結果考核結果；例如:危重癥搶救成功

率≥85％

CT檢查陽性率≥60%大型X光機檢查陽性率≥50%

?醫療質量評價的方法：量化指標?強化服務能力：

例如:手術量與手術級別的關系；

四類（含）以上手術比例：三級甲等≧10%三級乙等≧6%高級職稱醫師：三級甲等≧20%，三級乙等≧10%

設立技術指標：

?檢查醫院的技術水平；

?共提供了24個專科的病種、操作和手術項目，醫院根據申報的等級及醫院的特色選擇一定數量的專科備查；

?達標要求：2個80%。第八章日常統計學評價目的：加強日常監管

設置了醫院運行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質控、傳染病控制日常統計學評價指標，引導醫院管理者重視收集醫院日常信息，從中判斷出醫院的運行狀態，實現精細化管理，同時衛生行政部門也可根據這些指標來衡量醫院管理水平的高低。第九章日常統計學評價１、醫院運行基本監測指標２、住院患者醫療質量與安全監測指標３、單病種質量指標４、重癥醫學質量監測指標５、合理用藥監測指標６、醫院感染控制質量監測指標

評審方法與流程傳統方法

?醫院評審的傳統方法：聽取匯報資料審核現場查看

?不足：評審者難以判斷資料的真實有效性；忽略了“以病人為中心”而是以評審者、管理者為導向，評審者難以發現系統與過程中的缺失和風險。評審流程

自我評價

日常評價

醫院的信息評價

現場評價

社會評價

自我評價:醫院對照標準開展6個月持續改進的過程日常評價：包括行政部門對醫院各種日常檢查、評價的結果，衛生行政部門設置的各類質控中心的評價

信息評價:質量與安全指標（實施細則第七章）、DRGs指標、單病種指標

現場評價：系統追蹤、個案追蹤；

社會評價:患者對醫院服務體驗的評價、專業人員對醫院服務能力的認可程度的評價。運用診斷相關疾病組（ＤＲＧｓ）方法開展醫院評價采取以病案首頁信息、電子病歷、醫院信息系統等為基礎，對反映醫療質量、醫院運行效率和單病種診療水平的相關數據信息進行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫院工作狀態。

信息評價疾病診斷相關組（ＤＲＧ）：代表醫院的技術范圍，≥600說明醫院的綜合實力比較強；病例組合指數(CMI)：代表醫療服務的整體技術難度時間效率指數和費用效率指數：分別表示收治同類病例的時間長短和費用高低；低分險、低風險組死亡率：表示醫院不該發生死亡的死亡率，代表醫療服務質量；缺失專業與低分專業的數量：綜合醫院技術全面性的測評。現場評價評審標準與分組:3個組、24大類標準、486項要素

?管理組：行政管理與醫療管理，綜合評審

?醫療組:含醫技、藥師，醫療護理不分家聯合評審；?護理組：含院感等，醫療護理不分家，聯合評審。現場評審方式

?

醫院現場2-4天；?整體評審與專項評審相結合；?應用：查閱文檔資料、相關訪談、追蹤方法學；查閱文檔資料分三步：院、科兩級第一步：有無:法律法規、規章制度、規范與指南、流程與預案；第二步：存在形式；第三步：內涵，與醫院實際情況是否相符；訪談法管理組訪談地圖醫院管理:訪談人員：院長、主管副院長、醫務主管、護理主管、質量主管、其他部門主管；評價要點：醫院宗旨、愿景與目標，組織結構，崗位描述，預算和資源分配，醫院戰略性計劃，信息管理計劃，質量管理計劃，其他規章制度；人事管理部門：訪談人員：部門主管和職工；評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統，職工的質量意識，職工繼續教育計劃與料，職工能力評估方法，職工執行力與團隊合作狀況。管理組追蹤地圖質量管理部門：訪談人員：院長、主管副院長、醫務主管、護理主管、質量主管、其他質控員；評價要點：質量管理制度，質量改進活動記錄（PDCA），事件報告流（RCA），單病種質量控制，臨床路徑管理，質量管理能力評價；信息管理部門：訪談人員：部門主管和相關人員；評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理；管理組追蹤地圖病區：訪談人員：病人家屬、科主任、醫生、護士長、護士、患者或家屬、服務人員等；評價要點：醫療安全、病歷質量、三級查房；后勤部門：訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬；評價要點：社備安全，服務及時性，清潔消毒等。醫療組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、醫生、護士評價要點：救護車、急救臨床、發生群體外傷處置應急流程等。醫療組追蹤地圖病區：訪談人