丙肝治療現狀與展望主要內容慢性丙型肝炎（CHC）流行病學現狀CHC指南推薦

標準治療：長效干擾素+利巴韋林（PR）經典分享亞洲慢丙肝患者分布總覽

Sievertetal

LiverInt.2011;31(Suppl.2):61–80.中國慢丙肝患者基因型分布總覽WeiLetal;Hepatology2014;29:545-553.病毒基因型影響療效中國慢性丙型肝炎患者以基因1b/2a為主中國慢性丙型肝炎(CHC)患者大約2500-5000萬人，占全世界CHC患者的15-30%。中國HCV感染報告病例數年2004-2013中國衛生部年鑒調查HCV感染進展數周---數月>20年自然痊愈

(15–25%)20年內肝臟炎癥/纖維化程度進展緩慢(60–80%)肝硬化進展緩慢；死于其他疾病的患者（10–15%)HCV感染（通常無明顯癥狀）失代償肝硬化和肝衰竭(10?20%)HCC(1?5%)CHC

(75?85%)WorldHealthOrganization.HepatitisC.2002.Availableat:/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo2003/en/.Accessed8May2014.HCC獨立危險因子：高水平HCVRNA臺灣REVEAL-HCV高水平HCVRNA

(n=318)低水平HCVRNA(n=315)HCVRNA不可測(n=292)Anti-HCV不可測(n=18,172)各組間p<0.00114.7%6.4%1.1%0.4%HCC累計發生率(%)LeeM-Hetal.

JClin

Oncol

2010;28:4587–4593入組后，第五年起計算隨訪時間年HCC獨立危險因子：HCV基因1型尤其基因1b型臺灣REVEAL-HCVHCC累計發生率(%)年HCV基因1型(n=331)HCV非基因1型(n=255)HCVRNA不可測(n=292)Anti-HCV不可測(n=18,172)12.6%4.5%1.1%0.4%各組間p<0.001LeeM-Hetal.

JClin

Oncol

2010;28:4587–4593入組后，第五年起計算隨訪時間HCC獨立危險因子：HCV基因1型尤其基因1b型臺灣REVEAL-HCV年各組間p<0.001年齡（歲）HCC累計發生率

(%)29.7%19.2%6.5%HCV基因1b型(n=270)HCV基因1a,2a,2b型

(n=207)HCVRNA<1000IU/mL(n=388)LeeM-Hetal.

IntJCancer2014;135:1119–1126主要內容慢性丙型肝炎（CHC）流行病學現狀CHC指南推薦

標準治療：PR經典分享國內外慢性丙型肝炎臨床指南中國指南200420122014治療目標清除HCV感染，以防止HCV相關的肝臟疾病：炎癥壞死、纖維化、肝硬化、HCC、死亡治療終點SVR(持續病毒控制)治療方案標準治療：中國：長效干擾素(PegIFN-α)

+利巴韋林(RBV)【PR治療】WHO強烈推薦所有慢性感染HCV的成人和兒童，都應進行抗病毒治療APASLEASLAASLD2004ChinaHCVguideline,2014EASL,AASLD,2012APASLHCVGuideline.2014WHOguideline慢性丙型肝炎治療發展史1.McHutchisonetal.NEJM1998;339:1485-92.2.

Ponardetal.Lancet.1998Oct31;352(9138):1426-323.Sulkowski/McHutchisonEASL2008.4.PoordadFetal.NEJM2011.McHutchisonJGNEJM20097-11%1,2

28-37%1,2

40-55%3，470+90+5-6%1,2

20011998201119912013IFNRBVPeg-IFNα+RBVDAAs中國現狀

PR治療方案基因1/4（難治型患者）PegIFNalfa-2aPegIFNalfa-2b聚乙二醇干擾素(每周)180μg1.5μg/kg利巴韋林(每日)1000mgif≤75kg1200mgif>75kg800mg體重≤65kg1000mg體重>65to85kg1200mg體重>85to105kg1400mg體重>105kg計劃療程48周48周基因2/3PegIFNalfa-2aPegIFNalfa-2b聚乙二醇干擾素(每周)180μg1.5μg/kg利巴韋林(每日)800mg800mg計劃療程24周24周2004ChinaHCVguideline,2014EASL,AASLD,2012APASLHCVGuideline.主要內容慢性丙型肝炎（CHC）流行病學現狀CHC指南推薦

標準治療：PR經典分享長效干擾素：針劑使用方法少2b的圖

PR治療需要嚴密監測2014EASLHCVguideline基因1/4型基因2/3型治療流程圖PR治療禁忌癥:限制可治療患者群禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥肝功能Child-Pugh分級C級肝功能Child-Pugh分級B級妊娠甲狀腺疾病未控制的抑郁性精神疾病接受器官移植并存的嚴重軀體疾病，如嚴重高血壓/心功能衰竭/冠狀動脈粥硬化性心臟病等現已控制的精神疾病未控制的自身面一下疾病對抗病毒治療藥物過敏患者粒細胞/血小板計數和血色素水平不耐受抗病毒治療2004ChinaHCVguidelineMcHutchisonetal.,NEJM2009,361:580-593IDEAL研究：約40%的歐美患者獲得SVR基因1型，N=1019PEGIFN-2b1.5g/kg/周+RBV800-1400mg48周基因1型，N=1016PEGIFN-2b1.0g/kg/周+RBV800-1400mg48周基因1型，N=1035PEGIFN-2a180g/周+RBV1000-1200mg48周初治患者38.0%39.8%40.9%SVR24(%)美國118個中心3070名基因1型丙肝初治患者療效：SVR復發率：治療結束HCVRNA不可測，隨訪24周HCVRNA（+）PEGIFN-2a32%PEGIFN-2b24%Jinetal.BMCGastroenterology2013,13:74約60%-70%亞洲患者獲得SVR療效：SVR基因2/3型，N=94PEGIFN-2b1.5g/kg/周+RBV800-1400mg24周基因2/3型，N=141PEGIFN-2a180g/周+RBV1000-1200mg24周非基因2/3型（基因1型254），N=261PEGIFN-2b1.5g/kg/周+RBV800-1400mg48周非基因2/3型（基因1型162），N=165PEGIFN-2a180g/周+RBV1000-1200mg48周初治患者SVR24(%)64.2%62.2%79.8%79.4%魏來教授2014APASLSingleTopicconference展示國產長效干擾素III期臨床試驗療效：SVR約60%-70%亞洲患者獲得SVR療效：SVR魏來教授2014APASLSingleTopicconference展示大型臨床試驗表明：PR治療不良反應較多IDEAL研究PegIFN-α-2a(180ug/w,n=1035)PegIFN-α-2b(1.5ug/kg/w,n=1019)p值治療相關SAE46(4.4)40(3.9)0.56中性粒細<750/mm3279/1034(27)222/1000(22.2)0.01中性粒細<500/mm361/1034(5.9)28/1000(2.8)0.001常見不良事件疲倦656（63.4）672（65.9）0.22頭痛438（42.3）508（49.9）0.001惡心377（36.4）433（42.5）0.005失眠428（41.4）401（39.4）0.36中性粒細胞缺乏326（31.5）263（25.8）0.004發熱237（22.9）356（34.9）<0.001IDEAL研究表明，PegIFN-2a和PegIFN-2b兩者療效和安全性總體相似。PegIFN-2a有更多的血象方面的不良反應；PegIFN-2b有更多的流感樣癥狀。安全性McHutchisonetal.,NEJM2009,361:580-593PegIFN-2a白細胞降低貧血惡心抑郁血小板計數降低體重減輕失眠發熱呼吸困難頭痛PegIFN-2b脫水惡心體重減輕嘔吐貧血抑郁白細胞降低發熱頭暈腹瀉FDA不良事件監測系統，進一步證實，PegIFN-2a在血象方面的副作用更常見，PegIFN-2b流感樣癥狀較常見/FDA長期監測顯示：PR治療不良反應較多安全性不良反應貫穿PR治療SulkowskiMSeta.NatRevGastroenterolHepatol.2011;8(4):212-23中性粒細胞減少癥貧血疲勞抑郁流感樣癥狀PR標準療程：48周(基因1型)安全性PR治療過程需要嚴格監測對患者影響不良反應干預措施PR減量或停藥增加其他藥物血液系統

貧血：RBV減量、停藥，必要時使用促紅素ANC及血小板減少：PegIFN減量、停藥，必要時使用粒細胞集落刺激因子流感樣癥狀（發熱，寒顫，肌肉痛，骨痛，疲勞）對乙酰氨基酚(≤2g/d)臥床休息，多喝水(非咖啡因),8-10杯/天甲狀腺功能異常甲減：繼續PR治療，同時給予甲狀腺素替代療法

甲亢：停止PR治療，內分泌科醫生會診情緒變化(抑郁，自殺傾向，焦慮，易怒)抗抑郁藥(例如,選擇性5羥色胺再攝取抑制劑),

精神科會診避免咖啡因等刺激物短效苯二氮卓類可能有幫助降低患者生活質量和依從性皮膚刺激（注射部位的反應,皮膚干燥,皮疹)注射部位輪換洗澡水不要太熱，使用保濕的香皂可以考慮局部甾體類軟膏或口服抗組胺藥疲勞睡前注射PegIFN輕度運動，小睡，調整工作安排脫發可逆的/暫時的，假發，停止治療后頭發會再生H.Janssen,MJ.Sonneveld,HepatologyinPractice?，2012安全性PR標準療程：48周(基因1型)PR治療48周常規檢測次數血常規12HCVRNA6-7肝功能5-8甲狀腺功能2/4PR治療監測頻繁給醫患雙方帶來不便安全性2004ChinaHCVguideline在初次診斷1年內，近36%的患者沒有進行抗HCV治療，其中接受PR標準治療的患者僅為63.4%；表明在中國有一個相當大數量的HCV感染患者人群亟需獲得醫療服務；高達52.5%（523/997）的患者因為禁忌癥或者不耐受PR治療而無法接受PR治療。大型流行病學研究顯示：中國丙肝治療率低Wei,L,