第二十一章乳腺疾病第1頁，課件共83頁，創作于2023年2月第一節概述是婦女常見病，乳腺癌的發病率占婦女惡性腫瘤的第一或第二位一、解剖生理概要：成年女性乳腺是兩個半球狀的性征器官位于胸大肌淺面、第三和第六肋骨水平的淺筋膜淺、深層之間外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窩乳頭位于乳腺中心，周圍色素沉著區——乳暈第2頁，課件共83頁，創作于2023年2月結構：由15-20個腺葉組成，每一腺葉分成多個腺小葉→腺泡，腺葉有單獨導管，放射排列至乳頭稱乳腺導管。即：腺泡→腺泡管→腺小葉（小導管）→腺葉→大導管（輸乳管）→輸乳竇→輸乳孔（乳頭頂部）淺筋膜形成乳腺的包裹，伸向腺小葉間形成小葉間隔，連接在皮膚和胸筋膜之間——乳腺懸韌帶（Cooper韌帶）第3頁，課件共83頁，創作于2023年2月第4頁，課件共83頁，創作于2023年2月第5頁，課件共83頁，創作于2023年2月第6頁，課件共83頁，創作于2023年2月乳腺淋巴輸出的四個途徑：（1）大部分經胸大肌外側緣淋巴管→腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結部分乳腺上部淋巴液→胸大、小肌間淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結（2）部分內側淋巴液→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結（3）兩側乳房間皮下交通淋巴管（4）乳房深部淋巴網→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶→肝第7頁，課件共83頁，創作于2023年2月第8頁，課件共83頁，創作于2023年2月以胸小肌為標志，腋區淋巴結分為三組：腋下組（胸小肌外側）：乳腺外側組、胸大小肌間組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組腋中組（胸小肌后）：即胸小肌深面腋靜脈淋巴結腋上組（鎖骨下組）：胸小肌內側鎖骨下靜脈淋巴結第9頁，課件共83頁，創作于2023年2月二、乳房檢查方法：1、視診：光線充足，坐位或站立位，捫診臥位為宜，寬衣充分暴露乳房和腋部包括雙側乳腺大小、位置、外形對比形狀、大小、對稱、隆起或凹陷，皮膚紅腫、潰破、桔皮樣改變，乳頭濕疹、內陷第10頁，課件共83頁，創作于2023年2月2、觸診：檢查者以手指掌面捫診順序：外上（腋尾部）、外下、內下、內上健側→患側腫塊：部位、大小、硬度、邊界、活動性、表面是否光滑、壓痛乳頭溢液：乳白、漿液、血性腋窩淋巴結：中央群、胸肌間、肩胛下、鎖骨下、腋靜脈組鎖骨上淋巴結第11頁，課件共83頁，創作于2023年2月第12頁，課件共83頁，創作于2023年2月第13頁，課件共83頁，創作于2023年2月第14頁，課件共83頁，創作于2023年2月3、活組織病理檢查：提倡細針穿刺細胞學檢查乳腺空芯針活檢（CoreneedlebiopsyCNB）：11～14號帶槽切割針腫塊抽吸，取出組織作組織學檢查更直接可靠的方法：對懷疑乳癌者，將腫塊連同周圍乳腺組織一并切除活檢第15頁，課件共83頁，創作于2023年2月4、影像學檢查：B超檢查：高頻B超探頭，檢測0.5cm腫塊；對囊性和實質性腫塊的鑒別準確率高、安全、方便、無損傷乳腺鉬靶攝片：對乳腺內腫塊有診斷意義；女性30～35歲以上，確定或疑有乳腺腫塊者，常規行雙乳軸位、側斜位片乳腺纖維導管鏡檢查：確定溢液性質導管是否腫瘤，可活檢和沖洗治療其他：乳管造影、CT、MRI，分泌物細胞學檢查第16頁，課件共83頁，創作于2023年2月第17頁，課件共83頁，創作于2023年2月第18頁，課件共83頁，創作于2023年2月第19頁，課件共83頁，創作于2023年2月第20頁，課件共83頁，創作于2023年2月第二節急性乳腺炎乳腺的急性化膿性感染，多是產后哺乳的婦女，以初產婦為多，往往發生在產后3～4周一、病因：除產后機體抵抗力下降1、乳汁淤積——利于已入侵的細菌繁殖；不伴感染，形成乳汁潴留囊腫2、細菌入侵——乳頭破損或皸裂；細菌沿淋巴管、乳管上至腺小葉而感染第21頁，課件共83頁，創作于2023年2月二、臨床表現：1、局部癥狀，乳房疼痛、紅、腫、熱（皮溫升高）2、全身癥狀，寒顫、高熱、脈快、患側淋巴腫大、壓痛、WBC明顯升高一般初起呈蜂窩織炎樣表現，數天后可形成膿腫（單房或多房），向外破潰；也可形成乳腺后膿腫乳瘺

第22頁，課件共83頁，創作于2023年2月第23頁，課件共83頁，創作于2023年2月三、治療：原則：消除感染，排空乳汁1、非手術治療：膿腫形成之前停止授乳，吸乳器吸或手輕擠，保證不積乳使用抗生素和止痛劑局部治療2、手術治療：膿腫一旦形成，必須手術引流第24頁，課件共83頁，創作于2023年2月手術引流注意：1、在波動最明顯處作切口2、避免乳管損傷：乳房膿腫的切口應循乳管方向作放射狀切至乳暈處止，深部或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口，乳暈下膿腫應沿乳暈邊緣作弧形切口3、切口要足夠大、低位4、打開膿腔徹底引流，引流條要深入放置，每天更換敷料5、出現術后長時間乳瘺，應藥物終止乳汁分泌第25頁，課件共83頁，創作于2023年2月第26頁，課件共83頁，創作于2023年2月四、預防：措施：保持乳頭清潔，防止損傷，避免乳汁淤積1、避免乳汁淤積：養成定時哺乳、嬰兒不含乳頭而睡等良好的哺乳習慣；每次哺乳盡量讓嬰兒吸凈，有淤積，及時用吸乳器吸出乳汁2、防止乳頭破損：在妊娠后期，每日用溫水擦洗乳頭3、保持乳頭清潔，防止細菌侵入：哺乳前后應清洗乳頭，注意嬰兒口腔衛生；如有乳頭破損，應停止哺乳，定期排空乳汁，局部涂抗生素軟膏，待傷口愈合后再哺乳4、矯正乳頭內陷：妊娠期應每日擠捏、提拉乳頭，多數乳頭內陷者可以糾正，哺乳時有利于嬰兒吸允，防止乳汁淤積第27頁，課件共83頁，創作于2023年2月第三節乳腺囊性增生病又稱慢性囊性乳腺病，多見于中年婦女，是乳腺實質的良性增生命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病WHO提出命名為乳腺結構不良癥（Mammarydysolasia）第28頁，課件共83頁，創作于2023年2月病因：屬內分泌障礙性增生病，卵巢功能紊亂，黃體酮減少，雌激素相對增多，乳腺導管及腺上皮增生，在經前期增生，復舊不全乳管囊性擴張，乳管周圍纖維組織增生，而形成大小不等的腫塊，故又稱為囊性小葉增生癥或乳腺增生癥

第29頁，課件共83頁，創作于2023年2月臨床表現：乳房脹痛，呈周期性、月經前加重，月經后減輕或消失；病變多為雙側，一側較另一側為重周期性雙側乳房散在性結節性腫塊或片狀，大小不一，質韌而不硬，分界清，不粘于皮膚和基底組織腋窩淋巴結不腫大少數乳頭溢液（棕色或血性）病程較長，可達數年第30頁，課件共83頁，創作于2023年2月治療：以保守及對癥治療為主減疼痛：口服5%碘化鉀5mlt.i.dVit-E50mgt.i.d中成藥：逍遙丸、小金丹等可減輕癥狀少數癌變，臨床隨訪活檢病理檢查有上皮細胞顯著增生者，考慮行單純乳房切除第31頁，課件共83頁，創作于2023年2月第四節乳腺腫瘤一、纖維瘤：較常見的乳腺良性腫瘤多發15-25歲的女性體內雌激素水平過高，月經來潮前和絕經后極少發病臨床表現：無癥狀，無意中發現，單發、圓形或橢圓形，活動，表面光滑，界線清楚，較堅硬的腫物無腋淋巴結腫大，不伴乳頭溢液，與月經周期無關第32頁，課件共83頁，創作于2023年2月治療：治療原則：手術治療，切除腫瘤，不宜藥物治療一經診斷及時手術切除，行病理檢查（0.1%的惡變率）25歲以下婦女可延遲手術，但>30歲者不宜延遲>30歲，生長較快者，質較硬或邊界不清者應鉬靶拍片或B超檢查，局部切除加快速冰凍切片檢查第33頁，課件共83頁，創作于2023年2月二、乳管內乳頭狀瘤：以40～50歲中年婦女多見75%病例發生在乳暈下乳管近乳頭的膨大部分內瘤體一般很小，突入管腔，富含薄壁血管，易出血第34頁，課件共83頁，創作于2023年2月臨床表現：乳頭溢液：70%有此癥狀，1/4為漿液性，3/4為血性，間歇性。確定溢液的乳管開口位置是處理關鍵乳房腫塊：大導管的腫瘤可觸及約0.5-1cm結節，多在乳暈范圍內，少數距乳頭5-6cm，稍壓腫塊乳頭分泌物溢出乳腺導管鏡檢查，乳管造影為主要診斷方法鑒別診斷：良性——惡性第35頁，課件共83頁，創作于2023年2月治療：有惡變可能，盡早手術切除術前定位術中美蘭注射導管口作為誘導，切除病變段乳腺手術切除后宜行冰凍切片或快速切片確定性質，必要時行單純乳房切除術病理證實惡變，根治性手術第36頁，課件共83頁，創作于2023年2月第37頁，課件共83頁，創作于2023年2月第38頁，課件共83頁，創作于2023年2月三、乳腺癌：是常見的乳腺惡性腫瘤，也是女性最常見的惡性腫瘤之一，僅次于子宮頸癌，有越來越多趨勢，以40～55歲居多占全身惡性腫瘤7～10%，全球每年90～120萬，有40萬死亡病因不清，與性激素紊亂有關第39頁，課件共83頁，創作于2023年2月危險因素：1、家族史：一級直系親屬患乳癌，是一般人群的2~3倍2、生殖：月經周期初潮年齡推遲1歲，乳癌發生率減少20%絕經>53歲乳癌發生率高于45歲之前停經。每推遲1年增加發生概率3%，行經35~40年以上者發病率高1倍3、妊娠哺乳：未婚、未育、生育后未哺乳者發病率高第40頁，課件共83頁，創作于2023年2月4、外源性雌激素：總的危險性增加（2.5倍）5、避孕因素：其危險性不是很明確6、離子輻射：增加發生率7、乳腺肥大，近來認為癌變機率與一般人群相同8、隆胸9、營養過剩、肥胖、脂肪攝入過多10、地區：北美、北歐高；南歐、拉丁美洲中等；亞洲、非洲低第41頁，課件共83頁，創作于2023年2月病理類型：1、非浸潤性癌：小葉原位癌、導管內癌也叫原位癌，指癌細胞局限在基底膜以上；轉移很少，預后很好2、早期浸潤癌：早期浸潤性原位癌、早期浸潤性導管癌癌細胞侵及基底膜向間質浸潤，仍是早期第42頁，課件共83頁，創作于2023年2月3、浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤、粘液腺癌、小管癌、腺樣囊性癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌等分化高，預后較好4、浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌、腺癌、單純癌占多數、分化低、預后差第43頁，課件共83頁，創作于2023年2月轉移途徑：1、局部侵潤：皮膚、胸筋膜、胸肌2、淋巴轉移（最常見）：外側——同側腋窩LN——鎖骨下LN——鎖骨上LN（多見）

內側——胸骨旁LN——鎖骨上LN血行轉移：肺、骨、肝第44頁，課件共83頁，創作于2023年2月第45頁，課件共83頁，創作于2023年2月第46頁，課件共83頁，創作于2023年2月臨床表現：1、腫塊首發癥狀多為無意發現的無痛性腫塊，常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內上象限。多單發、硬、不光滑、活動欠佳、分界不清。第47頁，課件共83頁，創作于2023年2月2、乳房外型改變

①酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致③桔皮癥:腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現點狀凹陷，形似桔皮樣④局部突起第48頁，課件共83頁，創作于2023年2月第49頁，課件共83頁，創作于2023年2月桔皮癥第50頁，課件共83頁，創作于2023年2月3晚期局部表現

①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”②衛星結節癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現為局部多數堅硬的結節③皮膚破潰腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭第51頁，課件共83頁，創作于2023年2月乳腺癌術后一年復發第52頁，課件共83頁，創作于2023年2月4、轉移：

淋巴轉移多為同側腋下淋巴結轉移，少有對轉移側早期淋巴結先是散在、活動好，以后數目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘連晚期可出現上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結腫大。遠處常見肺、骨、肝轉移第53頁，課件共83頁，創作于2023年2月乳腺癌術后雙肺轉移第54頁，課件共83頁，創作于2023年2月5、特殊類型的乳癌：①炎性乳癌：多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現為乳腺明顯增大，皮膚充血、發紅、發熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發紅發硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發展快，預后極差。②乳頭濕疹樣癌：paget病，初發乳頭刺癢、灼疼。以后表現為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發紅、潰爛、潮濕、結痂，反復交替進行。局部有或無腫塊。預后好，惡性程度低、轉移少見。第55頁，課件共83頁，創作于2023年2月第56頁，課件共83頁，創作于2023年2月診斷：1、病史：年齡、月經、婚姻、生育、哺乳、家族、腫塊、乳頭溢液、皮膚、乳頭2、體檢：腫塊特點3、鉬靶攝片、B超4、活檢、病理——確診懷疑乳癌時：取活組織作冰凍切片病理檢查第57頁，課件共83頁，創作于2023年2月一、鑒別診斷：1、纖維腺瘤：多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關。腫快多位于乳腺外上象限，多單發。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動極好、邊界清晰。易于診斷；中年婦女不要輕易診斷，警惕乳癌第58頁，課件共83頁，創作于2023年2月2、慢性囊性乳腺病：

好發于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側，病程長，多表現為經前期疼痛，經后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結節，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感，可有壓痛；腋窩淋巴結不腫大。少數病人可有漿液性或血性溢液第59頁，課件共83頁，創作于2023年2月3、乳腺結核：中青年婦女多見；病程長，發展慢；可有結核中毒癥狀，抗結核有效；可表現為腫快，質地韌，邊界不清，活動一般，可疼痛；多需要作病理檢查明確診斷第60頁，課件共83頁，創作于2023年2月二、臨床分期：乳癌診斷應確定其分期，利于治療方法的選定和預后的估計1、國際抗癌協會TNM分期（1988年修訂）

T

指原發灶

T0：原發灶未查出

Tis：原位癌

T1：癌瘤長徑≤2cmT2：癌瘤長徑>2，≤5cmT3：癌瘤長徑>5cmT4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁（前鋸肌、肋間肌、肋骨），炎性乳癌也在列第61頁，課件共83頁，創作于2023年2月N

區域淋巴結

N0：同側腋窩淋巴結無腫大

N1：同側腋窩有腫大淋巴結，但可推動

N2：同側腋窩腫大淋巴結彼此融合，或與周圍組織粘連

N3：有同側胸骨旁淋巴結轉移M

遠處轉移

M0：無遠處轉移M1；有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移第62頁，課件共83頁，創作于2023年2月2、臨床分期：

0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0MOⅡ期：T0~1N1M0，T2N0~1MOT3N0M0Ⅲ期：T0~2N2MO，T3N1~2MOT4任何NM0，任何TN3MOⅣ期：包括M1下的任何TN以臨床檢查為依據，結合術后病理檢查結果進行校正第63頁，課件共83頁，創作于2023年2月治療：治療原則：盡早實施手術治療為主，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療1、手術治療：（1）乳腺癌根治術：整塊切除患側乳腺組織連同癌腫周圍3cm~5cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結等軟組織第64頁，課件共83頁，創作于2023年2月第65頁，課件共83頁，創作于2023年2月（2）乳癌擴大根治術：在經典根治術的基礎上同時切除2、3、4肋軟骨和相應的肋間肌，包括胸廓內動靜脈以及周圍的淋巴結。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內側癌腫（3）乳腺癌改良根治術：單純乳腺切除，同時作淋巴結清除，術中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推動淋巴結者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用第66頁，課件共83頁，創作于2