目錄引言孤獨癥兒童發展能力兒童感知覺發展能力表兒童感知覺發展指標匯錄表兒童粗大動作發展能力表兒童粗大動作發展指標匯錄表兒童精細動作發展能力表兒童精細動作發展指標匯錄表兒童語言與溝通發展能力表兒童語言與溝通發展指標匯錄表兒童認知發展能力表兒童認知發展指標匯錄表兒童社會交往發展能力表兒童社會交往發展指標匯錄表兒童自理發展能力表兒童自理發展指標匯錄表兒童情緒與行為發展能力表兒童情緒與行為發展指標匯錄表發展能力計分匯總表發展能力柱狀圖情緒與行為發展能力柱狀圖感知覺訓練效果評估表孤獨癥兒童粗大動作訓練效果評估表孤獨癥兒童精細動作訓練效果評估表孤獨癥兒童語言與溝通訓練效果評估 孤獨癥兒童認知訓練效果評估表孤獨癥兒童社會交往訓練效果評估表孤獨癥兒童自理訓練效果評估表孤獨癥兒童情緒與行為訓練效果評估 康復效果總體評價方法轉接記錄 □男□女 出生日學 血 號 等 □篩 篩 □有證號監護人職業 宅電 出生時父 歲，母 □ □ □ □ □產 胎發5 月走 月說 月發現身心異在學校（機構在學校（機構年在學校（機構年在學校（機構年

伴隨□ □ □ □ 心5.其他疾病史： □ □有征6姓名教育程 職 備父母狀況 經濟狀 □富 □小 □普 □清

口語：□普通話

□看電 □聽音 □聊 □看 □卡拉□招待親友 生養育 □父 □祖（外祖）父 □外 □其活環

境養育者溝

□ □放□ □沒

□母□祖父

□擦桌 □倒□整理報 □收拾衣□澆 □收拾碗 □其

□自由活動□看電視□打球 □正常（以下免填程度:左 右 右(矯正視力 :0.3 □中度 □重度 □極重度 以 □性白內障 □其它:二□正常（以下免填 □輕度 分 □中度 分 □重度 分 :90□傳音性□感音性□混合性□性□外傷□中耳炎□腦膜炎□腮腺炎

助配用狀況□配用適 □尚需重新配□無法配 □未配三□正常（以下免填 程度□能自行走 □靠輔助器□需坐輪 □完全無法行 類型□左上 □左下□右上 □右下□脊 □其它 原因□小兒麻 □腦性麻□骨關節疾 □肌無□性畸 □截□脊椎損 □腦部損四五1活動過多4服用藥物 5其它癥狀測驗名 評量日 主試 結果摘代號評估范 評估項

（P、E、F或X

注視光線刺 0-6注視顏色刺 0-6 4-6★ 6-12 12-18★ 5-67月★月9辨認1月 辨認2月月月月月月月月杯下尋物月月 偏 表現出使用慣用 30-36★ 0-6 0-6月月月月★

★（P、E、F第一 第二X ▲6-127-157-157-1524-3624-3636-48分辨248-60▲3-63種不同觸覺刺激作出0-1212-2424-3624-36 36-48 36-48 48-60 60-72月 60-72

對3種不同味道作出反 0-12 12-24

12-24 24-36代號評估范 評估項

（P、E、F或X

（如：甜味 36-48 48-60識別混合味道的食 60-72★

對3種不同氣味作出反 分辨香、臭氣 12-24嗅 辨 依氣味配 48-60 見的食

24-36題數

的名 24-36

訓練目 備

（P、E、F或X 參 注 7-8▲月3月★獨自站立5月▲月單腳站5月單腳站10月腳尖站8月▲月爬月月坐月月月月月▲月▲月▲月單腳站一邊6秒，一邊3月▲月獨自行走5月月序號評估范 評估項

（P、E、F或X 參 備21-2221-22▲18~36▲18~3624-36▲兩步上一級樓梯（不扶物24~36▲兩步下一級樓梯（不扶物24~36▲36-48▲36~48踮腳走1036-48在平地上走直 536~48腳尖貼腳后跟走348-60腳后跟行走348-6010 524-36向前跳24-3624-36跳上高5cm36-4848~60左右跳348~6048-60連續跨馬躍步1048-60連續側滑步348~60連續向后跳1060-72連續單腳跳848~60跑5348-60站立推球至1.5m24-36推單手推網球 1.8m遠40cm36-48桌上推球1048~60序 號

（P、E、F或X ▲▲

3端

24-3636-48 單手-手過肩向前拋球 36~48

雙手-手過肩向前拋球1.2m雙手向下拋球至1.5m遠處單手向下拋球至1.2m

48~6048-60

48~60遠2米寬目 48-60雙手過肩拋球至1.5m 48~60 36-4862移 36-48 用球拍向前發球 60-72 向前踢球1 24-36踢球至距 1.8米遠、

70

36-48 跑向球，踢固定 48~60雙手接自36-48接雙手接自48~60月月拍單手連續拍球3月4月PEF

訓練目 備序號評估范 評估項 （P、E、F或 備▲ 用掌心抓握物 0-6▲▲7-9▲12-24410-12512-24▲6-129-129-129-1212-14▲12-2412-24一只手拿212-15▲19-2424-3624-3624-36★4-5▲9-1212-2424-36▲月月月月疊起2月疊起7月疊起10月月月月月月月月月月月序號評估范 評估項

（P、E、F或X 參 備月筆月月月月月月月月月月月月月月月月月月月 月月月月月月月用直尺劃線月題數EF

訓練目 備

（P、E、F或X）參 0-6 0-6 0-6 6-12月 6-12

0-6 0-6 0-696-1296-126-12a、i、0-6o、e、6-12b、p、6-12h、d、t、12-1818-24j、qx、r、sh、24-36語模 6-12言模詞6-12 仿、月11月月

12-18模仿動物的與動 18-24詞

里、外 24-36序號序號（P、E、F0-66-12‖12-189-12月月月月月月月9-1010-12語言18-24理月解月---月月月月月月月月月月月月9-12題‖24-3618-2424-3624-3624-3624-3624-36序序 評估范 評估項 （P、E、F齡24-3624-3636-4836-4836-4848-6048-60語

36-4836-48球子如：寶寶睡 24-36 表

36-48

如：早 抱寶 48-60主動表達允許或請 18-24主動表達特殊疑問如：

48-6060-72 復述完整的故 60-72 述

描述正在發生的事 24-36描述已經發生過的事 36-48

訓練目 備序號評估范 評估項

（P、E、F或X 參 備 12-24月 24-36324-36424-36536-48636-48說出中東西遺漏748-60848-6097-1412-2424-36物品分類（功能分類48-60因60-72果關物品分類（概念分類60-72系18-2424-3648-60 48-60 60-72月 中的時間（早

60-7260-7260-726-1210-16概 10-16 6-18空間12-24概念12-24 下面 24-36按要求擺放物品（里、外 36-48按要求取物（前面后面 48-60序號評估范 評估項

（P、E、F或X 參 備（外形相同24-36大小不一24-3636-4836-4848-6024-3636-4848-6060-7236-4836-48

數前概念

36-4836-48 48-60 60-72重復2-3個數 24-36按指示拿一定數目（1個）的物 48-60數出2塊及7塊積 48-60念

唱 48-60交出2塊及6塊積 60-72 認讀數字（1- 60-72重復4-560-7260-7260-72題數

訓練目 備序號評估范 評估項

（P、E、F或X 參 備12社交前6基本能力

目光注視社交對 0-6與熟悉人3體接 6-12與陌生人3體接 6-12陌生人走近兒童的身 12-18陌生人走近兒童的身 24-36安 24-36認識鏡子中的自 6-12認識自己的衣 18-24知道并回答自己 24-36月知道并回答父母的名 36-48

為）很 24-36 ---指令 24-36月用微笑回應照顧 0-6

-126-1212-2424-3636-48

維持談 48-60 48-60月 對別人的問候（你好 近距離表示驚

0-6禮

打招呼（你好

6-12序號評估范 評估項

（P、E、F或X 參 備 問候（你好 12-18

18-24（你好24-36應別人的問候（你好握手表達問 36-4836-48候，并握 48-60 用你好，并握 60-72

應，并揮 36-48儀

自 人對自己名字的提 24-36介 主動自我介紹：叔叔好我叫 36-48媽并 上下擺 0-6媽哭并 前 6-12 追，并向前伸 12-18

并抱 的 18-24 離開時，兒童親

24-36表情顯出不愿 36-48揮 48-60揮手，但對

60-72序號評估范 評估項

（P、E、FX

參考備 的告 24-36用，再見，并有

36-48 時表達想念想你‖ 48-60月 拿到別人給的東西，雙 表 感

作揖表示感 18-24拿到別人給的東西 謝叔叔---- 24-36

對不起 36-48

36-48題數

兒童生活自理發展能力序號

（P、E、F

參考備

0-6▲ 0-6▲ 6-12▲ 12-24▲ 自己用喝 24-36 16-21月 16-21★ 12-24▲ 25-30▲ 24-36▲11 36-48月▲ 36-48▲

48-60▲ 48-60 48-60月如廁前以手勢、溝通圖★

12-24★ 廁需要主動說出如廁的需 24-36★ 主動到廁所里排尿、排 36-48★★★

坐便盆如 16-18 24-30 30-36★★月月★月★月序號評估范 評估項

（P、E、F或X 參考備月月▲月▲脫月▲月月 36-48▲T-月▲月月月穿月T-月月▲月★月★擦月★月月月刷月月★月★月洗月★月★月發月★睡覺有規律月★月★月★月序號評估范 評估項

（P、E、F或 參考備★59 ★ （家64居

定位 24-36的位 24-3636-48將外套掛在衣架 48-60將門關 24-36開關電 24-36扭動門把手開 36-48★★

飯前擺放餐 48-60收拾48-60餐具★ 洗 60-72 題數

訓練目 備序 評估范 評估項

（A、M、 備1

★2 ★

★

★

★ ★ ★ 調節情緒調 物品運用接納親近對身體接觸的反應★★★★★★感★★★★★

★★★

運用物品

★ ★★

序 評估范 評估項

（A、M、 備★

視 視覺和靈敏

★ 味 對味覺★ 嗅 對嗅覺 46 特殊反應★

★48 ★★★

題

訓練目 備評估結 備領域 情緒與行為能 2節567 1234123456爸、7像89辨認12

訓練項 訓練效

訓練項 訓練效第一 第二第一 第二顯 有 無 顯 有 無對突作出應聲聲分辨2對3 對3

訓練項 訓練效 對3根據氣味，物代

訓練項 訓練效第一 第二第一 第二

顯 有 無 顯 有 無獨自站立5單腳站5單腳站10流腳尖站8單腳站一 獨自行走5步

訓練項 訓練效第一 第二第一 第二15扶物

顯 有 無 顯 有 無扶物踮腳走10步在平地上走直5腳尖貼腳后跟走3腳后跟行走3原地跳，雙腳離地向前跳跳上高5cm連續跨馬躍 連續側滑步353站立推球至1.5m處單手推網球至遠寬40cm的球門桌上推球10次3

訓練項 訓練效第一 第二第一 第二顯 有 無 顯 有 無3拋球拋球單手-垂直揮拍吊橫向揮拍吊向前踢球米寬70厘米的目標1.5米遠處1.5米遠處單手連續拍球3次4

訓練項 訓練效

訓練項 訓練效第一 第二第一 第二

顯 有 無 顯 有 無2710

訓練項 訓練效 蓋用直尺劃線訓練項 訓練效

第一 第二分辨人與其他

第一 第二

舌a、i、o、e、b、p、h、d、t、n、z、模仿、音模仿數量―1—模仿動物的右、里、外‖ 令令系

訓練項 訓練效 第一 第二 訓練項 訓練效 第一 第二 第一 第二顯 有 無 顯 有 無句子如：早上抱求主動表達特 疑