電子病歷管理制度

為了推廣我院的電子病歷應(yīng)用和完善管理，規(guī)范電子病歷的使用行為，維護各方當事人的合法權(quán)益，我們結(jié)合實際情況，制定了電子病歷管理制度。該制度的制定基于《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)。一、電子病歷的格式要求1、電子病歷采用統(tǒng)一的格式，不得私自更改。2、病歷正文應(yīng)采用宋體字體，字號為12號。頁眉和頁腳的格式和字體由計算機中心統(tǒng)一制定。3、正文中的標題或小標題應(yīng)采用居中功能，例如“入院記錄”、“病程記錄”、“體格檢查”、“輔助檢查”、“特殊檢查”等。日期應(yīng)與標題同行，日期左對齊，標題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，例如“***主任醫(yī)師查房錄、病程記錄等”。4、醫(yī)師簽字應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名。書寫人應(yīng)在打印書寫人姓名前手寫簽字。如果需要上級醫(yī)師簽字，上級醫(yī)師應(yīng)在書寫人手寫簽字之前簽字，并注明簽字日期和時間。不再需要打印“記錄者”、“書寫者”等字樣。5、入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄以及各種知情同意書可以單獨打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。6、所有書寫內(nèi)容頁內(nèi)不得空行。7、如果有多個診斷，應(yīng)該分行標號書寫。8、醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)生工作站下達，護士站打印執(zhí)行。下達醫(yī)師和執(zhí)行護士都要手寫簽字并注明執(zhí)行時間。表格線可以分行，也可以續(xù)打。9、電子病歷的書寫應(yīng)當客觀、真實、規(guī)范、完整。10、電子病歷的書寫應(yīng)當使用中文醫(yī)學術(shù)語、通用的外文縮寫。如果沒有正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標準、規(guī)范執(zhí)行。11、入院記錄完成后，為保證病史采集的真實性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭議，需由患者本人或其家屬簽字予以確認。12、為了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求病人出院前由科室重新審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。二、電子病歷的簽收1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用手寫簽字進行確認。2、實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)上級醫(yī)師手寫簽字后方可生效。三、電子住院病歷的完成時限（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人住院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄，病人住院后24小時內(nèi)完成入院記錄的書寫。（2）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。三、電子病歷的修改醫(yī)務(wù)人員需要按照衛(wèi)生行政部門授權(quán)的權(quán)限進行電子病歷的修改。在進入電子病歷系統(tǒng)修改病歷時，必須進行身份鑒別。修改時需要標記準確的時間，并在修改后手寫簽字方可生效。對于客觀病歷資料的修改，必須經(jīng)過電子病歷當事人認可，并且采用法律認可的形式進行簽字。四、電子病歷的存儲電子病歷的存儲需要符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。存儲采用本地備份、計算機中心備份和紙質(zhì)病歷儲存三種形式。醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時應(yīng)及時在本地備份，書寫或修改完畢后，該病歷信息應(yīng)即時計算機中心備份，出院后打印紙質(zhì)病歷送病案室保存。計算機中心需要對電子病歷進行災(zāi)難備份。在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，打印的電子病歷需要在電子病歷當事人在場的情況下封存。五、電子住院病歷的保管我院電子住院病歷的保管由病案室及信息科負責，前者負責紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負責數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管。需要妥善保護患者的電子病歷，維護患者的隱私權(quán)。對電子病歷需要嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式不正當?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個人信息。電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。電子病歷的銷毀必須得到上級主管部門的批準，任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。六、電子病歷的查詢、使用調(diào)用申請人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，包括患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機關(guān)和其他法律許可的個人或組織。調(diào)用申請人應(yīng)當按照要求提供有關(guān)證明材料，包括有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料等。4、申請代理人需提供患者死亡證明、有效身份證明、法定關(guān)系證明、代理關(guān)系證明。保險機構(gòu)需提供保險合同復(fù)印件、有效身份證明、法定證明同意材料。公安、司法機關(guān)需提供采集證據(jù)法定證明和執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或數(shù)字認證證書。2、電子病歷調(diào)用由醫(yī)務(wù)科和信息科負責，使用人需提出書面申請，明確使用內(nèi)容和范圍，科室主管領(lǐng)導(dǎo)簽名后，由醫(yī)務(wù)科審批，信息科協(xié)助查詢調(diào)用。涉及系統(tǒng)安全和產(chǎn)權(quán)保護的內(nèi)容，信息科有權(quán)拒絕。3、嚴格管理電子病歷，未經(jīng)許可不得非法使用或泄露他人電子病歷，醫(yī)務(wù)人員不得私自打印或拷貝電子病歷內(nèi)容提供給患者或他人。4、電子病歷可以在醫(yī)療、科研和教學單位之間交換，但必須符合國家保密和法律隱私權(quán)保護規(guī)定。接受方需提交證明，系統(tǒng)應(yīng)與主管部門提供的交換平臺兼容，采用標準代碼進行交換。7、各科室可對電子病歷文書進行增減，需提供書面申請，