關于血液透析病人心血管并發癥及對策第1頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三概述

隨著透析技術的發展,血液透析在治療尿毒癥過程中出現的并發癥已明顯減少,但是心血管并癥發生率仍較高,也是造成透析患者死亡的主要原因。

慢性腎功能衰竭病人的群體是心血管疾病(CVD)高風險性的病人群體。許多病人在開始維持性透析治療時已經存在有癥狀的心臟疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。第2頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三透析患者心血管并發癥的死亡率EDTA2003數據第3頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三透析患者心血管并發癥的死亡率1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因資料源于USRDS2001AnnualDataReport（）第4頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三透析患者心血管并發癥的死亡率日本2003年新透析病人死亡原因分析。總數：2602第5頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三透析患者心血管并發癥的死亡率北大一院1987年北大一院1992年第6頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三高齡HD患者死亡原因

死亡原因n%心力衰竭各種感染心肌梗塞全身衰竭休克腦血管病消化道出血缺血性腸炎心包炎高鉀血癥惡性腫瘤腸梗阻自殺動脈瘤破裂猝死胸腔內出血自動終止HD肝功能衰竭外傷性硬膜外出血原因不明

4118997655543211111432.2814.177.097.095.514.723.943.943.152.362.361.570.790.790.790.790.793.15合計127100

趙久陽等。腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325--328第7頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三早期死亡組與長期存活組死亡原因早期死亡組（n=26）長期存活組（n=20）死亡原因N（%）死亡原因N（%）心血管病缺血性腸炎休克肺炎消化道出血肝功能衰竭腸梗阻高鉀血癥腦出血12（46.15）4（15.38）3（11.54）2（7.69）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）心血管病肺炎消化道出血高鉀血癥腹膜炎惡液質腸梗阻惡性腫瘤腦出血猝死原因不明6（30.0）3（15.0）2（10.0）2（10.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）趙久陽等。75歲以上尿毒癥患者血液透析的臨床研究。腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325--328第8頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三一、概述二、血液透析病人主要心血管并發癥三、血透心血管并發癥的高危因素四、血透時心血管并發癥的機制五、血透心血管并發癥的防治第9頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三二、血液透析病人的主要心血管并發癥血壓異常（低血壓、高血壓）左室擴張、心肌肥厚和收縮功能障礙缺血性心臟病（心絞痛、心肌梗賽）心律失常心臟功能衰竭猝死心包炎及心內膜炎第10頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因資料源于USRDS2001AnnualDataReport（）第11頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三缺血性心臟病加拿大的研究報告指出：每年有8%的患者在開始透析后因患心梗或心絞痛住院。第12頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三缺血性心臟病另一報告指出，1組HD患者開始時無缺血性心臟病，而透析了41個月后，有12%的人出現缺血性心臟病，年發病率為3.6%。第13頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三缺血性心臟病1991~1993年的統計顯示：每100名PD病人有31.5人死于急性心梗，而HD病人則有24.8人。急性心梗死亡BloembergenWE,PortFK,MaugerEA.AcomparisonofcauseofdeathbetweenpatientstreatewithhemodialysisandperitonealdialysisJAmSocNephrol,1995,6:184-191第14頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三缺血性心臟病在美國對3萬名多長期透析病人作統計，患急性心肌梗塞的病人，第一年的死亡率為59%，第二年是73%，第五年為90%。第15頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三左室擴張、心肌肥厚和收縮功能障礙

在開始透析的病人中，主要的心臟異常是左心室肥厚，在這些患者中有左心室肥厚者約75%。RobertN,PatickS,Partfrey,etal.Impactofhypertensiononcardionmy-opathy,morbidityandmortalityinendstagerenaldisease.KidneyInt,1996,49:1379-1385第16頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三包括高血壓、水負荷過多、貧血缺血性心臟病、動靜脈內瘺心肌鈣化、尿毒癥及系統性疾病左室擴張、心肌肥厚和收縮功能障礙在透析患者中,左室肥厚是一項比冠狀動脈疾病更重要的提示患者死亡的因素。透析患者發生左室肥厚和左室功能不全的潛在性因素第17頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心律失常左室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動、低氧血癥、鈣化性心肌病、高磷血癥心臟傳導系統自限性室性心動過速房顫和頻發室早

在血液透析或血液濾過過程中，早搏發生率約為25%，特別易發生于治療的最后2小時。79%的血透病人在HD第3-5個小時或透析后出現室性心律失常。第18頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心臟功能衰竭

對終末期腎病患者研究發現：心功能衰竭是多見和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺水腫而需住院治療行單純超濾。HD后出現心衰者，存活期為18個月。第19頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心臟功能衰竭加拿大資料原無心衰而透析41個月后出現心衰者有26%，年發病率為7.6%第20頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三猝死根據美國腎臟數據系統（USRDS）大約42%的透析患者死于原發的心血管疾病，22.4%與心跳驟停和心律失常有關。HD患者死亡原因HD患者心血管死亡組成第21頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三猝死USRDS的數據：在283015例HD死亡病人中，128861例死于心臟病，45940例為猝死第22頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三猝死冠狀動脈疾病和心肌病是猝死的常見危險因素。對星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分別易于在星期一、二死亡。因此可推測死亡率的升高與由于在周末（時間較長）血容量和血鉀的蓄積有關。第23頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心包炎1.尿毒癥心包炎指尿毒癥患者尚未進行維持性透析時發生的心包炎，是尿毒癥患者緊急透析的絕對指征。隨著透析的開展，尿毒癥性心包炎已不常見。2.透析相關性心包炎指維持性患者發生的心包炎。常見的發病因素有應激（包括外科手術）、反復感染、高分解代謝、容量負荷過多、甲狀腺功能亢進、高尿酸血癥和營養不良等，這些因素中大部分是反映透析不充分的指標，而透析不充分是透析相關性心包炎主要原因之一。第24頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心內膜炎心內膜炎感染主要來源于血管通路。目前無確切資料反映其發病率第25頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三高血壓高血壓鈉水潴留縮血管因子過多舒血管因子缺乏血管舒張反應異常內毒素蓄積抑制NO第26頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三低血壓

低血壓是血液透析時的常見并發癥，主要由以下原因產生：血容量大量快速減少透析液鈉濃度過低使用常溫或高溫透析液透析過程中的進餐營養不良貧血藥物的使用第27頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三9013例次HD過程中合并心血管并發癥的情況第28頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三青、中及老年三組血透中心血管并發癥比較第29頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三一、概述二、血液透析病人主要心血管并發癥

三、血透心血管并發癥的高危因素四、血透時心血管并發癥的機制五、血透心血管并發癥的對策第30頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三三、維持性血透患者的心血管

系統的高危因素第31頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

特殊疾病高血壓糖尿病淀粉樣變性硬皮病小血管炎腎病綜合征間質性腎炎

尿毒癥高血壓甲旁亢貧血胰島素拮抗細胞外液量過多高脂血癥電解質紊亂尿毒癥毒素酸中毒血小板功能受損

血液透析低血壓動靜脈瘺低氧血癥透析液成分心律失常透析膜心肌功能下降心肌病搞排性心力衰竭心瓣膜鈣化傳導束的變化心肌缺血冠心病冠脈鈣化氧輸送障礙血管擴張儲備力減退

個體差異年齡抽煙種族原有的心臟性別病變心包炎第32頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三透析病人患心臟病的主要危險因素

高血壓貧血脂質代謝紊亂氧化和抗氧化失衡糖尿病慢性炎癥其他因素第33頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三高血壓舒張壓持續升高10~20mmHg冠狀動脈病變風險提高1.6~2.5倍充血性心衰的發病風險提高1.8到3.0倍第34頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三高血壓平均動脈壓左心室肥厚左室質量指數室腔容積擴張透析后新發缺血性心臟病透析后新發心衰第35頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三貧血貧血左心室擴張代償性左心室肥厚心力衰竭死亡第36頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三脂質代謝紊亂

無論腹膜透析還是HD都可以出現高脂血癥，與血漿具有免疫活性的胰島素水平相關。縱向研究表明，高脂血癥是誘發心臟病的危險因素之一。HD患者血漿膽固醇水平一般正常。目前尚無對大批尿毒癥患者自透析之日進行追蹤，以闡明不同類型脂質異常誘發心臟病的危險程度的研究。第37頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三氧化和抗氧化失衡氧化應激HD患者血漿和血液細胞膜的脂質前氧化前氧化和抗氧化劑質失衡尿毒癥和終末期腎衰疾病狀態、通過血液透析抗氧化劑的丟失、透析的生物不相容性和輔助治療措施第38頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三糖尿病糖尿病透析患者缺血性心臟病的機率、總死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。糖尿病人比非糖尿病人發生的冠狀動脈病變更嚴重、更廣泛。高血壓合并糖尿病的患者，其左室質量指數要比原發高血壓病人高。從尸檢材料來看，高血壓合并糖尿病左室肥厚、纖維化的程度均高于高血壓非糖尿病或糖尿病非高血壓患者。第39頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三糖尿病與非糖尿病患者在缺血性

心臟病發病率和總死亡率的比較RosarioMaiorca,GiovanniC.Textbookofperitonealdialysis.1stEditior,KluwerAcademicpublishers:1994,699-734第40頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三慢性炎癥

炎癥組織C-反應蛋白（CRP）補體系統的激活細胞因子動脈粥樣硬化的血管缺血性心肌CRP水平是心血管疾病的獨立危險因子第41頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三其他因素

尿毒癥心肌病（心肌肥厚和心肌纖維化）

原有心肌病、水鈉潴留、低蛋白血癥

瘺管流速過快、透析不充分

甲狀腺機能亢進、代謝性酸中毒

凝血機能障礙、血漿內皮素-1（ET-1）尿毒癥病人心臟病的潛在危險因素還包括第42頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三一、概述二、血液透析病人主要心血管并發癥

三、血透心血管并發癥的高危因素四、血透時心血管并發癥的機制五、血透心血管并發癥的對策第43頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三四、透析病人的心臟病發病機制HD病人心肌收縮功能一般正常，但在老年人、伴隨缺血心臟病的病人中可能有異常。在高流量動靜脈內瘺的透析病人中，心肌收縮功能為高動力的。左心室肥厚及尿毒癥心肌病導致HD病人心臟舒張功能的變化。在舒張功能障礙早期，尿毒癥患者發生左心室進行性硬化。左室末期收縮壓及舒張壓均升高。心室充盈越來越多的依賴于心房收縮，從而繼發心房肥厚、增大。第44頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三四、透析病人的心臟病發病機制在透析間期液體潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。左室壓力增加及左室纖維化可導致心內膜下缺血，使用動作電位傳導發生變化導致折返性心律失常。諸多導致LVH因素中，最重要的為血壓持續升高超過24小時；其他因素為貧血，甲狀旁腺功能亢進，腎素-血管緊張素（局部），內皮素，交感神經活性增強等。左心室及容量負荷過大導致心肌細胞壞死。第45頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三慢性尿毒癥的左室壓力超負荷和左室容量超負荷及心肌細胞死亡高血壓動脈硬化主動脈狹窄動靜脈瘺水鈉潴留貧血左室壓力超負荷動脈重塑左室容量超負荷適應性左室肥厚壁應激穩定適應不良性左室肥厚毛細血管密度心肌纖維化左室傳導障礙冠心病小血管病甲狀腺功能亢進營養不良尿毒癥心肌細胞死亡舒張障礙第46頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三血液透析對心血管系統的影響透析過程中超濾脫水使血容量減少，對心血管系統產生的影響透析過程中心血管系統血液動力學變化及血壓與血管活性物質的變化透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質紊亂對心肌功能的影響動靜脈內瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加血液透析與心包疾病第47頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三透析過程中超濾脫水使血容量減少對心血管系統產生的影響透析超濾大量脫水血容量減少透析間期體重增加血容量增多射血分數下降每搏輸出量降低低血壓左室順應性降低左室充盈異常冠脈血灌注量減少

心絞痛心肌梗塞心律失常第48頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三透析過程中心血管系統血液動力學

變化及血壓與血管活性物質的變化

血液透析患者的血壓升高除與容量負荷有關外，尚與血管活性物質的濃度變化有關。透析前后血壓的變化與血管活性物質在透析前后的變化關系密切。血管活性物質主要包括去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素活性、血管緊張素Ⅱ、血管緊張素轉換酶、醛固酮、心鈉素、前列環素及血栓素等。第49頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三單純超濾及透析超濾對血管活

性物質及血液動力學的影響觀察項目單純超濾后變化透析超濾后變化去甲腎上腺素腎上腺素腎素活性品均小動脈壓心臟指數周圍血管阻力心率肺小動脈壓肺毛嵌入壓中心靜脈壓升高升高升高下降下降升高增高下降下降下降升高升高升高下降下降升高增高下降下降下降第50頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質紊亂對心肌功能的影響尿毒癥患者高血壓貧血酸中毒電解質紊亂毒素積蓄脂質代謝異常動脈粥樣硬化感染及營養不良心肌病變及心肌功能減退充分透析清除了毒素糾正了酸中毒電解質紊亂改善心肌收縮功能射血分數增高左室擴大減輕左室舒張期充盈改善第51頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

動靜脈內瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加

一般動靜脈內瘺口徑應是6-8mm，血流量最多為200-300ml/min。如動靜脈的瘺口過大、血流流量太高，以及血液透析對血液動力學的影響，在原有尿毒癥各種高危因素及原有新功能不全的基礎上，可導致心力衰竭。第52頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三血液透析與心包疾病

約30%-35%尿毒癥患者有心包疾患，在開始透析后，經強化透析超濾脫水2~4周后，隨著毒素的清除，約90%病例心包積液消失。心包炎如發生在透析治療兩周或兩三個月后，當血尿素氮、肌酐等血濃度均已下降時，稱透后心包炎。多由于透析不充分、反復的病毒或細菌感染、營養不良、出血傾向及應用肝素較大所致。此時透析過程中常反復發生低血壓。大量心包積液可導致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而發生粘連，發展為縮窄性心包炎。第53頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三一、概述二、血液透析病人主要心血管并發癥

三、血透心血管并發癥的高危因素四、血透時心血管并發癥的機制五、血透心血管并發癥的對策第54頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三五、心血管并發癥的對策第55頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三低血壓的對策1.防止過快、過量的脫水2.增加透析液鈉濃度3.使用低溫透析4.根據患者情況,對低血壓傾向者避免在透析中進餐5.營養不良、低蛋白血癥、貧血者改善營養,糾正貧血6.在透析時合理應用降血壓藥、鎮靜藥、β-受體阻滯劑7.高齡患者透析時應選用低效率、透析面積小的透析器,血路容量少8.透析器應選用生物相容性好的透析膜第56頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三高血壓的對策1.糾正水負荷過多,維持理想的干體重。

2.控制鈉鹽攝入，每天攝入應少于100mEq。

3.充分超濾后血壓仍不能控制者,宜加用降壓藥。常用降壓藥包括鈣：通道阻滯劑、ACEI、ARB、抗交感神經系統藥、β、α/β和α2腎上腺素阻滯劑及血管舒張劑等6大類。第57頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三HD患者動脈粥樣硬化的預防積極控制血壓;糾正貧血;飲食治療和服用磷結合劑,嚴格控制血磷;當甲狀旁腺功能亢進使用鈣三醇治療不能控制其進展時,應盡早考慮行甲狀旁腺切除術;(4)養成良好生活習慣,忌酒和鍛煉;(5)口服VitE以降低透析患者氧化LDL,亦可減少與鐵劑治療有關的氧化損害。第58頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三HD患者心絞痛的對策常規吸氧;(2)若心絞痛與低血壓有關,須提高血壓,當血壓恢復后予硝酸甘油舌下含服,同時減慢血流量、暫停超濾直至心絞痛緩解;(3)若心絞痛發生時無血壓下降,可立即予硝酸甘油舌下含服,取平臥位,防止發生低血壓。透析前使用2%硝酸甘油軟膏,有利于預防透析時心絞痛發生。若患者透前服用

β2阻滯劑、硝酸酯類藥或鈣通道阻滯劑,須注意可增加透析時低血壓發生。合并冠心病患者應積極糾正貧血,使用促紅素治療。第59頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三血透患者冠狀動脈重建術

對藥物不能控制心絞痛的透析患者可考慮行冠狀動脈重建術,包括冠狀動脈旁路手術(CABS)或血管成形術。雖然目前沒有證據顯示尿毒癥患者冠狀動脈重建術可提高生存率,但可以控制心絞痛,改善預后。由于嚴重心臟疾病(NYHAIV級)的透析患者圍手術期死亡率可達20%,故對左室功能嚴重損害者不宜手術。第60頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三左室肥厚和左室功能不全的預防積極控制血壓,維持液體平衡。對無尿的血透患者定期評估干體重。研究表明,