病例(bìnglì)分享

常州市第一人民醫院神經內科

謝薇

第一頁，共四十六頁。整理課件目錄(mùlù)

病例介紹01

疾病簡介02

病例分析03第二頁，共四十六頁。整理課件第一(dìyī)部分病例介紹第三頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享

病史介紹一般情況：男性，62歲

，2016年6月17號入院主訴：“突發左肢無力5小時”現病史：

5小時前突發左肢無力，伴反應遲鈍，言語不清當地醫院查頭顱CT示：右頂枕葉血腫，左小腦占位，腦膜瘤？病程中無頭痛，無惡心嘔吐，無意識喪失，無肢體抽搐(chōuchù)，無大小便失禁第四頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享病史介紹既往史、個人史：有高血壓病史十余年，平素服用氨氯地平降壓治療，血壓(xuèyā)控制可，有房顫病史2年余，未服藥治療，否認“糖尿病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病病史，無外傷史，無藥物食物過敏史，無手術輸血史生于原籍，無長期外地居住史，吸煙30余年，每天一包，不飲酒，已婚，育有1女，配偶體健。有兩兄弟因胃腸道腫瘤病逝。第五頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享查體一般查體：房顫律，未聞及病理性雜音，肺腹（-）專科查體：雙瞳等大等圓，光反應存在，左側中樞性面舌癱，頸軟，無抵抗(dǐkàng)，左肢肌力4級，右肢肌力5級，左側病理征陽性，右側病理征陰性。第六頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享診斷及治療計劃診斷：

定位：左頂枕葉

定性：高血壓腦出血？動靜脈畸形？動脈瘤？診療計劃：

1、吸氧、脫水、止血、抑酸、腦保護等治療2、完善常規檢查及頭顱CTA檢查明確出血(chūxiě)性質第七頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享輔助(fǔzhù)檢查血常規第八頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享

輔助(fǔzhù)檢查生化(shēnɡhuà)第九頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享輔助(fǔzhù)檢查凝血功能(gōngnéng)第十頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享輔助(fǔzhù)檢查緩慢(huǎnmàn)房顫心電圖兩肺慢性支氣管炎改變，心影增大胸片肝囊腫，膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎未見明顯異常，雙側輸尿管未見明顯擴張腹部B超第十一頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享

輔助(fǔzhù)檢查頭顱CTA（2016-06-21）：右頂葉(dǐnɡyè)片狀高密度影，周圍見低密度水腫帶，雙側頸內動脈-大腦前中動脈、基底動脈-大腦后動脈未見明顯動脈瘤，血管走形未見明顯異常。第十二頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享輔助(fǔzhù)檢查頭顱(tóulú)CT（2016-07-14）：右頂葉血腫吸收期改變頭顱CT（2016-06-28）：右頂葉腦內血腫，較前吸收第十三頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享治療(zhìliáo)經過經治療后患者癥狀好轉，左肢肌力恢復至5-級，血腫(xuèzhǒng)較前吸收，好轉出院第十四頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享

第二次入院病史(bìnɡshǐ)介紹一般情況：男性，62歲

，2016年8月9號入院主訴：“頭痛伴左肢無力加重一周”現病史：

2016年6月17日“腦出血”，遺留左側肢體輕偏癱，可自行行走活動一周前患者出現頭痛，為全腦脹痛，持續性，呈進行性加重，同時伴有惡心嘔吐、左肢無力加重當地醫院查頭顱CT示：右側頂葉血腫吸收期改變，局部腦水腫明顯病程中患者無意識喪失，無肢體抽搐，無大小便失禁第十五頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享查體一般查體：房顫律，未聞及病理性雜音，肺腹（-）專科查體：雙瞳等大等圓，光反應存在，左側中樞性面舌癱，頸軟，無抵抗，左肢肌力(jīlì)4級，右肢肌力5級，左側病理征陽性，右側病理征陰性。第十六頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享診斷及治療診斷：

定位：左頂枕葉

定性：顱內轉移瘤？反常性水腫(shuǐzhǒng)？診療計劃：

1、減輕水腫、控制血壓、腦保護治療2、完善常規檢查及頭顱CT增強檢查明確病變性質第十七頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享

輔助(fǔzhù)檢查血常規第十八頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享輔助(fǔzhù)檢查生化(shēnɡhuà)第十九頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享輔助(fǔzhù)檢查腫瘤(zhǒngliú)標志物第二十頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享輔助(fǔzhù)檢查房顫，RV5＞2.5mv心電圖兩肺紋理增多，附見肝臟多發(duōfā)囊腫胸部CT第二十一頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享輔助(fǔzhù)檢查右側(yòucè)頂葉轉移灶頭顱增強CT第二十二頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享輔助(fǔzhù)檢查影像診斷：1、考慮右側顳頂部(dǐnɡbù)膠質瘤伴出血可能2、左枕部占位，腦膜瘤可能頭顱MRI（2016-08-15）第二十三頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享治療(zhìliáo)經過入院后予脫水降顱壓、鎮痛、控制血壓及補液支持治療，患者頭痛仍進行性加重，結合頭顱磁共振檢查結果，顱內占位效應明顯，中線移位，腦外科會診(huìzhěn)后考慮顳頂部膠質瘤可能性大，轉神經外科去骨瓣減壓治療第二十四頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享手術(shǒushù)經過剪開硬腦膜后，腦壓高，腦皮層高出骨窗緣，見腦皮層黃染，上引流靜脈血栓形成(xíngchéng)，蛛網膜銳性剪開后見水腫液體持續滲出，靜脈后方切開皮層1cm探及一1.5cmx1.5cm囊性黃色病變，邊界清，切除送病理第二十五頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享

診斷(zhěnduàn)最終(zuìzhōnɡ)診斷右頂枕皮層靜脈血栓右頂腦內血腫吸收期左枕腦膜瘤高血壓病房顫腦出血后遺癥第二十六頁，共四十六頁。整理課件病例(bìnglì)分享

動態復查(fùchá)頭顱CT08-1908-22

08-2608-31予抗凝、腦保護等對癥支持治療后頭痛癥狀緩解，動態復查頭顱CT水腫逐漸吸收(xīshōu)，好轉出院，予今年8月份在神經外科行顱骨修補術，無不適主訴第二十七頁，共四十六頁。整理課件第二部分孤立性皮層靜脈(jìngmài)血栓第二十八頁，共四十六頁。整理課件孤立性皮層靜脈(jìngmài)血栓皮層靜脈血栓(xuèshuān)形成類型伴發于顱內靜脈竇血栓形成：顱內靜脈竇血栓形成時，血栓逆行進展波及皮層靜脈，多見孤立皮層靜脈血栓形成：沒有靜脈竇參與，少見第二十九頁，共四十六頁。整理課件孤立性皮層(pícéng)靜脈血栓

病因解剖因素：靜脈無平滑肌，缺乏彈性，無瓣膜，血流紊亂遺傳性：抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S缺乏全身性疾病：嚴重脫水、產褥期、腎病綜合征、感染局灶性疾病：腦瘤、顱內動靜脈畸形、局部感染某些藥物(yàowù)：避孕藥、類固醇激素、抗腫瘤藥物(yàowù)

第三十頁，共四十六頁。整理課件孤立性皮層(pícéng)靜脈血栓

臨床表現1、急性或亞急性起病，起病急者癥狀(zhèngzhuàng)常重2、復雜多變，無特異性頭痛、癲癇、TIA樣發作多見

局部神經癥狀體征（與血栓形成的部位有關）也有表現為孤立的認知障礙、精神狀態紊亂嚴重者意識障礙第三十一頁，共四十六頁。整理課件頭顱CT：受累(shòulěi)靜脈高密度影（束帶征、線樣征）孤立(gūlì)性皮層靜脈血栓影像(yǐnɡxiànɡ)表現-直接征象第三十二頁，共四十六頁。整理課件A為GRE示皮層靜脈呈低信號（箭頭）

B為SWI示相應部位(bùwèi)有更多低信號皮層靜脈顯影

孤立性皮層(pícéng)靜脈血栓影像(yǐnɡxiànɡ)表現-直接征象第三十三頁，共四十六頁。整理課件A、B為同一病人DSA檢查靜脈期，A為病變側，B為正常(zhèngcháng)側，二者相比，病變側中央區皮層靜脈缺乏（箭頭）C為另一患者DSA檢查靜脈期，頂部皮層靜脈截斷征（箭頭）

孤立性皮層靜脈(jìngmài)血栓影像表現-直接(zhíjiē)征象第三十四頁，共四十六頁。整理課件患者女，72歲，類TIA樣發作A為MRIT1右側額部腫脹、腦回消失，局部為等信號，實質內疑有一條狀(tiáozhuànɡ)高信號影B為增強掃描，栓塞的皮層靜脈顯影，腦實質內髓靜脈顯影，提示靜脈回流延遲孤立性皮層(pícéng)靜脈血栓影像表現-直接(zhíjiē)征象第三十五頁，共四十六頁。整理課件孤立性皮層(pícéng)靜脈血栓影像表現-間接(jiànjiē)征象第三十六頁，共四十六頁。整理課件孤立(gūlì)性皮層靜脈血栓影像表現(biǎoxiàn)-間接征象第三十七頁，共四十六頁。整理課件孤立(gūlì)性皮層靜脈血栓影像(yǐnɡxiànɡ)表現-間接征象第三十八頁，共四十六頁。整理課件孤立性皮層靜脈(jìngmài)血栓影像(yǐnɡxiànɡ)表現-間接征象第三十九頁，共四十六頁。整理課件孤立性皮層靜脈(jìngmài)血栓影像表現-間接(jiànjiē)征象第四十頁，共四十六頁。整理課件孤立性皮層靜脈(jìngmài)血栓治療及預后糾正病因、抗凝、對癥抗癲癇、降顱壓急性期過后華法林治療，用藥時間據病情可使用3-6-12個月或更長感染性顱內靜脈血栓形成早期使用敏感抗菌藥物，如不明確某種細菌時，選用廣譜抗生素治療在病因不清的靜脈血栓且未找到明顯的感染證據時，是否抗感染治療值得探討預后與年齡、局灶性神經系統體征和迅速發展的顱高壓等因素有關(yǒuguān)，感染性恢復差第四十一頁，共四十六頁。整理課件第三部分病例(bìnglì)分析第四十二頁，共四十六頁。整理課件孤立性皮層(pícéng)靜脈血栓

病例分析第一次腦出血部位位于腦葉，只考慮到動脈原因，未考慮靜脈原因，未行MRV及SWI相關檢查，早期發現異常靜脈影周圍異常水腫未重視使用甘露醇后患者癥狀緩解，卻加重靜脈血液停滯，從而促使靜脈血栓繼續(jìxù)形成，出現局灶性腦水腫未行蛋白S、蛋白C、抗磷脂抗體等檢查，追蹤病因第四十三頁，共四十六頁。整理課件孤立性皮層(pícéng)靜脈血栓總結目前國內外無統一標準單靠臨床表現不夠，確診需影依靠影像甚至腦組織病理學診斷當臨床上看到患者表現為頭痛、癲癇、急性局灶性神經系統功能障礙，早期影像學伴有原因不明的少量腦葉出血橫跨常見動脈分界的或緊鄰某一靜脈竇的出血性梗塞皮層腦梗死非楔狀而為片狀，不符合動脈分布彌漫或局灶性腦腫脹局限性的皮層凸面SAH應當想到皮層靜脈血栓的診斷和鑒別診斷，并給予積極(jījí)地檢查以期早期確