胸痛規范化評估與診斷中國專家共識來源：中華心血管病雜志胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個器官和系統，病情程度輕重不一，規范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預后、合理使用醫療資源有重要意義。因此，中華心血管病雜志編輯委員會邀請院前急救醫療系統、急診科、心血管內科、呼吸科、消化科、檢驗科、影像科等學科專家，共同制定本共識。一、流行病學研究顯示，人群中約20%的生中有過胸痛主訴，年發生率約為15。癥狀隨年齡增加而長老年群高，以性著。國京區的斷研顯示胸患者急就患者的4.。%英國全科醫生研究數據庫納入4例胸痛患者進行為期年的觀察，結果顯示缺血性心臟病是胸痛患的3。%我國京區研顯，未住的痛者中隨訪發現，高達2患者出現院外死亡、再征(acutecoro床路徑研究ome達2患者出院診斷與客觀檢查結果不符，提示可能存在漏診和誤診。二、胸痛的分類與常見病因、。痛表1。根據我國地區的研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中AC高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。因此，本共識對這三種致命性胸痛疾病作重點敘述。三、胸痛的臨床表現與危險性評估面對主訴胸痛就診的患者，首要任務是快速地查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性，以決策是否需要立即對患者實施搶救。對于生命體征異常的胸痛患者包括神志模糊（或意識喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷低血壓血壓<90/1mmHg=0.急難、低氧血癥(SpO危患者，需馬緊處理在救時，極確病。于上述危床征的痛者，警可潛在的危險。對生體穩定胸患，詳的史詢是因斷的石大數情下結合床史體格檢查以特的輔檢，以準判患者痛因需要調是臨床師對每例痛者，均需優排致命胸（圖1。．ACS:CS段抬高型心肌梗死(STelevationelevatio，STE、l)rdialinf非S段抬高型心肌梗死(nonSTelevationelevationmyocardialinfarct絞痛(unstabUgina兩種類型統稱為非S段抬高型ACS(NS。E-ACS)典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續2-休服硝酸甘油后3-5解。誘發因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷情緒激動。U胸痛誘因與性質同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發作，胸痛持續時間延長，程度加重，發常>3，油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細鑒別。U患者一般沒有異常的臨床體征少數可出現心率變化或由于乳頭肌缺血出現心臟雜音心肌梗死的患者也可臨床體，部分者可出面色蒼、皮膚冷、紺、頸脈充盈張、低壓、奔律、肺部啰音。新出現胸骨左收縮期音要高警惕室隔穿孔部分者可合心律不，出現動過緩房室傳導阻滯心動過，特別警惕室心動過和心室動。心電圖早期快識別A重要工具，標準1導聯心電圖有助于識別心肌缺血部位。典型NSTE-ACS少個相鄰導聯S段壓低≥O.1或者波改變，并呈動態圖波倒置在癥狀發作時“偽正常化”也具有診斷意義。變異型心絞痛可表現一過性的S段抬高aV導聯S段抬高超過0提示左主干或三支血管病變。初始心圖正常不能外NST持續不緩解時，需每間隔5-1復查m心電圖。STE患者典型心電圖表現為除V導聯外2個以連導聯點后的S段弓背向上抬高>0.1m；V、V導聯S段，女性抬高≥0.，≥4歲男性抬高≥0.2，<4歲男性抬高≥02m考慮斷ST。MI新發的左束支傳導阻滯也提示ST；心電圖表現為缺血相關導聯的波高聳提示為ST性期。在既往合并束支傳導阻滯的患者中，對比發病前的心電圖有重要的鑒別意義。心肌損傷標志物是鑒別和診斷患者A重要檢測手段其中肌鈣蛋白(cardiac，ni)2種亞型cT或lcT是首選的標志物肌酸激酶同工酶(CK心肌壞死也有較好的特異性心肌梗死后，cT需至少在2-后由心肌釋放人血，10-達到峰值（表）。CK-可用于判斷再發心肌梗死。推薦對于無法早期確診的胸痛患者在首次留取c本后，間隔4h6。20，第次心肌梗死全球統一定義對心肌梗死進行了詳盡定義及分類，更有利于醫師在臨床實踐中操作。危險分層對于A者的預后判斷和治療策略選擇具有重要價值。STE患者具備如下危險因素：高齡、女收壓<100、心率>10/部噦音、KilⅡ一Ⅳ級，心房顫動、前壁心肌梗死、cT顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預示死亡風險增高。NSTE分層涉及較多因素，詳見表。所有A患者，均可采用GR系統，對其在院內及院外的死亡風險進行評價（表）。．主動脈夾層：主動脈夾層是由于主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，造成主動脈剝離或破裂。約有半血。遺傳性血管病變如馬方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehl征、家族性主動脈瘤和（或）主括Taka動脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動脈夾層的高危因素。破。，層。反差。肢。起。表）。結果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診。主動脈C血管成像是首選的影像學檢查。經胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創診斷技術良好的敏感性，臨床已經較少行主動脈造影術。臨床中主動脈夾層的分型方法較多，常用的為DeByStan中，DeBa分型將同時累及升主動脈及降主動脈者歸為Ⅰ型，僅累及升主動脈者為Ⅱ型，僅累及降主動脈者為Ⅲ型，前二者同歸屬為Stand主脈夾層中較常見也是最為高危的類型，需要外科迅速干預。．肺栓塞：肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類生類表，）。于8肺栓塞患者嚴重者可出現煩躁不安驚恐甚至瀕感可患低血關暈意喪可肺塞首唯癥。患呼頻快最見征可口發。系的征為性脈壓右能不及心搏急減常心速肺脈二音(P亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、尖瓣反產生的臟雜音右心奔律、肝、肝靜脈回征、下浮腫等征。少數患可有心摩擦音血壓下、休克示大面肺栓。患者肢腫脹雙側周不對稱腓腸肌壓痛提患者合深靜脈栓形成。多數急性肺栓塞患者血氣分析Pa0mmgPa。血漿D二聚體<5ug以基本除外急性肺栓塞cB型利鈉肽(BN末端型利鈉肽前體(NT-proBNP)栓塞并無診斷價值，但可用危險分及判斷后。患可異心表，括V導聯及Ⅱ、Ⅲ、aV導聯的波改變及S段異常；部分患者可有SⅢⅢ征（Ⅰ導聯波加深，Ⅲ導聯出現波及波倒置）；其他心電圖改變包括右束支傳導阻滯、肺型波、電軸右偏等右心室負荷增加的表現。臨床中，對未明確診的胸痛者可采用性肺栓塞查量表完初步篩查表），結果為中度可疑及高可的患，再影像檢確診性栓。多排旋C肺血管成像對于段以上的肺栓塞具備確診價值，推薦作為臨床首選的影像學檢查。多數患者胸片缺乏特異性診斷價值。超聲心動圖對提示診斷、鑒別診斷及危險分層與預后判斷均有重要價值。、室間隔左移（右心室呈“”字型）、近端肺動脈擴張、三尖瓣反流流速增加；少數患者可以直接發現肺動。特少在C檢查難以確診或排除診斷時，或者患同時需血液力學監時應。急性肺栓塞的治療與預后取決于其危險分層20歐洲心臟病學學《急性肺栓塞診治指南推薦簡單易行危分層法有于臨醫制定理治決策表）。其他非致命性胸痛急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時，伴隨著社會發展，生活節奏加快，普通群眾對健康的需求意識增強，也導致心理·精神原性胸痛的發生比率顯著升高，需要臨床醫生注意鑒別診斷。由于本組疾病涉及多個系統，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死及物理與化學因子均可刺激胸部感覺纖維產生痛覺沖動。患者胸痛表現多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質無特異性，持續時間或很短（數秒），或很長（數小時或數日）；誘發及加重的因素可能與進食、飲水、呼吸運動、外傷等相關；或隨體位變換、軀體特定動作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據患者的具體病史及臨床表現特點（表，結合必要的輔助檢查確診。對于暫無法確病因的者，需行跟蹤訪，盡能最確定病，以確患者獲時得相治療。四、實室與無輔助檢查面對數量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實驗室及輔助診斷技術不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫療浪費。（一）實驗室檢查．心肌損傷標志物：傳統心肌損傷標志物包括c、CK紅蛋白等一系列反映心肌細胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結合蛋白等也逐漸應用于臨床，但是至今為止cT由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認可20《推薦在我國采用心肌梗死全球統一將c為A義與分型的主要標志物。倘若無c測條件，建議使用CK替代的心肌損傷標志物。需要注意的是，cTn是心肌梗死特有的標志物，cT水平升高僅提示心肌細胞受損，可以導致心肌細胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現c高（表。cT的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因，缺血性心肌梗死在2h后出現增高，1-2h，在左右恢復基線水平。其他病因導致的c高，多在升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。最近，cT的高敏或超敏測定方法，其檢測低限提高10-倍，未來有望成為早期診斷及排除急性心肌梗死的生標志物。D二聚體D二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物為特異性的纖溶過程標志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標。D二聚體<500，ug/L除外急性肺血栓栓塞癥。（二）無輔助檢查．心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進行心電圖檢查，首份心電圖應在接診患者i內完成。建議準1導聯心電圖，院前急救醫療系統采用標準1導聯心電圖檢查。心電是斷血胸的要段而于他痛病能有接示義部急肺塞的患者電可現SⅢⅢ、肺型波、右束支傳導阻滯等右心負荷過重的表現。急性心包炎患者具有除aRV導聯外廣泛ST弓背向下抬高。．超聲心動圖：超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無創檢查，如果發現新發的室壁矛盾運動、主動脈內出現游離內膜瓣、右心擴張并室間隔左移呈“”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對于其他非致命性胸痛，如應激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。心臟負荷試驗心臟負荷試驗包括平板運動試驗負荷超聲心動圖負荷心肌核素灌注顯像在近年來，