【5A文】大型醫院卒中中心建設報告背景知識腦血管病發病率每年正在以8．7％的速度快速增長，位居居民死因的首位。2015年03月17日國家衛生計生委辦公廳發出《關于提升急性心腦血管疾病醫療救治能力的通知》；

要求地方各級衛生計生行政部門和網絡醫院要加強心血管內科、心臟大血管外科、神經內科、神經外科，介入放射學專業等臨床專科建設，提高急性心腦血管疾病救治成功率，降低病死率致殘率，有效降低疾病負擔；

卒中病人今后將有定點專業救治醫院。我國首次發布卒中中心建設指南規范卒中救治醫療機構的準入標準改進醫療服務質量合理分配醫療資源降低醫療成本中國卒中中心建設指南確立中國卒中中心的兩個等級兩個等級卒中中心(PrimaryStrokeCenter,PSC)為卒中患者提供基于循證醫學證據的規范化診治，并達到卒中中心認證的初級標準。具備更多人員、設備及技術資源的中心在行使PSC功能的同時，可申請CSC的資質認證。綜合卒中中心(ComprehensiveStrokeCenter,CSC)目標人群：所有類型的急性腦卒中患者應當進入卒中中心進行診治。對于大面積腦卒中、不明病因、需要特殊檢查和治療、以及需要多學科救治，推薦直接進入或轉入CSC接受救治。卒中中心（PSC）行使功能1.維持生命體征7.早期康復治療2.滿足基本監護條件6.規范的二級預防3.提供早期診斷檢查5.實施一般的診斷和治療性干預4.有卒中針對性的治療干預措施，特別是rt-PA溶栓治療卒中中心基礎設施必備設施可選設施急診室神經重癥監護室（NICU）可提供血常規、生化、凝血譜等常規檢查的實驗室（24小時/7天）MRI檢查設備CT（推薦≥64排）（24小時/7天）DSA卒中單元神經外科支持卒中預防門診多學科間網絡合作卒中中心人員配備必備人員可選人員中心主任√有急性卒中救治經驗的神經外科醫師√急診科醫師√內科醫師√24小時/7天值班的卒中小組√醫療質量評價和改進專員√神經內科專科醫師，需經過腦血管病診療技術專業化培訓√社會志愿者神經放射診斷醫師√放射科技師√檢驗科醫師√經過卒中專業培訓的護理人員√康復師（包括吞咽障礙管理師）√TCD醫師√頸動脈超聲醫師√超聲心動圖醫師√卒中中心診斷技術必備技術可選技術頭顱CT平掃（24小時/7天）擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后25分鐘內開始檢查√CTA和CTP√卒中患者優先的CT掃描√MRI（包括T1、T2、GRET2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強掃描）√實驗室檢查（24小時/7天，包括血常規、血生化及凝血譜）擬靜脈溶栓患者，實驗室檢查能夠在到院后45分鐘內顯示結果√心電圖（24小時/7天）√經胸超聲心動圖√頸動脈超聲√胸部X線（24小時/7天）√TCD√卒中中心治療技術rt-PA靜脈溶栓：DTN<60分鐘（到達急診至CT檢查≤25分鐘）預防卒中并發癥與CSC的合作：獲得及時的血管內治療、去骨瓣減壓術或血腫清除術、動脈瘤夾閉術或介入治療卒中急性期治療護理技術二級預防康復治療正確護理讓患者親屬以及照顧者參與到護理中健康教育戒煙咨詢及腦血管病的健康教育出院時使用抗血小板藥物房顫的腦梗死患者口服抗凝劑控制危險因素的治療措施盡早實現早期活動和康復治療早期活動和運動治療至少1次/天，如資源允許，可為2次/天；語言治療神經心理學和認知評估等卒中中心監測和隨訪、教學科研

教學科研每年參加醫學繼續教育項目，完成規定的學分要求；加入CSCU的數據庫登記系統，并由PSC質量改進專員負責定期上傳及核對數據的工作

監測和隨訪技術床旁24小時生命體征監測；神經功能評分，推薦NIHSS，入院、出院時完成評估；依據國家卒中二級預防指南，制定出院及隨訪計劃CSCU：中國卒中中心建設聯盟，ChinaStrokeCenterUnion卒中中心人員資質神內/神外主任/副主任醫師；綜合卒中中心培訓≥6月；每年參加1次全國腦血管病醫學繼續教育項目；年診療量≥100人；接受卒中中心的卒中急救培訓≥1次；每年與PSC急診人員會晤≥2次；每年參加急診醫療服務繼續教育項目≥2次；腦血管病專家≥1名；經過綜合卒中中心培訓并獲得認證醫師≥3名主治及以上醫師；卒中診療培訓≥1年；獨立工作前必須在中心內接受實踐培訓；接到急診通知后15分鐘內到達床旁診斷醫師：能夠在開始急診頭顱CT后20分鐘內出具報告技師：有上崗證的CT/MR技師≥1名；圍檢查期的死亡率＜1%，嚴重并發癥≤2%理療康復部門認證或經過培訓的醫師；有≥1年的卒中患者治療經驗；應在患者入院后72小時內完成中心主任急診醫師神內醫師卒中小組放射醫師康復醫師護理人員正規卒中醫學培訓≥3月；PSC培訓≥3次/年；腦血管病繼續教育≥20學時；具有超聲科工作資質、熟練完成相關頸部、顱內及心臟的超聲檢查超聲醫師卒中中心醫院資質和卒中管理質量證明醫院資質卒中管理質量證明醫院經評審至少獲得二級及以上醫院等級資格，并在有效期內，設置神經內科專業組或科室5年以上，開設床位20張以上。1）申請資質前6個月本中心內卒中醫療服務質量數據庫；2）每周一次多學科會議，討論并書面記錄卒中患者的具體情況；3）為護士及非醫療員工提供卒中課程培訓的記錄；4）必須平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中單元；且每年至少有20例患者在發病4.5小時內行靜脈溶栓治療；5）具有明確成文的急性卒中標準化救治流程、操作手冊和靜脈rt-PA溶栓方案等書面文件；6）依據國家卒中急性期診療和二級預防指南，建立標準卒中管理的書面流程。卒中中心診療的強制性質量指標急性期住院期間出院時NIHSS評分的比例；急診就診25分鐘內開始頭顱CT檢查及45分鐘內獲得實驗室診斷信息的比例；靜脈rt-PA藥物溶栓i.發病4.5h內溶栓治療比例；ii.DNT<60分鐘的患者比例；iii.出血轉化類型和發生例數以及36h內出現有臨床癥狀的顱內出血比例；入院48h內抗血小板治療的患者比例；入院48h內不能行走患者預防VTE比例；入院48h內采取吞咽功能評價的比例；入院1周內接受血管評估的比例；康復評價與實施的比例；轉運至CSC的卒中患者比例非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板治療的比例；合并房顫給予抗凝治療的比例；LDL-C>2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；合并高血壓給予降壓治療的比例；合并糖尿病給予降糖治療的比例；既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；平均住院日及住院病死率；平均住院費用和平均住院藥物費用；健康宣教綜合卒中中心（CSC）行使功能綜合卒中中心(CSC)在PSC的基礎上，CSC的專業化程度更高，能夠對重癥和疑難卒中患者進行診治，并提供重癥內外科醫療、專門性檢查（如全腦血管造影、經食道超聲檢查等）、神經外科和介入治療ComprehensiveStrokeCenter綜合卒中中心基礎設施和人員必備可選基礎設施（在PSC的基礎上增加）24小時/7天的頭顱影像學檢查√遠程醫療24小時/7天可及的手術室√24小時/7天神經介入治療√NICU√卒中病例登記和質量改進數據庫√人員配備（在PSC的基礎上增加）具備血管內治療資質的神經介入醫師√精神/心理醫師√具有急性卒中救治經驗的神經外科醫師√能進行頸動脈內膜剝脫術的外科專家NICU醫師√相關科室包括：心臟超聲、頸動脈超聲及TCD技師、康復師，以及醫務科人員√卒中醫療質量評價和改進專業人員√臨床研究協調員√社會志愿者綜合卒中中心診斷、治療技術必備可選診斷技術（在PSC的基礎上增加）MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強掃描）√氙氣CT/SPECT/PET√CTA和CTP√DSA√經食道超聲心動圖√治療技術（在PSC的基礎上增加）血管內介入治療術，包括動脈內溶栓（24小時/7天）、動脈內機械取栓術（24小時/7天）和顱內外血管支架成形術√煙霧病相關的外科技術去骨瓣減壓術√血腫清除術√腦室引流術√

動脈瘤夾閉術及動脈瘤介入治療√頸動脈內膜剝脫術綜合卒中中心監測技術、教學科研

教學科研承擔國家級或省部級卒中臨床/應用基礎研究；承擔國家級或省部級卒中繼續教育項目；建立卒中研究平臺，配備專職的卒中研究協調員，員工應當參與隨機對照研究并申請研究經費；每年舉辦4次健康教育講座。

監測技術在卒中中心監測技術的基礎上，增加顱內壓監測的相關設備和技術。綜合卒中中心人員資質神內/神外主任醫師；每年參加≥2次國家級腦血管病會議，或腦血管領域繼教學分≥12；年診療量≥200人；參加多中心研究并發表專業論文√值班醫師在接到通知后30min內到達醫院；24小時/7全天候應診；每年≥10臺動脈瘤夾閉術、≥10例去骨瓣減壓術；≥30例血腫清除術；≥20例頸動脈內膜剝脫術√接到急診通知后30min內到達醫院并實施動脈溶栓、機械取栓，24小時/7全天候應診，每年≥10例；顱內外血管支架成形術每年≥20例√24小時/7全天候應診；每年參加≥8小時的急性卒中診療繼續教育√具備醫療背景，執業護師、臨床專科護師優先，協調診療及質控工作進行√中心主任研究專員神外醫師介入醫師NICU醫師護理人員急診護士每年參加≥2小時急性卒中的繼續教育；重癥監護室護士每年參加≥8小時卒中診療的繼續教育√綜合卒中中心醫院資質和卒中管理質量證明醫院資質卒中管理質量證明醫院經評審獲得三級醫院等級資格，并在有效期內開設床位40張以上。1）平均每年接收500例卒中及TIA病人至急性卒中單元；且每年至少有50例患者在發病4.5小時內行靜脈溶栓治療；2）加入CSCU數據庫登記系統，收集患者人口學特征、入院時卒中嚴重程度評估、治療過程、出院數據、和出院后1、3、6、12月的隨訪。應配備卒中登記或類似的資料收集管理專員或部門；3）基于質量管理循環的持續質量改進理論開展持續質量評價和改進；4）參加全國性的多中心醫療質量評價和持續質量改進項目：a：有針對特定診療措施的改進措施；b：有預期的目標以顯示質量改進措施起效；c：規定改進措施實施的時限和再次評價的時間。CSCU：中國卒中中心建設聯盟，ChinaStrokeCenterUnion綜合卒中中心診療的強制性質量指標建立臨床路徑管理血管內治療的醫療服務質量指標顱內外血管診治醫療服務質量指標SAH和ICH的醫療服務質量指標神經外科手術的醫療服務質量指標華法林相關顱內出血從到院至給予逆轉INR措施的時間在卒中中心的基礎上增加東莞康華醫院卒中中心建設開始建立“急性腦梗死靜脈溶栓”的新技術開始急性腦梗死血管內介入治療被授予“國家卒中中心加入國家卒中聯盟加入東莞卒中地圖2010年20172014年2016年2017年2018申請舉辦“急性腦梗死規范化治療“的繼續教育項目東莞康華醫院卒中中心人員架構神經內科主任急診科主任神經外科主任康復科主任心理科主任放射科主任中心主任康華醫院副院長東莞康華醫院腦卒中質量監控DTN時間監控臨床路徑監測診療過程、控制成本單病種質量控制監控關鍵國家卒中中心聯盟數據管理規范急性腦梗死溶栓流程急性卒中救治“黃金一小時”中國指南要求進院到溶栓治療時間≤60分鐘到達急診的疑似卒中患者醫師初始評估（包括病史，實驗室檢查，NIHSS評分）通知卒中治療小組（包括神經病學專家）CT掃描完成讀CT及實驗室檢查報告完成符合溶栓指征患者給予（阿替普酶，rt-PA）19.NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008急診病人到達急診室急診科醫師評估病情急性卒中起病<6小時內溶栓小組成員10分鐘內趕到評估病情及聯系影像檢查急診室護士對病人進行心電監護、抽血置管、心電圖檢查，準備病人送檢放射科優先為溶栓病人進行檢查（<20min）急診檢驗科優先溶栓病人血標本檢查(<30min)急診分診急診醫生開血液及影像學檢查申請單溶栓綠色通道開啟病房/急診科溶栓護士進行溶栓前護理準備溶栓小組成員根據血液及影像檢查評估是否適于超時間窗溶栓，并與家屬談話、簽署溶栓知情同意書溶栓小組成員聯系病房護士提前準備溶栓小組與家屬談話簽署知情同意書跨學科合作知情同意康華醫院急性腦梗死就診流程注意發病時間＜6小時，行頭顱CT檢查；>6小時行CTA+灌注檢查或MRI；發病時間不明者，為被發現到就診時間＜6小時，直接CTA+灌注或,MRI檢查；CT排除出血性卒中，通知神經內科急會診；CT排除出血性卒中，CTA證實大血管狹窄或閉塞；立即通知神經內、外科急會診；直系家屬陪同；注意外院有無CT檢查，符合靜脈時間窗，可急診靜脈溶栓，后行CTA檢查，神經內、外科會診跟進治規范急性腦梗死就診流程急性腦卒中就診流程(2017.7.5).doc靜脈溶栓同意書.doc東莞康華醫院急性腦梗死溶栓數據2017年：靜脈溶栓55例，血管內治療24例2018年1月-6月：靜脈溶栓35例，血管內治療10例規范急性腦梗死就診流程DTN時間監控臨床路徑1.臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。2.臨床路徑管理方法：①腦梗死按臨床路徑管理；’進行科室臨床路徑病種選擇臨床路徑記錄應真實、準確、簡明，對變異情情況有分析、討論和處理措施，資料在本科室保留，及時上報醫務科；

②醫院HISS系統錄入臨床路徑，規范醫療過程；

③結合路徑實施情況，做出PDCA，提出臨床路徑文本的修訂建議；

④參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整；

臨床路徑月份臨床路徑完成人數（例）2017年1月32017年2月22017年3月12017年4月42017年5月32017年6月12017年7月32017年8月252017年9月512017年10月392017年11月482017年12月532018年1月73神經內科2017年1月-2018年2月臨床路徑完成人數（例）神經內科2017年1月-2018年2月臨床路徑完成人數（例）神經內科2018年1月-3月季度總結（神經內科病區）TIA腦梗死病毒性腦炎錄入病例數完成病例數入組率完成率錄入病例數完成病例數入組率完成率錄入病例數完成病例數入組率完成率1月552.18%2.18%644827.95%20.96%22