十八項核心制度解讀（2016年新版）永壽縣人民醫院張孝文現狀現實意義要點介紹

醫療核心制度執行力度欠佳；現狀醫院的醫療核心制度不完善;醫務人員不熟悉醫療核心制度;

誤區

重制度形式輕制度內涵重處方開具輕病歷書寫重手術操作輕術后觀察重醫療技術輕人文溝通重事后管理輕前瞻控制

執行醫療核心制度

的現實意義規范診療行為，發揮團隊合作精神提高醫療質量，保障醫療安全醫務人員自律維權的體現

首診負責制度死亡病例討論制度三級醫師查房制度查對制度疑難病例討論制度病歷書寫與管理制度會診制度新技術和新項目準入制度分級護理制度危急值報告制度值班與交接班制度抗菌藥物分級管理制度急危重患者搶救制度手術安全核查制度手術分級管理制度臨床用血審核制度術前討論制度信息安全管理制度

要點對象：第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室。做什么：問病史+查體+輔助檢查+處理→記錄；若診斷未明確，則對癥+請會診（上級或其他科室）。下班時做好交接班。急、危、重患者：搶救→請會診→陪同檢查、住院→聯系后轉院。擁有權利：組織會診+收入院。1首診負責制

三級醫師副主任以上醫師

主治醫師

住院醫師三級醫師查房制度2

要點頻率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。新入院患者：住院醫師8h內→主治48h內→副主任以上醫師

72h內。準備工作：病歷、X片、檢查報告、檢查器材。住院醫師匯報，上級醫師指示。各級醫師掌握各自的查房內容。2三級醫師查房制度

要點病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫師）主持+相關人員（科內、他科）。頻率：≥1次/2周具體內容：主管醫師準備、匯報→三級醫師發言（由低到高）→主管醫師記錄（討論本上及病程中）3疑難病例討論制度科內會診急診會診院外會診全院會診科間會診

4會診制度分類

要點①急診會診：電話、書面通知→10min內到位→寫會診意見時精確到分鐘。②科內會診：全科，1次/周，疑難、危重、手術、出現嚴重并發癥及具有科研教學價值的病例。③科間會診：主管醫師提出、填會診單（目的及要求）→24h內主治以上→主管醫師陪同→記錄。④全院會診：病情需多科協作、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛、特殊患者→科主任提出（病情摘要、會診目的、擬邀人員）→醫務部同意并主持→主管醫師記錄。全院死亡、糾紛病例→回顧性討論→醫務部主持→≥2次/年⑤院外會診：邀請、被邀請者，按衛生部2005年42號令《醫師外出會診管理暫

行規定》執行，醫務科做好登記。4會診制度

5分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理

要點設置一二三線值班人員，24h值班制；負責臨時性醫療工作，注意記錄；不能脫崗、不能“一崗雙責”；急危重病床前交班；做好晨交班；完成交接班記錄：清晰、準確。6值班及交接班制度

要點建立制度負責人：正常上班時間→醫療組各級醫師；值班或特殊情況（主管醫師手術、上門診、請假）→值班醫師→重大搶救逐級匯報科主任、醫務部、院領導。主管醫師與家屬溝通、下病危、簽字搶救時：快速、準確、醫護配合、口頭醫囑需復訴一遍、記錄（可6h內補記）搶救室：制度、設備、急救用品

7危重患者搶救制度……

依據手術過程的復雜性、手術技術的要求：一類：手術過程簡單、技術難度低的簡單小型手術。二類：小型手術、手術過程不復雜、有技術難度不大的中等手術。三類：中型手術、一般大型手術。四類：疑難重癥大手術、科研手術、新開展手術及多科聯合手術。手術分類8手術分級管理制度

取得執業證書、執業地點在本院，根據衛生技術資格及受聘職務分為：住院醫師主治醫師副主任醫師主任醫師

手術醫師分級8手術分級管理制度

住院醫師：一類手術的術者；二、三類手術的助手。主治醫師：二類手術的術者；三類手術的術者（在副主任醫師的幫助下）；四類手術的助手。副主任醫師：三類手術的術者；四類手術的術者（在主任醫師的幫助下）。主任醫師：三、四類手術的術者。各級醫師手術范圍8手術分級管理制度

一、二類手術：科室術前討論→科（副）主任審批。三、四類手術及特殊手術：術前討論→科主任簽字→報醫務部→院內會診或主管院領導審批。急診手術：主管醫師實施搶救手術→匯報上級醫師及總值班室。手術審批權限8手術分級管理制度

要點范圍：所有擇期手術；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開展手術。參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術醫師、護士長、責任護士）。內容：診斷及依據；手術適應癥；麻醉及手術方式；術中及術后注意事項；意外、并發癥的可能及預防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄疑難、復雜、重大手術：提前2~3天請麻醉科及相關科室會診。9術前討論制度

要點

時間：1周內；特殊病例（醫療糾紛的）24h內；尸檢病例：待病理報告發出后1周內討論。參加者：科主任主持+醫護及相關人員（必要時醫務部派人）。具體內容：主管醫師準備、匯報→三級醫師逐級發言（分析死亡原因、死亡診斷及經驗教訓）→主管醫師記錄（討論本上及病歷中）10死亡病例討論制度

要點所有診療行為都需查對如何核對病人身份臨床、手術室、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射科等醫技科室、理療科及針灸室11查對制度

要點建立“三級”病歷質控體系

12病歷書寫與管理制度三級質控組織科主任、科護士長、病案委員二級質控部門醫務科質控辦一級質控小組院長、業務副院長、高級職稱的醫護技人員、主要業務管理負責人

要點運行病歷的管理；出院病歷3天歸檔；建立科室病歷質量獎懲機制；病歷保存年限。12病歷書寫與管理制度

要點實行分級管理；申報流程：實施者填寫《開展新業務、新技術申請表》→寫出臨床應用可行性報告，建立風險預案→科主任簽字→報醫務部審核→

院專家委員會論證→報主管院長批準→

醫務科備案→

通知科室開展。實施流程：簽知情同意書→醫務部全程監管并記錄→科室及時總結→醫務部討論決定是否全面開展。13新技術和新項目準入制度

要點醫技科室發現“危急值”該怎么辦？臨床科室接到“危急值”報告電話后該如何做？計算機系統的預警和維護。牢記危急值項目及數據。14危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用與特殊使用三級授權：醫師和藥師經過抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓，經考核合格后，方可獲得相應抗菌藥物處方權或調劑資格臨床醫生的抗菌藥物使用權限分三級：非限制使用（住院醫師）、限制使用（主治醫師）與特殊使用（副主任醫師以上或科主任）16.手術安全核查制度三方：手術醫師（手術主持者或第一助手）、麻醉醫師和手術室護士（巡回護士）；核查時間：分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前；核查內容：患者身份和手術部位等。

要點嚴格指征，掌握適應癥、禁忌癥；輸血前評估；填寫輸血同意書，交代輸血副反應；完成輸血前檢查；輸血前2次核對；觀察患者反應:輸血中及輸血后；熟悉用血不良事件監測報告制度；寫好病程記錄：輸血前評估、輸血中及結束后有無反應、輸血后評估。

17臨床用血審核制度18.信息安全管理制度計算機安全管理網絡使用人員行為規范網絡硬件的管理軟件及信息安全謝謝！9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。2023/7/32023/7/3Monday,July3,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。2023/7/32023/7/32023/7/37/3/20235:02:11AM11、越是沒有本領的就越加自命不凡。2023/7/32023/7/32023/7/3Jul-2303-Jul-2312、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。2023/7/32023/7/32023/7/3Monday,July3,202313、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。2023/7/32023/7/32023/7/32023/7/37/3/202314、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。03七月20232023/7/32023/7/32023/7/315