疼痛科神經(jīng)電刺激（NCS）治療頑固性疼痛的操作規(guī)范疼痛科神經(jīng)電刺激（NCS）治療頑固性疼痛的操作規(guī)范【適應(yīng)癥】交感神經(jīng)功能失調(diào)和周圍血管性病變引起的頑固性疼痛;范圍較大的肩背痛、腰背痛和周圍神經(jīng)性疼痛;殘肢痛、幻肢痛和脊髓損傷后疼痛;臂叢神經(jīng)撕脫傷后和腰叢神經(jīng)撕脫傷后疼痛;復(fù)雜性局部疼痛綜合征;帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等。【禁忌癥】一般狀況較差，存在嚴重的呼吸、循環(huán)功能障礙以及有肝臟、腎臟或凝血功能障礙而不能耐受手術(shù)者;手術(shù)部位或其附近存在感染灶、血管畸形或其他性質(zhì)難以明確的病變;疼痛范圍、性質(zhì)和程度等經(jīng)常變化不定者;急性疼痛不首選脊髓電刺激鎮(zhèn)痛。【療效判斷標準及質(zhì)量控制措施】治療目標是減輕疼痛而不是消除疼痛，疼痛視覺模擬評分(VAS評分)減輕的程度為50%～70%，而且在治療中十分需要患者的配合及參與，包括：圍術(shù)期疼痛強度評估表、示意圖的填寫及繪制;術(shù)中電極的放置、刺激參數(shù)的設(shè)置等都是根據(jù)患者的描述完成的;患者主動的配合及參與術(shù)后NCS系統(tǒng)的操作、術(shù)后注意事項、尤其治療初期對一些活動的限制等。在整個NCS治療中，只有患者的積極治療意識及自我管理意識，才能使NCS的治療效果達到最佳。【操作方法】（1）術(shù)前診查，明確手術(shù)適應(yīng)證、排除手術(shù)禁忌證；（2）術(shù)前相關(guān)指導(dǎo)及談話，告知患者術(shù)后配合的要求；（3）術(shù)前半小時給予抗菌素預(yù)防感染；（4）手術(shù)器械：采用符合國家相關(guān)管理部門準入的脊髓背側(cè)電極植入系統(tǒng)；（5）術(shù)中操作（一般流程）：患者俯臥于DSA床，雙腳并攏，雙手并攏于軀干兩側(cè)，脊柱矢狀線保持直線位。常規(guī)消毒鋪巾，在DSA透視下確定穿刺進針點，要求低于目標椎間隙（預(yù)計需要覆蓋神經(jīng)根的上一個椎間隙為目標椎間隙）四個椎間以上，棘突外側(cè)偏向健側(cè)2cm，行皮下至肌層穿刺途徑充分局麻，穿刺針進針角度~150，緩慢穿刺至硬膜外腔正中（略微偏向患側(cè)），側(cè)位透視證實針的位置。建議采用患者在離開病房前行右旋美托咪啶~2μg/kg滴鼻作為術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮。由穿刺針植入電極（默認較粗的彎頭導(dǎo)絲），透視下調(diào)整，先使得棘突連線位于脊柱中位，再使得電極沿著棘突（略微偏向患側(cè)）連線向硬膜外腔上方植入，注意避免用力不均勻使電極打折，如植入受阻則上移或下移一個椎間隙的穿刺點。電極到達目標椎間（棘突連線略微患側(cè)偏向）的硬膜外腔前，放大并清晰顯示目標椎間，確認電極位于脊髓背側(cè)。連接刺激器，保持患者良好溝通，通過調(diào)整參數(shù)和模式，達到有電流，可耐受，患處全覆蓋，健側(cè)無電流，心前區(qū)無電流，等等要求。無菌下，穿刺針下方縫線，保留縫針至穿刺針根部線結(jié)，緩慢退針并保持電極不動，電極根部捆綁固定，擦干皮膚，寬布膠布固定至腋中線，小膠布輔助固定余端，留出電極接頭。穩(wěn)定過床，送返，再調(diào)整模式，保證達到前述要求，強調(diào)配合注意事項。維持術(shù)前已有鎮(zhèn)痛藥物兩天。（6）術(shù)后處理：術(shù)后患者絕對臥床1-3天，適度術(shù)后鎮(zhèn)痛是必要的。【注意事項】1.硬膜外腔脊髓電刺激治療是一種微創(chuàng)治療方法，方法簡便、安全、經(jīng)濟、痛苦少，對頑固性疼痛具有較高療效。微創(chuàng)治療是當代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，應(yīng)推廣使用。2.治療前，一般不必嚴格禁食禁飲。3.可能發(fā)生的主要并發(fā)癥及處理對策。主要包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、置入裝置相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括：（1）出血：NCS置入過程中出血比較罕見。由于胸腹壁、腰曲血管并不豐富，不太容易導(dǎo)致淺層大的出血。一般在進行下一步手術(shù)操作時，用紗布或棉塞暫時塞住傷口即可解決問題。皮下隧道過淺，可導(dǎo)致皮下出血和淤斑。硬膜外出血十分罕見，一旦出現(xiàn)后果嚴重，術(shù)前排除凝血功能異常或正在進行抗凝治療的患者可以避免其發(fā)生。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行凝血四項檢查。（2）血腫：血腫和血清腫的發(fā)生率報道不一，但很少發(fā)生在NCS置入術(shù)后，預(yù)防的主要措施是防止皮袋留下死腔。即使發(fā)生局部小的血腫，大多會自行消失。術(shù)后使用腹帶可以加快血腫吸收。（3）局部感染：局部感染并非常見并發(fā)癥。據(jù)報道，發(fā)生率不到4%，如感染發(fā)生在淺部(IPG包埋區(qū)域的蜂窩織炎)，使用足量的胃腸外抗生素可以有效逆轉(zhuǎn)；如出現(xiàn)膿腫并向深部蔓延，尤其沿導(dǎo)聯(lián)線向硬膜外入口處蔓延，應(yīng)毫不猶豫將置入物取出。預(yù)防措施還包括術(shù)中嚴格無菌原則，術(shù)前術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素，發(fā)生后應(yīng)加強抗感染藥物治療。（4）硬膜外血腫和感染：發(fā)生率小于0.3%。硬膜外感染和硬膜外血腫并發(fā)感染癥狀相似，以感染區(qū)域劇烈的脊柱痛為顯著特征，對軀體振動尤為敏感。嚴重時可出現(xiàn)全身感染癥狀或腦膜刺激征。一旦出現(xiàn)，需行外科治療，并拔出置入物。（5）腦脊液漏：腦脊液漏的發(fā)生率約為0.3%，多因硬膜外穿刺時穿破硬脊膜、放置導(dǎo)聯(lián)時造成硬脊膜穿孔所造成。此外，硬膜外腔有粘連時，使用硬膜外擴張管也易穿破硬脊膜，不主張輕易使用。導(dǎo)聯(lián)置入鞘內(nèi)，很低振幅即可產(chǎn)生很大的刺激范圍，因此不難辨別。此時，應(yīng)在新的水平和角度重新穿刺，避免導(dǎo)聯(lián)再次置入鞘內(nèi)。腦脊液漏呈自限性，主要出現(xiàn)體位性頭痛、頭暈，一般去枕平臥可減輕癥狀，必要時給予補液和鎮(zhèn)痛治療。預(yù)防為主，術(shù)中應(yīng)仔