臨床路徑與醫療質量管理臨床路徑及醫療質量管理概述一臨床路徑難點分析及經驗介紹二臨床路徑管理的效果和體會三病例組合（case-mix）概念誕生將臨床過程相近和（或）資源消耗相當的病例分類組成若干組別，組與組間制定不同的權重反映各組特征。為了解決不同醫療服務提供者之間收治病人的數量和類型不同以至于難以之間比較的難題。320世紀20年代20世紀60年代第一代DRGs系統（DiagnosisRelatedGroups)正式開發1967年，第一代DRGs系統正式由美國耶魯大學RobertB.Fetter及其團隊開發

進行不同服務提供機構之間同質病例服務績效的比較臨床路徑的起源和發展420世紀80年代DRGs-PPS在美國應用美國政府為提高衛生資源利用效率，對老年醫療保險（Medicare）和貧困醫療補助（Medicaid）實行了以診斷相關分組為付款基礎的定額預付款制（DiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem，DRGs-PPS）。同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫院實際服務成本無關。醫院承擔更多經濟風險，只有當所提供服務花費成本低于DRGs-PPS標準時，醫院才能盈利。存在為降低成本而忽略醫療質量和安全的風險臨床路徑的起源和發展520世紀80年代臨床路徑應運而生美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫院急救護理。結果縮短住院天數，節約護理費用，又達預期治療效果。該模式受到美國醫學界重視，紛紛效仿并不斷發展，逐漸成為即能貫徹持續質量改進（CQI），又能節約資源的治療標準化模式，被稱臨床路徑（ClinicalPathways）。臨床路徑的起源和發展620世紀80年代世界各國應用臨床路徑第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應用，繼之澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等；之后有比利時、日本、新加坡、德國；南韓和厄瓜多爾。21世紀我國應用臨床路徑1995年進入中國臺灣，香港等地；2002年逐漸被大陸部分地區研究應用，以北京上海為先；2009年原衛生部啟動“臨床路徑試點工作”2011年原北京市衛生局啟動“DRGs付費試點工作”臨床路徑的起源和發展產生背景相同大多數醫療機構是一個相對穩定的環境運行，很少致力于結構性改革；醫療費用的大幅上升，來自于醫療成本增加（人員、材料、設備、藥品、能源消耗等）；患者和醫院員工不滿情緒增加；國家醫療方面的開支也大幅增加；醫院之間競爭激烈，彼此經驗面臨巨大挑戰。臨床路徑(clinicalpathway,CP)是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當的，能夠被大部分患者所接受的照護計劃。是既能降低單病種平均住院日和醫療費用，又能達到預期治療效果的診療標準。

與傳統管理模式相比，在提高醫療護理質量的同時，還提高了團隊協作，增加了患者本人的參與，使醫療護理更加合理化、人性化，是目前許多發達國家普遍使用的醫療工具。臨床路徑的概念《中國版》臨床路徑是跨部門、跨職業組、跨專業的醫療準則，這些準則將醫療因素和經濟因素協調為一體，并規定了每個相同病歷組的同質治療環節。這些臨床路徑不僅是指導醫療服務、護理服務、治療管理甚至審計工作的共同工具和文件。而且始終與一個特定的病癥和接受幾乎相同醫療措施的一組同質患者有關。《開啟流程管理》臨床路徑的概念臨床路徑（ClinicalPathway，CP）

疾病的標準化治療模式、治療程序以工業流水線的思路規范診療，

重點在保證質量的情況下提高效率基于診斷相關分組的定額付費預付費制度

（DiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem,DRGs-PPS）將患者分入若干診斷組進行管理的體系,在醫療費用日益增長的情況下應運而生，側重于通過科學測算，合理控制費用臨床路徑的概念效率效益質量時間質量成本臨床路徑要考慮的三個方面

醫療質量管理發展趨勢（美國）

-醫療質量、安全管理19171999ToErrisHuman

人非圣賢，孰能無過2001

CrossingtheQualityChasm

跨越質量裂痕1965MedicareBill聯邦醫療照顧法案（與醫保掛鉤）1926MannalofHospitalStandardization美國醫院標準化管理手冊

AmericanCollegeofSurgeons外科醫師協會醫院評審200220122015HospitalValue-BasedPurchasingProgram

以醫院價值取向的購買服務項目（各機構醫保基金1.5%用于年底獎勵）

結構質量結果質量過程質量系統安全患者滿意度（體驗）HospitalConsumerAssessmentofHealthcareProvidersandSystems

HCAHPS患者滿意度評價1、醫師必須是醫學院畢業；2、醫師定期開會；3、要書寫病歷；4、醫院要有化驗室；5、醫院要有必要設備（放射設備）＋PatientSafety患者安全（各類評估、核查，建立安全系統）每年約有98，000人死于可預防的醫療差錯，其中7，000例與用藥差錯相關。為此，每年支出170-290億美元。1951JointCommission醫療機構認證聯合委員會1、保健應以持續醫療為基礎；2、建立用戶個性化服務；3、病人是決策發起者的根源；4、知識共享和信息暢通；5、循證決策制定；6、系統安全屬性；7、需要透明；8、對需要的預測；9、持續的降低費用；10、臨床醫師間的合作。醫療質量管理發展趨勢（國內）

第一輪醫院評審（分級管理）1989結果質量醫院管理年（評價指南：提高醫療服務質量）2005結果質量：1、醫院管理2、醫療質量管理與持續改進3、醫療安全4、服務5、績效6、指標評價醫療質量萬里行（單病種、專項管理）抗菌藥、白內障、急性心梗、心衰、社區獲得性肺炎、髖、膝關節置換、冠脈搭橋質控信息上報系統2009過程質量：現場追蹤法第二輪醫院評審（三級綜合、專科）20112012患者滿意度（部分地區和醫院）

醫療質量管理與控制指標（七大類、52項、106條）2015中國患者安全聯盟（安全大會）麻醉、重癥醫學、急診、臨檢、病理、院感專業質控指標，發布第一份醫療質量報告1、住院死亡類指標；2、重返類指標；3、醫院感染類指標；4、手術并發癥類指標；5、患者安全類指標；6、醫療機構合理用藥類指標；7、醫院運營管理類指標。過程質量結構質量關注滿意度關注患者安全構建國家層面質控體系頒布委主任令《醫療質量管理辦法》2016構架三級醫療質量保障體系院級醫療三級質控體系臨床科室醫療管理委員會護理管理委員會病案管理委員會醫院感染管理委員會輸血管理委員會藥事管理委員會職能管理部門醫技科室醫療管理核心制度科室質控小組……管理委員會科室核心組整體質控構架質控構架診療規范管理工作量及效率管理醫療環節監控學科建設管理管理工具應用績效考評醫療質量管理與持續改進整體構架整體質控構架醫療質控考核與優化指標整體質控構架質控體系三級醫療質量保障體系醫療質量管理與持續改進整體構架醫療質控考核與優化指標過程質控病案全過程質控管理臨床路徑與DRGs合理用藥質控管理搭建質控中心、學科合作中心構建手術部，保障手術安全......結果質控搭建院級質量監控溝通平臺建立醫療績效激勵機制充分發揮行政醫師作用強化醫療監管整體質控構架-多環節管理臨床路徑及醫療質量管理概述一臨床路徑難點分析及經驗介紹二臨床路徑管理的效果和體會三2009年2010年2011年2012年2009年底衛生部啟動臨床路徑試點12月3月準備實施階段建立有效組織保障體系組織制訂單病種臨床路徑形成紙質版臨床路徑表單，方便醫護患4月6月初步實施階段選擇9個專業（10個臨床科室）27種病種進行臨床路徑試點合理分工各司其職逐步推進加強質量監督管理不斷提高遵循PDCA循環原則持續改進2010年4月我院正式開展臨床路徑試點工作7月2月逐步鋪開階段

逐步擴大入組疾病，創建科室自創路徑建立臨床路徑系統平臺，實現指標監控加強臨床路徑培訓宣傳，提高醫患認知3月10月全面鋪開階段

逐步增加臨床路徑試點專業和病種數量進一步完善臨床路徑質量管理出色完成衛生部要求的臨床路徑指標2011年8月北京市6家三甲醫院啟動DRGs-PPS試點工作2011年10月8日我院率先正式進入DRGs實質性操作階段2012年5月臨床路徑試點順利結束，轉為常規診療10月···DRGs-PPS改革試點階段

持續改進尋求成本控制和質量保障平衡2016年7月10月臨床路徑系統二期優化階段

路徑界面與醫囑、電子病歷關聯集診療、管理、信息統計于一體關聯標準化手術名稱（ICD-10-PCS）2012年7月至2014年10月完成路徑系統二期改造2014年4月…臨床路徑系統三期優化階段

從“簡”入手著手于“規”適度放“寬”以“質”為本2016年4月臨床路徑啟動三期系統優化臨床路徑管理七階段臨床路徑難點分析及經驗介紹二1.準備實施階段-接受與認識2.初步實施階段3.逐步鋪開階段4.全面鋪開階段5.DRGs-PPS改革試點階段6.臨床路徑系統二期優化階段7.臨床路徑系統持續優化階段準備實施階段

(2009.12--2010.3)

1.建立有效組織保障體系奠定良好基礎院長牽頭成立多個臨床路徑管理小組：

臨床路徑管理領導小組臨床路徑管理試點專家組臨床路徑管理試點評價小組臨床路徑試點工作辦公室

負責組織制定臨床路徑管理試點工作方案、實施方案和相關管理工作制度科主任授權的臨床路徑管理專員負責制：

負責本科內的具體實施操作（修訂；培訓；實施…）基礎難點：接受、認識

2.組織制訂單病種臨床路徑力求切實合理組織培訓，加深理解：

針對路徑設計、創建、實施、修訂及評價等環節，采用醫院統一培訓、各試點科室分層培訓和Internet培訓等方式，組織試點科室主任、臨床路徑專員、護士長、住院醫師等進行培訓。準備實施階段

(2009.12--2010.3)循證調研，分析總結：

臨床路徑循證醫學下發路徑診療常規病種特點醫療指標復習循證醫學證據和指南參考下發臨床路徑結合平均住院日、費用等醫療指標分析可能出現的變異原因總結我院診療常規準備實施階段

(2009.12--2010.3)全科討論分析數據遴選診斷分組歸類制作路徑單病種為主線增加入組診斷豐滿路徑內容培訓與質控全體臨床大夫專員質控微調路徑擬定方案，制作路徑：

準備實施階段

(2009.12--2010.3)門診住院第一天住院第二天住院第三天術后8am8am-4pm4pm4pm8am10am4pm8am8am11am患者確定手術登記信息病史體檢完善檢查簽同意書術前準備補液待術主持手術術后查房查房確定出院出院手續隨訪住院醫師通知入院接診檢查完成病歷講解病情完成準備查房補液參加手術術后治療匯報病情開具手續指導術后隨訪記錄準備實施階段

(2009.12--2010.3)形成最早的臨床路徑表單：

形成紙質版臨床路徑，方便醫護患：

準備實施階段

(2009.12--2010.3)臨床路徑難點分析及經驗介紹二1.準備實施階段-接受與認識2.初步實施階段-平穩起步3.逐步鋪開階段4.全面鋪開階段5.DRGs-PPS改革試點階段6.臨床路徑系統二期優化階段7.臨床路徑系統持續優化階段

選擇9個專業（10個臨床科室）的27種病種進行臨床路徑的試點疾病相對穩定，出現變異較小涉及科室和部門較少保障醫療安全初步實施階段

(2010.4--2010.6)難點：平穩起步

1.合理分工各司其職逐步推進主任負責宣教

護理

觀察

執行醫囑病歷書寫

醫囑

術前準備

術后管理管理

培訓路徑專員副高或主治具體負責初步實施階段

(2010.4--2010.6)

2.加強質量監督管理不斷提高每日匯報每周例會每月總結、培訓季度總結匯報動態監測討論總結提高初步實施階段

(2010.4--2010.6)

3.遵循PDCA循環原則持續改進

臨床路徑在實際操作中發現問題、討論問題并逐步改進臨床路徑設計和操作流程。發生變異記錄分析可通過改善路徑實施消除改善實施過程不能通過改善路徑實施消除新臨床路徑初步實施階段

(2010.4--2010.6)

簡化臨床路徑執行節點：以邏輯日替代實際工作日入院手術出院檢查醫囑診療醫囑檢查診療醫囑檢查診療

4.創造性地本土化改進之一

初步實施階段

(2010.4--2010.6)

以邏輯日替代實際工作日：

節點順應臨床診療思路

避免節假日對路徑執行的變異影響

初步實施階段

(2010.4--2010.6)臨床路徑難點分析及經驗介紹二1.準備實施階段-接受與認識2.初步實施階段-平穩起步3.逐步鋪開階段-平臺支持4.全面鋪開階段5.DRGs-PPS改革試點階段6.臨床路徑系統二期優化階段7.臨床路徑系統持續優化階段根據醫院實際情況，在執行原衛生部下發路徑的同時，創建科室自創路徑，擴大路徑管理病種數，如普通外科“腹腔鏡膽囊切除”，眼科“老年性白內障daycase”等。逐步鋪開階段

(2010.7--2011.2)難點：平臺支持

1.病種支持-創造性地本土化改進之二

擴大入徑單病種：創建科室自創路徑眼科自創路徑-

老年性白內障daycase逐步鋪開階段

(2010.7--2011.2)

2.信息系統支持-順利開展路徑試點和質量管理建立臨床路徑系統平臺，提高工作效率實現臨床路徑指標監控、保證執行安全普通外科“腹股溝疝”電子路徑臨床路徑指標評價表逐步鋪開階段

(2010.7--2011.2)

3.醫患支持-加強培訓宣傳，提高醫患認知搭建交流平臺，提高醫務人員自覺性普及臨床路徑知識，提高患者滿意度

每月例會總結評估，反饋問題交流經驗；

每月內網和醫療質控簡報做情況分析；每1-2周短信平臺路徑執行評估公示；不定期與臨床科室約談，推進路徑管理。

按路徑患者版宣教，提高患者參與度；制作路徑健康教育宣傳頁、小貼士等材料，指導患者配合；

不定期隨訪調查，聽取患者建議。逐步鋪開階段

(2010.7--2011.2)臨床路徑難點分析及經驗介紹二1.準備實施階段-接受與認識2.初步實施階段-平穩起步3.逐步鋪開階段-平臺支持4.全面鋪開階段-規范中嚴要求5.DRGs-PPS改革試點階段6.臨床路徑系統二期優化階段7.臨床路徑系統持續優化階段

1.逐步增加臨床路徑試點專業和病種數量2011年3月9個試點科室27個臨床路徑其他科室即將實施臨床路徑試點工作9個試點科室擴大路徑病種2011年4月另19個科室進入路徑管理2012年4月27個科室378個臨床路徑全面鋪開階段

(2011.3--2011.10)難點：規范中嚴要求

2.進一步完善臨床路徑質量管理完善臨床路徑試點工作的考核指標，規范臨床路徑執行操作按月統計臨床路徑試點工作進展情況，實時監控總結制定規范管理流程，確保路徑的完整、準確、有效，實現持續優化考核指標要求入徑率≥80%覆蓋率≥80%完成率≥90%變異退出率≤10%全面鋪開階段

(2011.3--2011.10)臨床路徑難點分析及經驗介紹二1.準備實施階段-接受與認識2.初步實施階段-平穩起步3.逐步鋪開階段-平臺支持4.全面鋪開階段-規范中嚴要求5.DRGs-PPS改革試點階段-單病種與病種組6.臨床路徑系統二期優化階段7.臨床路徑系統持續優化階段創新—病種組臨床路徑是否可行？2011年6月起，由臨床路徑試點辦公室牽頭召開專題工作會議，研討病種組臨床路徑實施可行性，探討臨床相類似疾病走同一臨床路徑的質量管理問題。

疑問—DRGs付費工作是否會因限制費用而影響醫療質量安全？DRGs-PPS改革試點階段

(2011.10—至今)難點：單病種與病種組

臨床路徑定義改進

創建DRGs(病種組)臨床路徑DRGs-PPS付費制度按疾病相關分組付費的方式

臨床路徑將診療過程相同或相似的不同診斷疾病納入同一臨床路徑管理DRGs-PPS改革試點階段

(2011.10—至今)

1.創造性地本土化改進之三

膽囊結石伴慢性膽囊炎膽囊結石膽囊息肉膽囊結石伴膽囊炎膽囊肌腺癥慢性膽囊炎膽石病腹腔鏡膽囊切除臨床路徑HD23腹腔鏡下膽手術伴有合并癥與伴隨病HD25腹腔鏡下膽手術不伴有合并癥與伴隨病臨床流程次均住院費用平均住院時間發現：多個診斷可以一個路徑DRGs-PPS改革試點階段

(2011.10—至今)發現：多個路徑可以合并單側腹股溝斜疝單側腹股溝疝雙側腹股溝疝單側腹股溝直疝腹股溝斜疝合并直疝切口疝白線疝臍疝腹股溝疝修補臨床路徑切口疝修補臨床路徑白線疝修補臨床路徑疝修補臨床路徑GE13腹股溝及腹疝手術

伴有合并癥與伴隨病GE15腹股溝及腹疝手術

不伴合并癥與伴隨病臨床流程次均住院費用平均住院時間DRGs-PPS改革試點階段

(2011.10—至今)

創建DRGs臨床路徑共

207個；

先后出版兩版《DRGs臨床路徑匯編》

擴大納入病種，提高入徑率：

臨床路徑納入病種入徑病例單病種路徑慢性化膿性中耳炎4種增加51.9%疾病組路徑慢性化膿性中耳炎及其它中耳手術15種DRGs-PPS改革試點階段

(2011.10—至今)

2.臨床路徑質控改進

（1）增加DRGs結算病例的路徑執行監控

新增DRGs結算病例臨床路徑統計功能，完善臨床路徑監測系統DRGs-PPS改革試點階段

(2011.10—至今)按月度進行統計，并反饋DRGs臨床路徑執行情況，督促臨床科室加強臨床路徑管理DRGs-PPS改革試點階段

(2011.10—至今)

（2）建立變異原因庫，規范變異統計DRGs-PPS改革試點階段

(2011.10—至今)（3）創建術前核對表，方便臨床審查管理DRGs-PPS改革試點階段

(2011.10—至今)

3.院方政策引導，臨床路徑執行改進排除控費顧慮，強調規范診療

DRGs分組的選擇在患者出院后進行臨床醫師不知患者是否將會按DRGs-PPS付費制度進行出院結算臨床診療以救治患者、保障質量安全為出發點，

不為控制費用而影響規范診療DRGs-PPS改革試點階段

(2011.10—至今)臨床路徑難點分析及經驗介紹二1.準備實施階段-接受與認識2.初步實施階段-平穩起步3.逐步鋪開階段-平臺支持4.全面鋪開階段-規范中嚴要求5.DRGs-PPS改革試點階段-單病種與病種組6.臨床路徑系統二期優化階段-從形到質7.臨床路徑系統持續優化階段臨床路徑與醫囑、電子文書界面未完全關聯，操作不便，在形式上走完路徑臨床路徑執行環節無法準確實時監測實施背景-系統孤島路徑醫囑文書臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)難點：從形到質電子病歷臨床路徑醫囑系統使臨床路徑成為臨床方便操作、規范診療的有效工具優化目的-整體、便捷優化目的-整體、便捷臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)定義執行管理方便維護設置規則綁定文書模板成組醫囑調用路徑方案修訂、分支路徑……操作方便流程規范無需界面跳轉路徑引導診療過程（文書、醫囑、檢查等）變異原因記錄詳細……進程監控統計分析自動生成執行單變異字典、標準化手術名稱路徑相關統計豐富……系統改造-三方提升臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)診療工作、臨床醫囑、檢驗檢查等均由臨床路徑鏈接進入臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)查看患者個人執行單實時顯示診療、醫囑、檢查檢驗的執行情況臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)最終完成界面臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)歷時2年完成臨床路徑信息系統的優化（第二版）第一階段2012.7-2013.3.6系統設計第二階段2013.3.7-2013.6.30系統試用第三階段2013.7.1-2014.5.31完成外科系統優化第四階段2014.7.1-2014.10.31完成內科系統優化臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)

1.系統設計源于臨床聽取臨床意見，設計系統功能2012年7月普通外科最早提出優化臨床路徑系統的需求面向全院各科室征集意見措施-源于臨床、回歸臨床臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)

2.路徑定義源于臨床一對一專員培訓，了解不同科室需求2013-12-6皮膚科、康復醫學科2014-1-13骨科2013-6-8口腔科2013-12-24產科護理2014-2-18呼吸內科對30個臨床路徑科室及病房，共開展23次一對一專員培訓臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)

3.項目推進源于臨床推進節奏由緩到快，在試用中持續改進2012.7-2014.5.31外科系統推進工作歷時1年半PADCPACD2014.7.1-2014.10.31內科系統推進工作歷時4個月系統初步設計外科選擇1-2個路徑試用反饋再改進試用順利后大批量上線制定內科方案統一培訓內科選擇1-2個路徑試用反饋，微調磨合順利后批量上線臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)

4.回歸臨床：讓“金點子”遍地開花定期召開階段總結會，搭建相互交流平臺普通外科專員路徑改進經驗及“單節點”路徑腫瘤放療科專員分享“分支節點”路徑設計思路共召開8次階段總結會，分享經驗，共同進步思路1-常規路徑思路2-單節點路徑一個節點顯示所有工作思路3-分支路徑多種診療方法臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)

5.回歸臨床：讓“政策”平穩落地深入臨床一線，按需培訓，做好技術服務

A.大課堂培訓式2013-6-26婦科

B.小范圍培訓式2014-3-3呼吸內科C.現場操作答疑式2014-3-3骨科D.虛擬系統模擬式2014-6-27眼科臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)

6.回歸臨床：讓“民意”訴求暢通反饋進行滿意度調查和意見征求，持續改進新版路徑滿意度調查問卷調查后的意見整理及反饋處理

共進行4次針對外科、內科的滿意度調查和意見征求；

應用前后對比方法，依據科室需求，持續完善路徑系統。臨床路徑系統二期優化階段

(2012.7--2014.10)臨床路徑難點分析及經驗介紹二1.準備實施階段-接受與認識2.初步實施階段-平穩起步3.逐步鋪開階段-平臺支持4.全面鋪開階段-規范中嚴要求5.DRGs-PPS改革試點階段-單病種與病種組6.臨床路徑系統二期優化階段-從形到質7.臨床路徑系統持續優化階段-回歸至簡電子病歷系統升級，為實現尚未實現的功能搭建平臺臨床還有很多需要，最核心的是“方便”臨床路徑系統持續優化階段

(2016.4—未來)難點：回歸至簡V5V64月12日臨床路徑系統三期優化項目正在籌備啟動臨床路徑系統持續優化階段

(2016.4—未來)指導原則：始終以臨床為落腳點打造大夫認可稱贊的品牌臨床路徑系統三期優化項目正在籌備啟動臨床路徑系統持續優化階段

(2016.4—未來)根據2014年12月臨床對二期系統的滿意度調查需求1.從“簡”入手，進一步方便臨床，各線醫生自發使用2.著手于“規”，讓路徑規范最基礎的診療3.適度放“寬”，允許合理變異存在4.以“質”為本，提高入徑率、完成率和執行過程要求重點方向：臨床路徑及醫療質量管理概述一臨床路徑難點分析及經驗介紹二臨床路徑管理的效果和體會三

臨床路徑指標衛生部要求*我院執行情況截止2012年底截止2013年度截止2015年度涉及專業24（含小兒外科、精神病專業）282929發布\創建路徑數345（小兒外20個、精神病專業3個）428551519實施路徑數≥10372402473

下發路徑—194200208

自創路徑—178202265入組例數—63814例122952例223994例入組率≥50%82.91%85.65%85.97%

入組完成率≥70%91.19%91.75%85.86%《衛生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》部分下發路徑的疾病為我院門診治療，暫未創建根據我院實際情況自主創建新路徑，體現創新發展1.出色完成衛生部要求的臨床路徑指標

2.1得到醫生認可—實現第一目標：方便操作！①

外科對新版路徑比較滿意，且滿意度日漸提高

試用期-2013年9月，9個新版試用外科，36名醫生（不含專員）

熟練期-2014年11月，11個完成優化外科，45名醫生（不含專員）*卡方檢驗P<0.05圖1.總分類項目滿意度（%）從試用到熟練，整體滿意度增長，提示隨功能優化和操作熟練，新版路徑受到外科的普遍接受和認可。路徑執行和項目推進滿意度增長，差異具有統計學意義（P<0.05），提示醫生對新版系統方便操作、提高效率尤其滿意。2.臨床路徑系統優化方便操作、加強質控圖2.其中“整體滿意度”的分項滿意度（%）新版路徑在規范診療流程、改善界面友好度、提高工作效率和保障質量安全各方面均得到外科的肯定；“提高工作效率”滿意度增幅最大，證實系統方便臨床。2.臨床路徑系統優化方便操作、加強質控②

內科同樣也認可新版好于舊版

舊版-2013年11月，舊版路徑調查，12個內科46名醫生（不含專員）

新版-2014年11月，新版路徑調查，11個內科47名醫生（不含專員）*卡方檢驗P<0.05；**P<0.01圖3.“整體滿意度”的分項滿意度（%）內科滿意度:新版>舊版,具有顯著性差異(P<0.01)；新版在“界面設置”和“提高管理質量”改進更明顯.新版整體滿意度：內科（51.17%）<外科(73.15%)；

“提高工作效率”滿意度增幅低，提示內科新版路徑需繼續完善。2.臨床路徑系統優化方便操作、加強質控

2.2按路徑執行—實現第二目標：加強環節質控！

嚴格按節點執行完成診療工作，每一步盡在質控中

統計時間點

納入路徑路徑執行情況按節點執行處于“準入”節點路徑類別總例數例數占比例數占比2013-9-10（8:00AM)舊路徑8337.5%562.5%新路徑10770.0%330.0%2015-1-6（8:00AM）新路徑2020100%00%表4.例-普通外科三病房在新版試用早期和優化完成后的執行情況比較2.臨床路徑系統優化方便操作、加強質控DRGs結算39445例，其中外科系統16個科室共35093例，占總數的88.97%；外科病例26626例可納入路徑（應入徑率75.87%）；實入24217例（實入徑率69.01%）；實入徑占應入徑比例90.95%；完成路徑21102例，變異退出率12.86%。3.DRGs-PPS結算順利DRGs結算39445例，內科系統12個科室共4352例，占結算例數的11.03%；內科病例3466例可納入路徑（應入徑率79.64%）；實入3334例（實入徑率76.61%），實入徑占應入徑比例96.19%；完成路徑2880例，變異退出率13.62%。3.DRGs-PPS結算順利多管齊下，縮短平均住院日，提高效率新技術應用日間手術麻醉復蘇設備更新流程重組化驗優化影像傳輸會診制度全院聯動醫師組模式康復跟進術后門診

觀察電話隨訪術前術中術后我院診療流程衛生部下發規范臨床路徑3.DRGs-PPS結算順利

3.1提高快速運轉的醫療效率平均住院日逐年縮短，低于北京市平均水平數據來源于北京地區醫療服務績效評價平臺3.DRGs-PPS結算順利數據來源：北京市衛生計生委2015年醫政醫管工作報告3.DRGs-PPS結算順利82全市綜合排名1-5名3.DRGs-PPS結算順利數據來源：北京市衛生計生委2016年醫政醫管工作報告統計DRGs付費試點工作開展前后全院出院患者平均住院日（天/人次）年度10月11月12月1月2月3月2010-20116.336.205.957.207.176.562011-20126.766.716.537.527.176.33DRGs付費試點工作開展半年后的全院出院患者平均住院日，與前一年同期相比差異無統計學意義（p>0.05）；2012年1月平均住院日7.52天/人次，為分析范圍內最大值，其之前各月份的平均住院日略高于前一年同期平均住院日，但均小于北京市三級醫療機構2011年出院者平均住院日的11.5天/人次；在我院平均住院日已處于較低水平的情況下，DRGs付費試點對平均住院日的縮短沒有顯著性影響。3.DRGs-PPS結算順利2009-2012年同期上半年試點醫院平均住院日統計（日/人次）根據北京市醫療保險協會2012年上半年DRGs-PPS（108組）試點統計結果2009201020112012非試點醫院合計12.9711.9211.8310.00試點醫院合計9.358.918.227.01北醫三院5.605.224.824.26B9.368.378.686.71C11.4810.529.388.20D12.0412.5611.678.47E8.938.007.346.66F12.3712.89.827.843.DRGs-PPS結算順利醫療質量安全、疑難度、廣泛度等指標在北京市處于前列北京市綜合醫院低風險組死亡率(2014年)北京市綜合醫院治療疾病范圍和技術難度分布（2014年度）數據來源：北京市2015年醫政醫管工作報告

3.2保證安全的醫療質量3.DRGs-PPS結算順利我院感染率保持平穩低水平2000-2015醫院感染率變化圖3.DRGs-PPS結算順利統計DRGs付費試點工作開展前后全院出院患者治愈好轉率年度10月11月12月1月2月3月2010-201197.74%97.89%98.08%97.95%97.42%97.47%2011-201297.60%98.26%98.02%97.64%97.53%98.13%DRGs付費試點工作開展半年間的出院患者治愈好轉率平均為97.77%，略低于前一年同期的平均值97.87%，兩者相比差異無統計學意義（p>0.05）；

提示：DRGs付費試點工作的開展，并未因費用控制而對醫療質量安全產生不良影響。3.DRGs-PPS結算順利2009-