關于慢性穩定型心絞痛第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三心絞痛（Anginapectoris）【定義】由于冠狀動脈供血不足導致心肌急劇的、暫時的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀的綜合征。第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三穩定型心絞痛

心絞痛發作的位置、性質、持續時間、誘因、緩解方式在數周內無顯著變化的患者第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三病因

1、最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣；（1）冠心臟病，占95%以上。（2）嚴重的主動脈狹窄或關閉不全。（3）肥厚性心肌病。（4）先天性冠狀動脈畸形。（5）梅毒性冠狀動脈炎2、誘因勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等3、發病機制主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發生矛盾第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三[發病機理]冠心病冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側枝循環不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內代謝產物增多刺激心臟神經經脊髓傳至大腦心前區和相關脊神經分布區域劇痛第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三疼痛產生機制(補充)心臟對機械性刺激不引起疼痛，其直接因素與心肌缺血缺氧時，酸性代謝產物聚積刺激心臟內自主神經的傳入神經纖維末梢，經1～5胸交感神經節和相應的脊髓段，傳入大腦而產生之放射痛：痛覺反映在與自主神經進入水平相同脊髓段的脊神經所分布的區域內，可向胸骨后、左臂的前內側及小指放射第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三[臨床表現]

疼痛部位:在胸骨體中段或上段后，可波及心前區。常有放射痛,常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指、頸部、咽部或下頜部等部位；每次心絞痛發作部位往往相似疼痛性質：主要表現為壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感，但一般不會是針刺樣疼痛誘發因素：由勞力活動或情緒激動所誘發，如快走、爬坡時誘發?；颊咄蛔杂X地停止原來的活動，直至癥狀緩解。典型的心絞痛常在相似的條件下發生，但有時同樣的活動只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經興奮性增高等晝夜節律變化有關。

第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三[臨床表現]

持續時間：呈陣發性發作,持續數分鐘,典型者3-5分鐘，一般不會超過15分鐘,最長不超過30分鐘緩解方式：停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內緩解癥狀第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三體征平時一般無異常體征發作時：面色蒼白、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗、BP升高、心率增快，有時出現第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部SM（是乳頭肌缺血以致功能失調引起二尖瓣關閉不全所致）第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三心絞痛分級（CCS）I級--一般體力活動不受限II級--一般體力活動輕度受限III級--一般體力活動明顯受限IV級--不能進行任何體力活動,靜息時也發生心絞痛冠心病第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三[輔助檢查]冠心病多無異常發現或有心臟增大心臟X線檢查第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三心電圖檢查是發現心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法靜息ECG：約半數在正常范圍，亦可出現非特異性ST－T改變；有陳舊心梗.室內阻滯和ST-T異常當疑有右室或正后壁缺血時，應該加做右胸導聯（V3R－V5R）及/或正后壁導聯（V7－V9）。所有擬診心絞痛患者均應做12導聯心電圖。正常不能排除冠心病心絞痛。第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三心電圖檢查第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三發作時心電圖:ST段壓低>0.1毫伏

T波倒置或直立(平時倒置)心內膜下更容易缺血，故常見反應心內膜下心肌缺血的ST段壓低，發作緩解后恢復心電圖檢查第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三負荷心電圖

活動平板試驗是冠心病診斷的重要篩選手段，對CAD的預測，特異性70％，敏感性90％，ST壓低越深，表示病變越廣泛。女性CAD的運動ECG異常率高于男性（32％對23％）。對癥狀不典型病人，運動試驗陰性可排除心絞痛和CAD停止運動：心絞痛、步態不穩、室性心動過速、血壓下降禁忌癥：急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三冠心病分級活動平板或踏車平板運動試驗陽性標準：ECG改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv持續2分鐘負荷心電圖第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三冠心病連續記錄24小時ECG變化，顯示活動和癥狀出現時心電圖變化，從中發現ST－T改變及各種心律失常動態心電圖第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三冠心病左前降支狹窄 左前降支正常冠脈造影一支冠狀動脈狹窄≥50%以上第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三冠心病右冠脈狹窄 左旋支狹窄冠脈造影第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三放射性核素核素心肌顯像放射性核素心腔造影PET：判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝CTA超聲心動圖：多數靜息無異常；缺血區心室壁的階段性運動異常；射血分數第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三CT圖像重建法容積再現重建二維曲面重建最大密度投影重建第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三診斷典型的心絞痛發作特點和體征

含用硝酸甘油后緩解CAD的易患因素

發作時心電圖的缺血性改變ECG負荷試驗、動態ECG、核素檢查、冠狀動脈造影22第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三心臟神經官能癥--左胸或心尖部,疼痛太短或太長,刺痛或隱痛, 喜深呼吸,可活動,活動之后發作，硝酸甘油見效時間長急性心梗--胸痛更劇烈,時間長(數小時),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波,酶學改變非冠心病心絞痛--相關病史和體征,冠脈造影陰性肋間神經痛--持續性刺痛,體位變動加劇,局部壓痛冠心病【鑒別診斷】第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三預后1、左主干病變最重（病死率高達30%）此后依次為3支、2支與單支病變2、合并室性心律失?；騻鲗ё铚哳A后差3、合并糖尿病者預后差4、決定預后的主要因素冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三穩定性心絞痛的治療藥物治療主要目的是：預防心肌梗死和猝死，提高生存；減輕癥狀和缺血發作，改善生活質量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三發作時的治療一、發作時的治療1.休息，去除誘因，立即停止活動2.藥物治療

硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區血流量；擴張周圍血管，減少回心血量A.硝酸甘油B.硝酸異山梨酯第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、緩解期的治療1.硝酸酯制劑：A.硝酸異山梨酯B.單硝酸異山梨酯2.?受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發作3.鈣通道阻滯劑4.其他：曲美他嗪5.中醫中藥第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10~20mg每日2～3次口服非選擇性美托洛爾25~100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50~200mg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25~50mg每日2次口服β1選擇性比索洛爾5~10mg每日1次口服β1選擇性阿羅洛爾5～10mg每日2次口服α、β選擇性表常用β受體阻滯劑第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三鈣通道阻滯劑1.抑制鈣離子進入細胞內，抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯中鈣離子的作用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；2.擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。3.擴張周圍血管，減輕心臟負荷4.降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環

用于變異型心絞痛的治療。第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三預防心肌梗死，改善預后的藥物1.抑制血小板聚集：aspirin降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險。75~150mg/d。不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。2.氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75mg/d，1次口服3.β受體阻滯劑：減少心律失常的發生，減低死亡率。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。4.他汀類：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩定粥樣斑塊、延緩斑塊進展、抗炎、降低心血管事件等。能引起的肝臟損害和肌病。

第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三表臨床常用他汀類藥物

藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25~40mg晚上1次口服辛伐他汀20~40mg晚上1次口服阿托伐他汀10～20mg每日1次口服普伐他汀20~40mg晚上1次口服氟伐他汀40~80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5~10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三5.ACEI或ARB血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）在穩定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益。血管重建治療.

第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三表臨床常用的ACEI劑量

藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5~50mg每日3次口服巰基伊那普利5~10mg每日2次口服羧基培哚普利4~8mg每日1次口服羧基雷米普利5~10mg每日1次口服羧基貝那普利10~20mg每日1次口服羧基西那普利2.5~5mg每日1次口服羧基賴諾普利10~20mg每日1次口服羧基福辛普利10~20mg每日1次口服磷酸基

第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三冠脈搭橋手術治療冠狀動脈旁路血管移植術（CABG術）第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

經皮冠脈介入治療（PCI)經皮腔內冠狀動脈球囊成形術（PTCA）冠狀動脈內血管支架植入術（STENT）SouthWestHospital第35頁