58例侵襲性胸腺瘤的臨床診療分析

作者：劉立剛，潘鐵成，李軍，魏翔，陳濤，鄭智

【摘要】目的總結侵襲性胸腺瘤的臨床診治體會。方法回顧性分析58例侵襲性胸腺瘤的臨床診治資料，總結侵襲性胸腺瘤的診斷及治療經驗。結果經胸骨正中切口手術43例,胸前外側切口15例；41例腫瘤完全切除,14例腫瘤姑息切除,3例僅行病理活檢；其中36例腫瘤擴大切除,包括縱隔胸膜及心包部分切除27例,肺楔形切除7例,上腔靜脈或無名靜脈部分切除加成形修補9例,上腔靜脈置換4例；17例Ⅲ、Ⅳ期患者行姑息性切除或取活檢術。殘余腫瘤組織予以放射性質子粒植入14例，射頻透熱治療1例。全組病例無死亡。41例根治性切除患者，除1例行上腔靜脈置換術后顏面部浮腫消除不滿意外，其余恢復良好，術后隨訪患者生存質量較高。23例患者生存時間大于3年，3年生存率為%。結論外科手術是治療侵襲性胸腺瘤的重要手段。手術病例應盡可能做到根治性切除，并注意縱隔脂肪的清掃以減少復發機會。對于瘤體巨大不能根治性切除病例要酌情結合術前或術后放療或放化療來提高切除率，延長患者的生存期。

【關鍵詞】侵襲性胸腺瘤;診斷;治療

侵襲性胸腺瘤是惡性胸腺瘤的一種類型。其生物學行為類似其他惡性腫瘤，呈浸潤性生長，并可以發生鄰近及遠處臟器轉移，臨床上治療亦較為困難。下面將我院于1988年7月～2005年7月收治的58例侵襲性胸腺瘤的臨床診治情況總結如下。

1資料與方法

一般資料

在58例侵襲性胸腺瘤病例中，男34例，女24例；年齡介于16～54歲，平均年齡歲；就診主訴：胸痛32例；氣促、呼吸不暢7例；胸痛伴呼吸困難6例；合并重癥肌無力者3例，均為眼肌型，且均為女性；顏面部腫脹2例；體檢發現腫瘤8例；所有診斷均經病理證實，其中上皮細胞型胸腺瘤32例，混合細胞型16例，淋巴細胞型3例，梭形細胞型7例。

影像學表現

胸片檢查提示前上縱隔腫塊影，呈圓形或橢圓形，大多偏于一側，邊緣銳利或者有分葉，位于前縱隔心底部大血管前間隙，貼近胸骨后側，于胸骨角水平，縱隔影增寬；側位片上或可見密度較低、模糊不清的陰影。胸部CT表現：前縱隔腫瘤邊緣毛糙不規則或呈分葉狀、病灶中心呈低密度影，可有鈣化，與心包、主動脈弓及其分支、上腔靜脈、無名靜脈及縱隔胸膜等臨近臟器間的脂肪間隙消失，邊界不清；增強顯像提示腫瘤均勻強化。

分期

胸腺瘤按Masaoka病理分期法分期[1]，Ⅰ期：肉眼下包膜完整且鏡下無包膜侵犯；Ⅱ期：肉眼下侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜,或鏡下侵犯包膜；Ⅲ期:肉眼下侵犯心包、大血管或肺；Ⅳa期：發現胸膜或心包種植；Ⅳb期:淋巴或血道轉移。Ⅱ期以上為惡性胸腺瘤。本組Ⅱ期18例(%),Ⅲ期34例(%),Ⅳ期6例(%)。

手術方式

所有患者均采用氣管內插管、靜脈復合麻醉。根據腫瘤部位和大小的不同,分別經胸骨正中切口手術43例(%),胸前外側切口15例(%)；41例(%)腫瘤完全切除,14例(%)腫瘤姑息切除,3例(%)僅行病理活檢；其中36例(%)腫瘤擴大切除,手術切除范圍包括：縱隔胸膜及心包部分切除27例(%),肺楔形切除7例(%),上腔靜脈或無名靜脈部分切除加成形修補9例(%),上腔靜脈人工血管置換4例(%)；17例(%)Ⅲ、Ⅳ期腫瘤病變廣泛累及上腔靜脈及左右無名靜脈，侵入心包累及升主動脈、肺動脈干及心房，以及氣管、食管受累等原因不能行根治性切除,而行姑息性切除或取活檢術。殘余腫瘤組織予以放射性質子粒植入14例(%)，射頻透熱治療1例(%)。

2結果

全組病例無死亡。41例根治性切除患者，除1例行上腔靜脈置換術后顏面部浮腫消除不滿意外，其余恢復良好。姑息性切除14例及3例活檢患者切口愈合后轉腫瘤科放療和化療。術后隨訪患者生存質量較高，23例患者生存時間大于3年，3年生存率為%。

3討論

胸腺瘤為前縱隔最常見的腫瘤，臨床上多無特異性臨床表現，以體檢發現居多。侵襲性胸腺瘤則因腫瘤壓迫侵入周圍組織器官可具有多樣化的臨床表現，如胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫致顏面部浮腫等。部分病例因合并重癥肌無力而被發現。本組中合并重癥肌無力3例，2例因上腔靜脈綜合征就診，診斷主要依據胸片、胸部CT及MRI檢查。若前縱隔腫瘤影像學表現為邊緣不整、腫瘤與周圍臟器脂肪界面不清，則多為腫瘤侵襲表現。同其他胸部惡性腫瘤不同，侵襲性胸腺瘤細胞形態缺乏惡性特征，其良、惡性取決于腫瘤的生物學行為——包膜是否完整及有無臨近周圍器官組織受累。

由于侵襲性胸腺瘤的生物學行為較其他胸部惡性腫瘤進展相對較緩，故其手術切除的概率較高。除臨床證實腫瘤無法切除、存在遠處轉移或病人身體條件差不能耐受手術外，侵襲性胸腺瘤應盡可能爭取手術治療。Rea等亦認為：完整手術切除的預后優于其他治療，包括次全切除聯合新輔助或輔助放療和化療。術中應盡可能完整的切除腫瘤及其受累組織，包括部分胸膜、心包、肺、上腔靜脈及無名靜脈等，并作周圍縱隔脂肪的清掃，不能切除者則應用金屬夾標記出明確的腫瘤范圍，以利于術后的放療。結合放療、化療可以取得較好的療效。對于上腔靜脈和無名靜脈受累病例，若受累血管段的上下邊緣還剩余足夠的長度且腫瘤可以完整切除或病人合并明顯的上腔靜脈梗阻癥狀，則應進行上腔靜脈和無名靜脈部分切除補片成形或人工血管置換手術。這樣可以提高腫瘤的切除率，改善病人的生活質量。本組行上腔靜脈或無名靜脈部分切除加成形修補9例,上腔靜脈置換4例。除1例患者行上腔靜脈置換術后顏面部浮腫消除不滿意外，其余恢復良好。上腔靜脈人工血管置換的手術指征為上腔靜脈受累范圍大于上腔靜脈周徑的1/3者。對于受累范圍小于上腔靜脈周徑1/3的病例則予以上腔靜脈部分切除后成形及上腔靜脈部分切除心包片修補。另外，對于姑息性腫瘤切除患者，腫瘤殘留組織內放射性粒子的植入和射頻透熱治療亦可增強對腫瘤組織的殺傷作用。本組14例患者接受放射性質子粒植入，1例接受射頻透熱治療，其中5例患者術后未接受進一步放療，隨訪患者生活質量較高且均存活2年以上。

要重視麻醉及手術對病人呼吸功能的影響。侵襲性胸腺瘤患者大多就診時間較晚，即使無明顯癥狀，腫瘤亦往往較大，對氣管存在或輕或重的壓迫。麻醉插管時要警惕肌松劑、鎮靜劑等造成肌肉松弛致腫瘤下墜壓迫氣管、大血管而發生呼吸心跳驟停的可能性。對于腫瘤巨大病例，除麻醉師采用清醒插管技術外，我們亦將病人擺為前外側切口體位，消毒鋪巾后于第3或4前肋間胸骨旁小切口進胸，用組織鉗上提瘤體后再慢慢轉至仰臥位改行胸骨正中切口手術，這樣可以避免此類并發癥的發生。本組58例患者均無上述情況發生。另外，術中注意膈神經的保護，對于一側膈神經受累須切除者要注意保護對側膈神經的完整，否則將嚴重影響患者的呼吸功能。若腫瘤侵犯了雙側膈神經，則不宜行腫瘤根治性切除，可在保留隔神經的基礎上行腫瘤大部切除，術后予以放療。

總之，外科手術切除是治療侵襲性胸腺瘤的重要手段。它不僅可以直接切除腫瘤、減輕腫瘤負荷、消除或緩解臨床癥狀，亦可以提高后續綜合治療的臨床效果。手術病例應盡可能做到根治性切除，并注意縱隔脂肪的清掃以減少復發機會。對于瘤體巨大不能根治性切除病例要酌情結合術前或術后放療或放化療來提高切除率，延長患者的生存期。對于姑息性切除病例，術中殘留瘤組織局部控制措施亦可以采用，但臨床效果還有待進一步證實。

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