53例骨髓瘤臨床分析

【關鍵詞】多發性骨髓瘤；診斷；貧血,

摘要：目的：探討多發性骨髓瘤的臨床特點、診斷、治療及預后等相關因素，探討誤診的原因，總結診斷和治療的經驗。方法：對53例多發性骨髓瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。結論：多發性骨髓瘤常見的癥狀為骨痛、貧血、腎功能不全，化療和積極的支持治療有利提高患者的生存質量。

關鍵詞：多發性骨髓瘤；診斷；貧血

多發性骨髓瘤是克隆性漿細胞異常增生性疾病，多見于60歲以上的老年人，約占惡性腫瘤的1%，占惡性血液病的10%左右。本研究就MM的臨床特點和預后進行回顧性分析，并討論MM的特點。

1資料與方法

11一般資料武漢市中心醫院1996~2005年間診斷為多發性骨髓瘤的53例住院病人，其中男32例，女21例，男女之比為∶1。年齡45~83歲，平均發病年齡63歲，均符合張之南《血液病診斷及療效標準》［1］。發病到確診時間最短1個月，最長2年。Ⅰ期7人，Ⅱ期19人，Ⅲ期27人。未分型10人，IGA8人，IGG31人，IGD型3例，不分泌型1例。

12臨床表現

表153例MM主要臨床表現略

13實驗室檢查

表2不同分期患者實驗室指標略

14X線檢查X線檢查未見明顯異常者12例，其中骨質疏松20例，11例有錐體壓縮性骨折，15例出現典型的骨質破壞，最常見部位為脊柱、肋骨骨盆、頭骨。骨質破壞多為溶骨性破壞，破壞區內一般無骨小梁存在，邊緣相對清楚，周圍無硬化，也無骨膜反應，典型者呈圓形或類圓形多發性穿鑿樣改變，大小不一。

15骨髓細胞學特征骨髓瘤細胞比例為5%~84%，骨髓瘤細胞為數量不一、成堆分布、形態多樣、分化程度不等的漿細胞。

16預后因素分析本組病例中，已經死亡26例，中位生存期22個月。其中Ⅰ期中位生存期月，Ⅱ期中位生存期月，Ⅲ期中位生存期月。經統計學處理，，有顯著性差異。血色素，中位生存期月;血色素，中位生存期月。經統計學處理，有顯著性差異。

2討論

MM是血液系統腫瘤，發生率占惡性血液病的10%左右。典型的臨床表現有骨痛、貧血、腎功能不良和感染等，但其受累的靶器官先后順序、輕重程度、伴隨癥狀等不同，臨床表現復雜多樣，早期易造成漏診誤診。本組病例中約%的患者出現癥狀到確診有不同程度的延誤。其誤診的主要原因在于接診醫生問診不夠仔細，對該病的重視不夠，且考慮問題不夠全面所致。如1例反復肺部感染的患者，長達3月抗感染治療無效，當時查/L，CR為182UMOL/L，血沉105MM/H，后經血液科醫生會診，查血清蛋白電泳、骨髓細胞學檢查后確診為MM。故臨床醫生對MM的異質性應有充分的認識，對出現下列癥狀、體征者，應考慮MM的可能：①年齡大于50歲，出現原因不明的血沉異常增快；②骨骼疼痛，特別是以腰椎、肋骨、肩胛骨為主的骨痛；③反復呼吸道、泌尿道系統感染者；④無原因解釋的血漿球蛋白異常增高，A/G比例倒置；⑤50歲以上出現不明原因的頭昏，眼花，手足麻木，出現心臟、肝臟等器官功能損害及神經系統癥狀者；⑥不明原因的出血，貧血。當有以上情況之一時，應進一步行X線、血清蛋白電泳、骨髓細胞學及尿液的免疫學檢查，防止漏診、誤診。其中，特別強調MM患者惡性漿細胞在骨髓中分布是不均勻的，必要時須多次多部位骨髓穿刺才能診斷，切勿以一次骨髓穿刺涂片中漿細胞比例高低而定論。而且，漿細胞質的變化遠比數量重要，發現有原、幼漿細胞等均應考慮MM。另外，漿細胞標記指數反應漿細胞DNA合成及漿細胞的增值率，PCL1＞1%是診斷MM的重要依據。MM的預后于臨床分期、免疫分型、骨髓瘤細胞的數量有關，而貧血程度是臨床分期的一項重要指標［2］,是MM的主要表現之一。貧血可使患者體質下降，容易并發感染，還可出現貧血性心臟病，導致心力衰竭。貧血還影響化療，而化療又加重貧血［3］。貧血在本組的發病率為%，以中度貧血為主，為正細胞正色素性貧血，其貧血的主要原因為大量的骨髓腔被骨髓瘤細胞侵占紅系生存受抑、腎功能受損、化療后骨髓受到抑制及伴發的自身免疫性溶血、出血等，目前認為白細胞介素6、IL1、腫瘤壞死因子等細胞因子產生過多引起的紅細胞生存抑制、代償性促紅細胞生成素生成不足和鐵利用障礙在MM貧血的發生機制起了重要作用［4］，且隨著疾病進展和化療藥物的應用，幾乎所有患者均出現貧血。本組死亡病例中，除1例因急性肺部感染，呼吸衰竭死亡外，其余病人均有重度貧血，慢性心力衰竭，長期依靠輸血治療。但因該組病人年齡偏大，臨床出現重度貧血后中位生存期僅為月，總體預后不佳，提示我們早期診斷，及時化療和支持治療的重要性。MM相關性貧血治療以往主要停留于針對原發病的治療及輸血等綜合治療，隨著EPO及其它因子在MM貧血發生機制研究的深入，其在治療中的作用也日益受到重視。研究證明EPO能減少腫瘤患者對輸血的要求和改善預后［5］，對MM貧血治療的預期有效率達75%［6］。自1990年Ludwig［7］等應用EPO治療MM患者以來，國內許多專家也做了相關研究，均發現EPO治療MM貧血患者有積極的作用，其推薦劑量為：初次皮下注射至少5000U/D或隔日10000U/D，漸增至900U/KG/W，一旦獲得穩定療效將其調整到最低維持量。MM治療以化療為主，目前常用的治療方案為MP方案(美法侖+潑尼松)、M2方案(長春新鹼+卡氮芥+環磷酰胺+美法侖+潑尼松)及VAD方案(長春新鹼+阿霉素+地塞米松)。文獻報道［8］目前MM常規化療的完全緩解率低于5%，中位生存期不超過3年，因此必須尋找新的更加有效的治療方法。近年來，反應停(沙立度胺)因其明顯的抗血管新生作用，已用于MM的治療，特別是復發和難治的MM，為MM的治療提供了新思路。自體造血干細胞移植作為年齡60歲、臨床狀態較好、無明顯腎功能損害患者的一線治療方案，為徹底治愈MM展示了良好前景。

參考文獻

1張之南，主編血液病診斷及療效標準第2版北京：科學技術出版社，1998，373

2DanLL,HowardHG,LouiseBG,etal.Pathopysiologyandmanifestationofmyeloma,MKSAP(oncology),2001,53

3ZulianGB.Multiplemyeloma:clinicalevaluationofplasmacelllymphoproliferationdisorderandinitialmanagement.SemHematol,1997,34(1suppl1):29.

4KaushanskyK.Multiplemyeloma:multiplewaystodefeaterythropoiesis.Blood,2001,97:1153~1157.

5NgT,MarxG,LittlewoodT,etal.Recombinanterythropoietininclinicalpractice.PostgradMedJ,2003,79:367~376.

6KrantzSB.Erythropoietin.Blood,19