****醫院住院病歷書寫質量評價表總分：項目考核的基本要求項目編號病歷缺陷內容扣分標準扣分A書寫基本要求1．書寫基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整；文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；2．按規定使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。3．簽名要能辨認。病歷（包括醫技檢查、檢驗申請報告單）中不允許模范或代簽名。4．書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5．項目填寫齊全。6．本項扣分不限于5分內，最多可扣26分。A1病歷（包括醫技檢查、檢查申請報告單、會診單）中模仿或代簽名10A2缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整10A3涂改、拷貝病歷造成原則錯誤、偽造病歷中的任一部分單項否決A4病歷中關鍵的的時間位點（如就診時間、病情變化時間、關鍵輔助檢查及報告時間、搶救時間、重要措施實施時間、上級醫師或專家到位時間、急會診時間等）有明顯錯誤或兩處及以上不一致。單項否決A5病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）3/頁A6字跡潦草、不易辨認0.5/處A7未按規定使用藍黑墨水或碳素墨水書寫1/處A8不規范書寫（指內容和形式書寫有欠缺、缺項、漏項，包括病案首頁、完整病歷或入院記錄、病程記錄、出院記錄、各種告知同意書、護理用藥記錄、護理記錄、輔助檢查及醫囑等）。1/處A9病歷及病程記錄缺修改日期或修改人簽名1/處B病案首頁1．填寫必須完整、準確、及時，不能缺項。2．診斷填寫要完整，本次住院有病理診斷的應以病理診斷為主。3．主要診斷的選擇：在本次醫療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷。4．主要診斷填寫順序基本原則：1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后；2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后；3）本科疾病在前，輕微的疾病在后；4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后，公式：病因+病理+部位+臨床表現。5．手術操作名稱的完整性：部位（范圍）+術式+入路+手法（器械）+目的B1首頁醫療信息未填寫（指空白首頁）10B2血型、藥物過敏史或HbsAg、HCV-Ab書寫錯誤10B3主要診斷選擇錯誤2B4缺科主任、三級醫師或主任（副主任）醫師簽字2B5醫院感染未填寫或填寫錯誤1B6藥物過敏未填寫1C入院計錄1．要求入院24小時內由住院醫師以上人員完成入院記錄。2．主訴體現癥狀+（部位）+時間；能導出第一診斷；應簡明扼要，不能超過25個字。3．現病史七項內容齊全；必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、應用術語準確；有鑒別診斷資料。注：現病史七項內容包括：(1)起病情況（含發病的可能原因或誘因）；(2)主要癥狀及其特點；(3)伴隨癥狀；(4)可供鑒別診斷的陰性癥狀；(5)病情發生、發展演變的經過；(6)診療經過；(7)一般情況（包括：發病后的精神狀態、食欲、大小便、睡眠、體力、體重變化等）。4．既往史、家族史、個人史齊全；5．體格檢查項目齊全；要求突出重點、系統地進行記錄，重要陽性體征及可供鑒別的陰性體征無遺漏。6．有轉科或重點檢查。C1缺入院記錄（實習醫師代寫視為缺入院記錄）或入院記錄未在24小時內完成C2缺主訴/主訴描述有缺陷C3缺現病史/現病史描述有缺陷或七項內容任缺一項C4主訴與現病史描述不符C5缺既往史∕個人史∕婚育史∕家族史∕（以每小項計）∕描述缺陷C6缺體格檢查∕體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征之一C7缺輔助檢查記錄C8需寫轉科情況的病歷缺轉科檢查記錄∕轉科檢查記錄有缺陷C9缺初步診斷∕初步診斷書寫有缺陷C10缺住院醫師、主治醫師簽字D病程記錄D1缺首次病程記錄∕首次病程記錄未在規定時限內完成D2首次病程記錄中無診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者D3入院后48小時內無主治醫師首次查房記錄、72小時內無科主任以上職稱醫師首次查房記錄D病程記錄1．首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、初步診斷、診療計劃等。2．日常病程記錄要求：對病?；颊卟∏樽兓S時記錄，每天至少一次，醫師下班、交班時需有記錄，時間具體到分；對病重患者至少1天記錄一次；對病情穩定的患者至少3天記錄一次；要及時記錄病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察、更改重要醫囑的原因及異常輔助檢查結果的處理情況。要完善病情告知記錄。要有出院前一天或當天的病程記錄，包括患者病情轉歸及上級醫師是否同意出院的意見。3．上級醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。副主任以上職稱醫師應當于患者入院72小時內完成首次病程記錄。4．上級醫師查房記錄要求：病危患者每天、病重患者至少3天內、病情穩定的患者5天內必須有上級醫師查房記錄。5．對特危重病人必須有2小時內上報醫務科的記錄，對病危病人必須有24小時內科內會診討論記錄，對診斷不清的病人入院72小時內需有科內會診討論記錄，7天仍不能確診者，需有請求會診及上報醫務科的記錄。搶救記錄按規范完成。6．手術科室有關記錄：術前要有手術者、麻醉醫師查看病人的記錄及術前小結（含術前對手術適應癥、禁忌癥、危險因素進行評估的內容）。中等以上的手術要有術前討論記錄。手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應當有手術者的簽名，應于術后24小時內完成。術后首次病程記錄要及時完成；術后需有手術者和主治醫師連續三天的病程記錄。7．各種病情告知記錄、知情同意書、病危通知、死亡通知、尸解建議、患者放棄檢查及治療的記錄、授權委托書等須規范且具有法律效力。D4變更經治醫師，在交接班后24小時內未完成交接班記錄或無交接班記錄5D5無轉出、轉入記錄或24小時內未完成轉出、轉入記錄10D6對危重患者不按相關規定及時間記錄病程10D7疑難或危重病例缺科主任或主（副主）任醫師查房記錄或缺按規定會診討論的記錄10D8有搶救醫囑缺搶救記錄∕搶救記錄中五參加者的姓名及上級醫師意見10∕5D9缺手術、輸血、特殊檢查、特殊治療及有床操作及自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等）知情同意書；缺死亡、病危中通知書；急危重癥、高齡、入院3天內、病情變化或更改重要治療缺病情告知記錄；或以上告知無患者∕家屬簽字（患者有行為能力，由家屬簽字須有委托書）單項否決D10中等以上手術缺術前討論記錄∕缺術前小結或小結、討論中缺手術適應癥、禁忌癥、危險因素評估之一10/5D11新開展的手術及大型手術未按《手術分級和審批制度》上報審批及無科主任或授權的上級醫師簽名確認10D12缺手術記錄∕非術者、一助書寫手術記錄∕手術記錄未在術后24小時內完成單項否決D13植入體內的人工材料的條型碼未粘貼在病歷中單項否決D14缺死亡小結、搶救記錄∕搶救記錄未在搶救結束后6小時內完成單項否決D15缺告知死者屬尸解的建議及不同意尸解的簽字記錄（患者死亡后家屬須在48小時內申請尸解，并簽署尸解申請書），拒簽者必須有相應記錄并向醫務科報告單項否決D16病情變化、異常輔助檢查結構回報時未按規范診查，缺分析，判斷、處理及未對變化情況、處理結果進行記錄/造成不良后果5/單項否決D17自動出院或放棄治療無患者或家屬簽字10D18缺有創操作記錄/有創操作記錄缺陷10/1D19對病情穩定者未按規定時間記錄病程2D20缺階段小結/階段小結有缺陷2/0.5D21重要治療或變更藥物、治療方式未記錄或記錄有缺陷者2/0.5D22無上級醫師常規查房記錄或上級醫師查房未簽名/內容缺陷2/0.5D23缺會診記錄/缺重要會議意見執行情況的記錄/會診記錄有部分項目未填寫（空白）3/3/0.5D24手術記錄內容有明顯缺陷3D25無手術前術者查看患者的病程記錄/無手術后首次病程記錄4D26術后三天內無上級醫師或術者查房記錄/術后三天內無連續查房記錄3D27缺出院前一天或當天病程記錄或記錄中未反映出患者可以出院的意見/缺出院前上級（主治以上職稱）醫師同意出院的記錄1D28無患者入院三日內確診的病程記錄1E出院記錄出院（死亡）記錄應在出院或死亡后24小時內完成，死亡討論記錄應在患者死亡后一周內完成，內容符合衛生部《病歷書寫疾病規范》的要求，不可用病程記錄、死亡討論記錄、死亡通知書等代替出院記錄和死亡記錄。E1缺出院（死亡）記錄或未在24小時內完成出院（死亡）記錄/無死亡討論記錄或未在1周內完成死亡討論記錄10E2產科無嬰兒記錄、出院記錄集性別前后不符單項否決E3出院記錄無主要診療經過的內容3E4無治療效果及病情轉歸/無出院醫囑及注意事項2E5死亡記錄中死亡時間不具體或與醫囑、體溫單時間不符/死亡記錄中未寫明死亡原因2F輔助檢查及醫囑1．輸血前要求有乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。2．檢查、檢驗申請單項目不可缺項，尤其臨床診斷、體征、輔助檢查等應盡可能詳細。3．必須由有職業資質的