人造血管搭橋內瘺術在血液透析中的應用

【關鍵詞】血液透析

維持性血液透析必須有一條可靠耐用的血管通路，有些患者由于自身血管條件差，無法行自身血管內瘺，或多次自身血管內瘺閉塞而不得不采取另外措施建立血管通路。本科2004年10月至2007年5月成功地為３例尿毒癥血液透析患者行人造血管搭橋內瘺術，現報告如下。

1臨床資料

一般資料

尿毒癥血液透析患者３例，其中男１例，女２例，年齡分別為63、74、76歲。原發病：慢性腎炎２例，慢性間質性腎炎１例。２例系自身血管內瘺閉塞，１例曾使用帶滌綸套長期留置導管后因導管血栓形成而無法使用。均選用美國Gore-Tex公司生產的膨體聚四氟乙烯(PTFE)人造血管，直徑６mm。

手術方法

3例均行肘部肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈袢型吻合。臂叢神經麻醉下常規消毒鋪巾，取橈骨小頭水平處動靜脈方向縱行切口(長約３～５cm），分離暴露并游離一段長約３cm左右的肱動脈、貴要靜脈或頭靜脈，將動靜脈外膜盡量剝離干凈，取肝素鹽水浸泡過的人造血管30cm，將其兩端修剪成斜面，在吻合水平以下10cm、前臂正中縱向作一小切口，用大彎鉗從皮下深層向上分離一隧道至肘部水平，然后將人造血管呈袢型植于皮下深層，兩端向上顯露于肘部切口之外。檢查人造血管有無扭曲、壓迫，用肝素鹽水沖洗干凈人造血管內可能流進的血液，然后分別與肱動脈和靜脈行端側吻合。檢查吻合口通暢無滲漏后間斷縫合皮下組織和皮膚。本組采用頭靜脈吻合２例，與貴要靜脈吻合１例，均一次獲得成功。術后用低分子肝素鈣皮下注射，/d，并用抗生素預防感染。

2結果

臨床應用

術后３～４周開始使用，分別在人造血管動靜脈端進行穿刺，動脈端穿刺針與血流逆向，引出血液；靜脈端穿刺針與血流方向一致，作為血液的回路。３例血流量均達到250ml/min以上，血透結束時用手指壓穿刺點10～20min，然后用彈力繃帶包扎加壓２h。使用時間最短９個月，最長已達３年，現仍在使用中，透析效果良好。

并發癥及處理

３例患者均于手術后次日在血管移植部位出現明顯水腫，感覺疼痛，可能與皮下隧道滲血及部分血清由人造血管壁滲出有關。囑患者盡量抬高血管移植側手臂，用紅外線照射和止痛治療，術后３～４周腫脹自行消退，消腫后方可開始穿刺透析。3例均未發生出血、血栓、感染等并發癥。

3討論

目前國內外均以動靜脈自身內瘺作為血液透析的永久性血管通路，但一些老年糖尿病腎病和高血壓腎病患者血管條件差，無法行動靜脈自身內瘺手術，許多醫院采用帶滌綸套的長期留置雙腔導管作為血管通路，但這種導管給患者生活上帶來不便，使用過程中血栓形成、導管血流不暢和感染的發生率較高。美國臨床實踐指南(K/DOQI)建議，對于帶隧道導管應盡量減少作為長期使用，因長期使用易發生感染和喪失功能，而作為短時或過渡性則有其優勢。在目前腎源缺乏的情況下，大部分尿毒癥患者需依賴血液透析維持生存，所以應該選擇合適的使用時間長的血管通路，使得具有足夠的血流量，以保證透析的充分性和提高生活質量延長存活期。人造血管內瘺具有組織相容性好、血管通暢、血流量大、穿刺方便、使用時間長等優點［１］，但是人造血管材料比較昂貴，手術難度也較大，在我國還沒有得到廣泛應用，不少功能不全的內瘺患者仍然在勉強維持透析，顯然影響了透析的充分性和生活質量，為此，必須尋找相應方法，縮短與國際的差距［２］。

本組３例患者均發生了不同程度的前臂腫脹，與文獻相符［３］。移植血管內瘺應在術后3～４周腫脹消退后使用，過早使用不僅穿刺困難，而且容易誘發出血、血栓形成和血管狹窄。開始使用時要告訴護理人員由于人造血管較自身血管硬，穿刺時有一定阻力，應避免用力過猛穿透對側血管壁，同時避免在同一部位反復穿刺，否則易出血，易形成假性動脈瘤。據報道，人造血管搭橋內瘺術的并發癥主要有血栓形成、感染、假性動脈瘤、肢體腫脹等，其中血栓形成是最常見的并發癥［４］。本組３例患者術后均常規使用低分子肝素抗凝，內瘺開始使用后未再預防性使用抗凝劑，到目前為止未發生血栓、感染、假性動脈瘤等并發癥。作者認為是：手術必須掌握技巧，透析要規范操作，要了解人造血管內瘺的特點，加強日常護理。作者亦認為，如果患者經濟條件允許，人造血管搭橋內瘺是血液透析患者較為理想的永久性血管通路。

【參考文獻】

1周莉，薛武軍，馮學亮，等.維持性血液透析患者人造血管內瘺的臨床應用.中國血液凈化,2002,1(10):49～50.

2王笑云.要重視透析血管通路創建維護和并發癥的防治.中國血液凈化,2007,6(7):349～351.

3陸石,張全元,韓國鋒,等.人造血管移