心血管系統藥物第一頁，共179頁。心血管系統藥理學鈣通道阻滯藥腎素-血管緊張素系統抑制藥利尿藥和脫水藥抗高血壓藥治療充血性心力衰竭藥抗心絞痛藥22023/6/242第二頁，共179頁。鈣通道阻滯藥

(calciumchannelblockers)第三頁，共179頁。Ca2+細胞內鈣的調節鈣通道鈣通道阻滯藥分類作用機制共性常用藥物2023/6/244第四頁，共179頁。體內重要的陽離子之一，參與多項生理、生化反應，在信息傳遞和內環境穩定中其重要作用。包括肌肉收縮、腺體分泌、細胞運動及遞質釋放等，對血小板激活和紅細胞功能也有重要影響。一、Ca2+的生理病理意義2023/6/245第五頁，共179頁。在某些病理狀態下，細胞內鈣超載是觸發細胞損傷的重要因素。一、

Ca2+的病理生理意義細胞外Ca2+內流胞內鈣貯庫釋放鈣超載

（calciumoverload）細胞外Ca2+內流鈣超載

（calciumoverload）2023/6/246第六頁，共179頁。

如：心腦缺血、缺血再灌注損傷

心律失常、高血壓動脈硬化、心肌肥大

一、Ca2+的病理生理意義2023/6/247第七頁，共179頁。細胞內游離Ca2+濃度低于0.1mol/L細胞外游離Ca2+濃度為1－1.5mmol/L二、細胞內鈣的調節2023/6/248第八頁，共179頁。9Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+肌漿網Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+<0.1μmol/L1~1.5mmol/L1.0μmol/L2023/6/249第九頁，共179頁。胞內鈣離子濃度的升高外鈣內流內鈣釋放——肌漿網釋放鈣細胞膜鈣通道鈉鈣交換細胞膜漏通道2023/6/2410第十頁，共179頁。鈉鈣交換體3Na+

鈣通道肌漿網Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+胞內Ca2+濃度的升高11漏通道2023/6/2411第十一頁，共179頁。胞內鈣離子濃度的降低內鈣外排肌漿網鈣泵攝取儲存細胞膜鈣泵鈉鈣交換2023/6/2412第十二頁，共179頁。鈉鈣交換體3Na+

鈣泵肌漿網Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+13胞內Ca2+濃度的降低2023/6/2413第十三頁，共179頁。三、鈣通道跨膜糖蛋白，形成一漏斗形親水小孔，可選擇性透過一些二價陽離子，如Ca2+、Ba2+。142023/6/2414第十四頁，共179頁。三、鈣通道分類受體調控性鈣通道（receptoroperatedcalciumchannel,ROC）電壓依賴性鈣通道（voltagedependentcalciumchannel,VDC）152023/6/2415第十五頁，共179頁。與胞膜上受體相耦聯，其開放與膜電壓的變化無關；也存在于肌漿網，內質網等胞漿內細胞器膜上，是儲鈣釋放入胞漿的途徑；參與血小板聚集、血管收縮、NO釋放、痛覺傳導及腺體分泌等生理功能。16受體調控性鈣通道2023/6/2416第十六頁，共179頁。是生物體內一大類鈣通道,隨著膜電位的改變而出現通道的開放、關閉、失活,調節細胞內Ca2＋濃度,最終產生生物學效應。

電壓依賴性鈣通道2023/6/2417第十七頁，共179頁。電壓依賴性鈣通道電壓依賴性鈣通道有6種亞型：

L、T、N、P、Q、R

型在心血管系統以L型（long-lasting）及T型（transient）為主2023/6/2418第十八頁，共179頁。存在部位：各種組織細胞中，尤心肌和血管平滑肌細胞。特點：激活電位為－10mV，需要較強的去極化；開放持續時間長，失活慢。功能：興奮-收縮耦聯；興奮-分泌耦聯19L型鈣通道2023/6/2419第十九頁，共179頁。T型鈣通道存在部位：心肌、神經元及血管平滑肌細胞中。特點：激活電位為－70mV，激活不需要較強的去極化；開放持續時間短，失活快。202023/6/2420第二十頁，共179頁。T型鈣通道功能：心肌竇房結起搏與神經元的活動；靜息膜電位時鈣的跨膜運動；細胞的生長與增殖、激素的分泌。212023/6/2421第二十一頁，共179頁。N型鈣通道存在部位：僅發現存在于神經組織中。特點：強去極化時可激活；失活速度中等。功能：主要觸發遞質的釋放。222023/6/2422第二十二頁，共179頁。四、鈣通道阻滯藥選擇性作用于L型電壓依賴性鈣通道，抑制Ca2+進入細胞內。鈣拮抗藥(calciumantagonists)2023/6/2423第二十三頁，共179頁。L型鈣通道由1、2、、、五個亞單位組成1亞單位為功能亞單位，有4個重復的跨膜區域，能單獨發揮鈣通道的作用：形成孔道電壓感受器鈣通道阻滯藥結合位點2023/6/2424第二十四頁，共179頁。2023/6/2425第二十五頁，共179頁。鈣通道阻滯藥作用機制可降低通道開放的頻率延長通道處于失活態的時間2023/6/2426第二十六頁，共179頁。鈣通道阻滯藥作用特點頻率依賴性

鈣通道單位時間內開放的次數越多，藥物對通道的阻滯作用就越強電壓依賴性膜極化程度愈高，藥物的阻滯作用愈強2023/6/2427第二十七頁，共179頁。鈣通道阻滯藥的分類1987年WHO分類選擇性鈣通道阻滯藥：Ⅰ類苯烷胺類維拉帕米Ⅱ類二氫吡啶類硝苯地平，尼莫地平Ⅲ類地爾硫卓類地爾硫卓非選擇性鈣通道阻滯藥：Ⅳ類氟桂利嗪類氟桂利嗪，桂利嗪Ⅴ類普尼拉明類普尼拉明Ⅵ類其他哌克昔林2023/6/2428第二十八頁，共179頁。鈣通道阻滯藥的分類1992年國際藥理學聯合會分類

Ⅰ類選擇性作用于L型鈣通道的藥物Ⅰa類二氫吡啶類Ⅰb類地爾硫卓類Ⅰc類苯烷胺類Ⅰd類粉防己類2023/6/2429第二十九頁，共179頁。鈣通道阻滯藥的分類國際藥理學聯合會分類（1992年）

Ⅱ類選擇性作用于其他電壓依賴性鈣通道的藥物作用于T型鈣通道米貝地爾、苯妥英作用于N型鈣通道ziconotide作用于P型鈣通道某些蜘蛛毒素

Ⅲ類非選擇性鈣通道調節藥普尼拉明、氟桂利嗪2023/6/2430第三十頁，共179頁。鈣通道阻滯藥的分類按應用的時間先后分類第一代第二代第三代維拉帕米verapamil硝苯地平nifedipine地爾硫卓diltiazem非洛地平尼莫地平尼群地平尼卡地平普尼地平氨氯地平芐普地爾2023/6/2431第三十一頁，共179頁。鈣通道阻滯藥結合位點二氫吡啶類（DHPs）膜外側苯烷胺類（PAAs）膜內側地爾硫卓類（BTZs）膜中近外側部分2023/6/2432第三十二頁，共179頁。硝苯地平維拉帕米123456123456ⅢⅣOUTSIDE地爾硫卓C2023/6/2433第三十三頁，共179頁。鈣通道阻滯藥作用特點特點DHPsPAAsBTZs頻率依賴性－++電壓依賴性+++電壓依賴性+++2023/6/2434第三十四頁，共179頁。五、鈣通道阻滯藥共性（一）藥理作用（二）臨床應用（三）不良反應（四）禁忌證（五）體內過程2023/6/2435第三十五頁，共179頁。（一）藥理作用對心肌的作用對平滑肌的作用抗動脈粥樣硬化對血流動力學的影響其他2023/6/2436第三十六頁，共179頁。1.對心肌的作用負性肌力作用負性頻率和負性傳導作用保護缺血心肌抗心肌肥厚2023/6/2437第三十七頁，共179頁。[Ca2+]i1023404[Ca2+]i[Ca2+]i鈣通道阻滯藥心肌收縮力自律性心臟傳導2023/6/2438第三十八頁，共179頁。①負性肌力作用(negativeinotropicaction)減弱心肌收縮力阻滯Ca2+內流降低胞漿內Ca2+濃度2023/6/2439第三十九頁，共179頁。

②負性頻率(negativechronotropicaction)

負性傳導(negativedromotropicaction)

心臟慢反應細胞的細胞膜自動去極化主要是4相緩慢除極和0相除極，都由胞外Ca2+內流所致，故自律性和傳導速度由Ca2+決定。

2023/6/2440第四十頁，共179頁。

保護細胞膜功能和保護缺血心肌能量代謝發生障礙鈉、鈣泵功能降低③保護缺血心肌作用保護線粒體的功能并能減少ATP消耗抑制自由基的產生導致心肌細胞壞死和心功能降低心肌缺血時細胞內鈣超載阻滯Ca2+內流防止胞內鈣超載鈣通道阻滯藥2023/6/2441第四十一頁，共179頁。

內源性物質（AngII、NA、內皮素I等）通過Ca2+介導與蛋白激酶C結合激活原癌基因c-fos和c-myc誘發心肌細胞的生長增殖引起心肌肥厚④抗心肌肥厚作用鈣通道阻滯藥抑制內源性物質的促生長作用防止或逆轉左心室肥厚2023/6/2442第四十二頁，共179頁。減少室性心律失常的發生率改善并維持左室的泵血功能鈣通道阻滯藥增加左室舒張期順應性改善心室充盈增加冠脈儲備負性肌力作用舒張心肌④抗心肌肥厚作用2023/6/2443第四十三頁，共179頁。常用藥對心肌作用的特點Verapamil和diltiazem對竇房結和房室結細胞心率和傳導的抑制作用具有明顯的頻率依賴性，細胞除極頻率越快，藥物抑制作用越強。Nifedipine則對竇房結和房室結的抑制作用弱，但擴張血管作用強，整體條件下可反射性加快心率。2023/6/2444第四十四頁，共179頁。2.對平滑肌的作用

血管平滑肌明顯舒張動脈血管，對靜脈血管無明顯影響;對痙攣血管舒張作用更強;藥物擴張血管作用強度依次為：

nifedipine>verapamil>diltiazem2023/6/2445第四十五頁，共179頁。舒張血管平滑肌全身動脈冠脈腦血管肺血管四肢血管腎血管抗高血壓抗心絞痛治療腦血管疾病治療腎病抗外周血管痙攣性疾病抗肺動脈高壓462023/6/2446第四十六頁，共179頁。2.對平滑肌的作用②

其他平滑肌明顯松弛支氣管平滑肌較大劑量時也能松弛胃腸道平滑肌輸尿管平滑肌子宮平滑肌2023/6/2447第四十七頁，共179頁。3.抗動脈粥樣硬化減輕鈣超載所致的動脈壁損傷抑制脂質過氧化，保護內皮細胞抑制平滑肌增殖和動脈基質蛋白合成，增加血管壁順應性2023/6/2448第四十八頁，共179頁。4.對血流動力學的影響全身血流動力學冠狀動脈血流動力學腎臟血流動力學舒張小動脈，降低血壓心率，心輸出量的變化NifHR↑CO↑VerHR↓CO-/↓Dil介于前二者之間對HR、CO影響小腎血流量↑，GFR↑排鈉利尿腎細胞保護2023/6/2449第四十九頁，共179頁。5.其他對紅細胞膜的穩定作用對血小板活化的抑制作用抑制興奮－分泌耦聯2023/6/2450第五十頁，共179頁。（二）臨床應用1.心血管系統疾病2.其他系統疾病2023/6/2451第五十一頁，共179頁。1.心血管系統疾病心肌梗死肥厚型心肌病動脈粥樣硬化心絞痛心律失常高血壓充血性心力衰竭2023/6/2452第五十二頁，共179頁。2.其他系統疾病腦血管疾病周圍血管性疾病呼吸系統疾病其他2023/6/2453第五十三頁，共179頁。（三）不良反應常見不良反應

頭痛，面部潮紅，頭暈，腳踝水腫，胃腸道反應，便秘嚴重不良反應低血壓，心動過緩，房室傳導阻滯，心衰2023/6/2454第五十四頁，共179頁。（四）禁忌證低血壓嚴重動脈粥樣硬化（DHPs）心動過緩，左室收縮功能減弱，房室傳導阻滯（Ver，Dil）2023/6/2455第五十五頁，共179頁。三種鈣通道阻滯藥的主要藥物代謝動力學參數

效應硝苯地平維拉帕米地爾硫卓

口服吸收（％）

>90>90>90

生物利用度（％）60~7010~2040~50

血漿蛋白結合率（%)959085

t1/2(hr)

585tmax(hr)0.5-11~212023/6/2456第五十六頁，共179頁。六、常用鈣通道阻滯藥（一）二氫吡啶類

硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平（二）苯烷胺類、地爾硫卓類

維拉帕米，地爾硫卓（三）其它

桂利嗪，氟桂利嗪2023/6/2457第五十七頁，共179頁。桂利嗪和氟桂利嗪選擇性舒張腦血管臨床用于治療腦血管功能障礙，偏頭痛及各種眩暈2023/6/2458第五十八頁，共179頁。硝苯地平（nifedipine）藥理作用擴張血管心臟離體輕度負性肌力作用在體心率增快，心收縮力加強抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生2023/6/2459第五十九頁，共179頁。主要用于高血壓變異型心絞痛外周血管痙攣性疾病硝苯地平（nifedipine）2023/6/2460第六十頁，共179頁。

氨氯地平（amlodipine）

長效二氫吡啶類對心臟的抑制作用不明顯，副作用少而輕用于慢性心衰的長期治療，左室功能障礙伴有高血壓、心絞痛的患者2023/6/2461第六十一頁，共179頁。

尼莫地平（nimodipine）脂溶性高，能很快透過血腦屏障。強效的腦血管擴張作用，解除腦血管痙攣，增加腦血流量，改善腦循環。臨床用于腦血管疾病治療。2023/6/2462第六十二頁，共179頁。維拉帕米地爾硫卓兩藥的作用基本相似對心肌具有負性肌力及負性傳導作用擴張大的冠脈和側支循環，增加冠脈血流明顯的外周血管擴張作用，降低外周阻力，從而降低心肌耗氧量2023/6/2463第六十三頁，共179頁。維拉帕米地爾硫卓維拉帕米可明顯抑制非血管平滑肌的收縮活動，如抑制胃腸平滑肌而引起便秘。臨床主要用于室上性心律失常、心絞痛、高血壓、肥厚型心肌病等。2023/6/2464第六十四頁，共179頁。地爾硫卓（diltiazem）藥理作用與維拉帕米類似，其直接減慢心率的作用較強。負性肌力作用弱于維拉帕米。舒張大冠狀動脈及側支循環，增加側支循環血流量。舒張外周血管，降低血壓。652023/6/2465第六十五頁，共179頁。常用鈣通道阻滯藥藥理作用比較擴血管抑制心臟收縮力自律性傳導性硝苯地平5110地爾硫卓3254維拉帕米44550--5指作用強度由弱到強的程度2023/6/2466第六十六頁，共179頁。腎素－血管緊張素系統抑制藥Renin-AngiotensinSystemInhibitors第六十七頁，共179頁。

第一節腎素－血管緊張素系統（renin-angiotensinsystem,RAS）2023/6/2468第六十八頁，共179頁。???血管緊張素Ⅰ血管緊張素原腎素血管緊張素轉換酶AT2AT1血管緊張素ⅡRAS組成效應2023/6/2469第六十九頁，共179頁。RAS腎素和血管緊張素不僅是一種循環激素，更是一種組織和局部激素。局部組織的RAS對組織的生理功能及其結構起重要調節作用。2023/6/2470第七十頁，共179頁。（一）對血管、血壓的影響（二）對心臟的影響（三）對腎臟的影響（四）對腎上腺皮質的影響RAS&AngⅡ功能2023/6/2471第七十一頁，共179頁。（一）對血管、血壓的影響直接收縮血管平滑肌易化外周交感神經沖動的傳遞促進腎上腺髓質釋放兒茶酚胺激動中樞RAS,增強中樞交感神經活性增加外周血管阻力，升高血壓。2023/6/2472第七十二頁，共179頁。（一）對血管、血壓的影響促進血管平滑肌細胞蛋白質合成增加，細胞肥大與增生激動AT1受體介導，激活多種信號轉導通路誘導激活細胞NADP/NADPH氧化酶，超氧陰離子增多2023/6/2473第七十三頁，共179頁。（二）對心臟的影響正性肌力和正性頻率作用心肌細胞產生的AngⅡ以自分泌方式，作用于AT1受體，產生正性肌力作用；通過旁分泌方式，促進心交感神經末梢釋放兒茶酚胺。2023/6/2474第七十四頁，共179頁。2.致心肌肥厚與重構

局部產生的AngⅡ作用于AT1受體，激活肌醇磷脂信使系統，可促進癌基因c-fos,c-myc的表達，促進心肌細胞DNA和蛋白質合成，促使心肌肥大。

（二）對心臟的影響2023/6/2475第七十五頁，共179頁。（三）對腎臟的作用使腎小球入球、出球小動脈收縮，降低腎血流量;低濃度時，可增加近曲小管對鈉離子的重吸收；高濃度則抑制引起腎小球血管增生重構。2023/6/2476第七十六頁，共179頁。（四）對腎上腺皮質的影響AngⅡ醛固酮保鈉排鉀，水鈉潴留，血容量、血壓促進心肌間質纖維化的作用，促使心肌肥厚重構2023/6/2477第七十七頁，共179頁。2023/6/2478第七十八頁，共179頁。2023/6/2479第七十九頁，共179頁。2023/6/2480第八十頁，共179頁。激肽－激肽釋放酶系統

（kallikrein-kininsystem,KKS)激肽原NO，PGI2失活肽擴血管，抑制血小板聚集BP↓激肽酶Ⅱ緩激肽2023/6/2481第八十一頁，共179頁。血管緊張素原AngⅠ腎素ACEAngⅡ血管收縮鈉水潴留心血管重構激肽原緩激肽NO，PGI2失活肽擴血管，抑制血小板聚集BP↓激肽酶ⅡBP↑AT1（）2023/6/2482第八十二頁，共179頁。作用于RAS的藥物血管緊張素原AngⅠ腎素ACEAngⅡ血管收縮鈉水潴留心血管重構AT1腎素抑制藥血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）AT1受體阻斷藥2023/6/2483第八十三頁，共179頁。腎素抑制藥84雷米克林（remikiren）伊那克林（enalkiren）阿利克侖（aliskiren）2023/6/2484第八十四頁，共179頁。血管緊張素轉換酶抑制藥angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI2023/6/2485第八十五頁，共179頁。86結構常用藥前體藥含巰基(-SH)卡托普利captopril否阿拉普利alacepril是含羧基(-COOH)依那普利enalapril是賴諾普利lisinopril否含磷酰基(-POOR)福辛普利fosinopril是常用藥物及分類*ACEI2023/6/2486第八十六頁，共179頁。作用機制*ACEI抑制ACEACE是含Zn2+的金屬蛋白水解酶，含鋅結合位點是ACEI的必需結合位點。2023/6/2487第八十七頁，共179頁。作用機制*ACEIZn2+H+ACEcaptopril2023/6/2488第八十八頁，共179頁。血管緊張素原AngⅠ腎素AngⅡ血管收縮鈉水潴留心血管重構激肽原緩激肽NO，PGI2失活肽擴血管，抑制血小板聚集AT1ACEACEI作用機制*ACEI2023/6/2489第八十九頁，共179頁。ACE腎素－血管緊張素系統（renin-angiotensinsystem,RAS)ACEI激肽釋放酶－激肽系統（kallikrein-kininsystem,KKS)作用機制*ACEI2023/6/2490第九十頁，共179頁。作用機制*ACEI抑制循環及局部組織中的ACE減少緩激肽的降解抑制交感神經遞質的釋放抗氧化與自由基清除作用2023/6/2491第九十一頁，共179頁。抑制循環中ACEAngⅡ和醛固酮濃度降低血管擴張和血容量降低局部組織中的ACE1.抑制循環及局部組織中的ACE減輕心臟負荷降低血壓逆轉心血管重構2023/6/2492第九十二頁，共179頁。激肽原緩激肽失活肽ACE（激肽酶II）PLAPLCNO

擴張血管、抑制血小板聚集PGI2ACEI

2.減少bradykinin的降解2023/6/2493第九十三頁，共179頁。通過抑制中樞神經系統的興奮性3.抑制交感神經遞質的釋放減弱AngⅡ對突觸前膜AT受體的作用

減少去甲腎上腺素釋放ACEI減輕心臟負荷降低血壓2023/6/2494第九十四頁，共179頁。ACEI清除氧自由基(O2-)增加NO保護心肌缺血再灌注損傷減慢NO降解血管擴張減少氧自由基(O2-)產生減少AngⅡ的生成4.清除自由基和抗氧化作用減輕心臟負荷降低血壓2023/6/2495第九十五頁，共179頁。藥理作用*ACEI降壓作用對血流動力學的影響抑制和逆轉心血管重構保護內皮細胞對腎臟的保護抗動脈粥樣硬化作用增強機體對胰島素的敏感性2023/6/2496第九十六頁，共179頁。1.降壓作用舒血管作用（AngⅡ↓,BK↑,NO↑,PGI2↑）減弱交感神經作用減少醛固酮釋放作用心肌收縮力減弱2023/6/2497第九十七頁，共179頁。2.對血流動力學的影響擴血管外周阻力↓心，腦，腎器官血流量↑血壓↓后負荷↓ADS↓→血容量↓→回心血量↓→前負荷↓2023/6/2498第九十八頁，共179頁。3.抑制和逆轉心血管重構AngⅡ↓→促心肌肥厚，血管平滑肌增生作用↓ADS↓→促心肌間質纖維化↓2023/6/2499第九十九頁，共179頁。3.抑制和逆轉心血管重構逆轉左室重量指數達13％改善心臟的收縮和舒張功能增加冠狀動脈血流量降低動脈壁中層的厚度增加動脈的順應性改善組織的血流動力學2023/6/24100第一百頁，共179頁。4.保護內皮細胞氧自由基↓緩激肽↑，NO↑，PG↑內皮依賴性的血管舒張功能恢復2023/6/24101第一百零一頁，共179頁。5.ACEI對腎臟的保護腎血流量↑降低腎小球毛細血管內壓力抑制腎間質細胞增生及基質生成2023/6/24102第一百零二頁，共179頁。藥理作用*ACEI抗動脈粥樣硬化作用增強機體對胰島素的敏感性2023/6/24103第一百零三頁，共179頁。臨床應用*ACEI高血壓充血性心力衰竭心肌梗死與預防心腦血管意外糖尿病腎病及其他腎功能不全……2023/6/24104第一百零四頁，共179頁。適用于各型高血壓：對腎性、原發性高血壓均有效對高血壓合并心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死后、腦血管或外周血管疾病療效好對高血壓合并糖尿病腎病、腎功能衰竭療效好對老年性高血壓療效好抗高血壓*ACEI2023/6/24105第一百零五頁，共179頁。降壓作用特點*ACEI不加快心率，不減少心排血量不引起電解質紊亂不引起糖、脂代謝改變無體位性低血壓無鈉水潴留、無耐受性逆轉心血管病理性重構可引起干咳、高血鉀、低血鋅2023/6/24106第一百零六頁，共179頁。糖尿病腎病及其他腎功能不全*ACEI對糖尿病Ⅰ、Ⅱ型，不管有無高血壓，都能阻止腎功惡化。腎小球腎病、間質性腎炎等，ACEI能減輕蛋白尿，緩解癥狀。可能與其舒張出球小動脈而降低囊內壓，減輕ATⅡ等收縮小動脈引起囊內壓過高對腎小球的傷害有關。2023/6/24107第一百零七頁，共179頁。糖尿病腎病及其他腎功能不全*ACEI對腎動脈阻塞、腎動脈硬化、雙側腎血管病變，ACEI能加重損害。

原因：ACEI擴張出球小動脈而降低腎小球濾過壓，影響其腎功能。2023/6/24108第一百零八頁，共179頁。ACEI的不良反應首劑低血壓頻繁干咳腎功能損害致死胎禁用于雙側腎動脈狹窄患者禁用于妊娠，哺乳期婦女2023/6/24109第一百零九頁，共179頁。ACEI的不良反應血管神經性水腫低血糖高血鉀味覺缺失（巰基ACEI）禁用于高血鉀患者2023/6/24110第一百一十頁，共179頁。常用的ACEI藥物第一百一十一頁，共179頁。卡托普利(captopril)生物利用度75%，食物影響吸收降壓作用較強，不影響心率，改善腎血流量應用高血壓、充血性心衰、心肌梗死、糖尿病腎病2023/6/24112第一百一十二頁，共179頁。依那普利(enalapril)前體藥口服不受食物影響，作用緩慢而持久降低腎血管阻力，腎血流量↑；心率不變對血糖和血脂影響不大主要治療高血壓、充血性心衰不含巰基，無蛋白尿、味覺障礙、白細胞減少2023/6/24113第一百一十三頁，共179頁。AT1受體阻斷藥第一百一十四頁，共179頁。常用藥物*AT1受體阻斷藥氯沙坦

losartan纈沙坦

valsartan厄貝沙坦

irbesartan替米沙坦

telmisartan2023/6/24115第一百一十五頁，共179頁。特點（與ACEI比較）拮抗AngⅡ作用更完全選擇性高，不影響激肽系統，引起咳嗽等不良反應少。AT1受體阻斷藥2023/6/24116第一百一十六頁，共179頁。利尿藥

diuretics第一百一十七頁，共179頁。diuretics利尿藥的效應及應用泌尿生理學利尿藥的分類及常用藥物2023/6/24118第一百一十八頁，共179頁。diuretics電解質和水的排泄尿量細胞外液容量水腫（心、腦、肺、肝、腎）高血壓腎結石高血鈣尿崩癥2023/6/24119第一百一十九頁，共179頁。利尿藥作用的生理學基礎腎小球濾過

(Glomerularfiltration)腎小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)

2023/6/24120第一百二十頁，共179頁。（一）腎小球的濾過2023/6/24121第一百二十一頁，共179頁。（二）腎小管重吸收和分泌近曲小管髓袢遠曲小管集合管2023/6/24122第一百二十二頁，共179頁。70%20%5%4.5%0.5%100%CollectingductThickAscendingLimbProximaltubuleLoopofHenleDistaltubuleGFR180L/day

PlasmaNa145mEq/L

FilteredLoad26,100mEq/dayVolume1.5L/day

UrineNa100mEq/LNaExcretion155mEq/day2023/6/24123第一百二十三頁，共179頁。近曲小管85%HCO3-

重吸收40%的NaCl

、60%的水重吸收Na+-

H+交換2023/6/24124第一百二十四頁，共179頁。H+ProximaltubulecellNa+H+3Na+2K+ATPHCO3－Na+H2CO3H2OCO2CO2H2OH2CO3HCO3－CACA乙酰唑胺2023/6/24125第一百二十五頁，共179頁。髓袢降支細段只吸收水，對溶質的通透性很低水通道/水孔蛋白2023/6/24126第一百二十六頁，共179頁。髓袢升支粗段髓質和皮質部2023/6/24127第一百二十七頁，共179頁。1) Na+

重吸收：

由Na+/K+/2CI-共轉運子

驅動Na+和2CI-轉運至細胞間液

髓質高滲

K+在細胞內蓄積

由鉀通道回管腔

管腔正電位↑

驅動Ca2+、Mg2+

重吸收2) 此段不吸收水髓袢升支粗段2023/6/24128第一百二十八頁，共179頁。3Na+2K+ATPK+Na+2Cl-K+Mg2＋

Ca2＋TALcell+-2023/6/24129第一百二十九頁，共179頁。髓袢升支粗段Na+-

K+-

2Cl-同向轉運體35%的Na+

重吸收對水不通透影響尿液濃縮稀釋功能組織間液高滲等滲TAL低滲K+Na+2Cl-Na+H2O高滲H2O2023/6/24130第一百三十頁，共179頁。3Na+2K+ATPK+Na+2Cl-K+Mg2＋

Ca2＋TALcell+-呋塞米2023/6/24131第一百三十一頁，共179頁。遠曲小管2023/6/24132第一百三十二頁，共179頁。遠曲小管遠曲小管近段Na+-

Cl-同向轉運體5%的Na+

、水重吸收2023/6/24133第一百三十三頁，共179頁。3Na+2K+ATPCa2＋TALcellCl-Na+Ca2+Na+PTH噻嗪類（+）2023/6/24134第一百三十四頁，共179頁。集合管Na+

通道（Na+-

K+交換）5%的Na+

、水重吸收醛固酮(ADS)抗利尿激素(ADH)2023/6/24135第一百三十五頁，共179頁。3Na+2K+ATPK＋TALcellNa＋H2OADSH2OH2OADHH2O2023/6/24136第一百三十六頁，共179頁。

①.Na+重吸收

Na+-Cl-

共轉運子(cotransporter)–噻嗪類(thiazide)

Na+-K+

交換子(exchanger)，醛固酮促進該過程–螺內酯(spironolactone)②.水在ADH的作用下被大量重吸收 （在水通道AQP2,3,4,6的參與下進行）遠曲小管和集合管第一百三十七頁，共179頁。2023/6/24138第一百三十八頁，共179頁。3Na+2K+ATPK＋TALcellNa＋H2OADSADHH2O螺內酯阿米洛利2023/6/24139第一百三十九頁，共179頁。Na+H+K+Na+2Cl-Cl-Na+Na+碳酸酐酶抑制藥保鉀利尿藥噻嗪類利尿藥袢利尿藥滲透性利尿藥2023/6/24140第一百四十頁，共179頁。diuretics作用部位

利尿藥代表藥物效能近曲小管碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺低髓袢升支粗段袢利尿藥呋塞米高遠曲小管近段噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪中遠曲小管遠段及集合管保鉀利尿藥螺內酯阿米洛利低滲透性利尿藥甘露醇2023/6/24141第一百四十一頁，共179頁。類別

藥物 作用部位高效能 呋塞米 髓袢升支

furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠曲小管近端

thiazide (NaCl)

弱效能螺內酯遠曲小管和集合管

spironolactone(Na+-K+

交換)

乙酰唑胺 Proximal acetazolamide (抑制CA)

利尿藥的分類2023/6/24142第一百四十二頁，共179頁。2023/6/24143第一百四十三頁，共179頁。高效利尿藥

(highefficacydiuretics)2023/6/24144第一百四十四頁，共179頁。常用藥*高效利尿藥袢利尿藥（loopdiuretics）呋塞米（呋喃苯胺酸，furosemide，速尿）布美他尼（丁苯胺酸，bumetanide）依他尼酸（利尿酸，ethacrynicacid）托拉塞米（torsemide）2023/6/24145第一百四十五頁，共179頁。體內過程*呋塞米口服注射均迅速起效血漿蛋白結合率高以有機酸的形式從腎小管分泌，競爭尿酸的分泌2023/6/24146第一百四十六頁，共179頁。藥理作用*呋塞米利尿作用擴血管作用2023/6/24147第一百四十七頁，共179頁。利尿作用抑制Na+-K+-2Cl-同向轉運子稀釋功能降低濃縮功能降低排出大量等滲尿Na+Cl-K+Ca2+Mg2+

水強大2023/6/24148第一百四十八頁，共179頁。擴血管作用擴張靜脈，使回心血量減少，改善心功能擴張腎血管，增加腎血流量，改善腎功能2023/6/24149第一百四十九頁，共179頁。臨床應用*呋塞米急性肺水腫擴張靜脈→改善心功能緩解肺水腫

利尿

↓血容量↓↓回心血量↓→前負荷↓

2023/6/24150第一百五十頁，共179頁。臨床應用*呋塞米2.

腦水腫，伴有左心衰竭者尤為適用利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑消除腦水腫2023/6/24151第一百五十一頁，共179頁。臨床應用*呋塞米3.

嚴重水腫心、肝、腎等病變引起的各類水腫防治急性腎衰高鈣血癥排毒(結合輸液)2023/6/24152第一百五十二頁，共179頁。不良反應*呋塞米水與電解質失衡低血容量低血鉀、低血鈉、低血鎂、低血鈣低氯性堿中毒2023/6/24153第一百五十三頁，共179頁。不良反應*呋塞米2.

耳毒性耳鳴、聽力下降、耳聾避免合用耳毒性藥物

3.

高尿酸血癥4.

其它胃腸道癥狀過敏反應2023/6/24154第一百五十四頁，共179頁。中效利尿藥

（moderateefficacydiuretics）2023/6/24155第一百五十五頁，共179頁。常用藥*中效利尿藥氯噻嗪chlorothiazide氫氯噻嗪hydrochlorothiazide氯噻酮chlortalidone吲達帕胺indapamide美托拉宗metolazone2023/6/24156第一百五十六頁，共179頁。體內過程*中效利尿藥口服吸收迅速而完全（氯噻嗪除外）噻嗪類經近曲小管有機酸分泌機制分泌吲達帕胺經膽汁排泄2023/6/24157第一百五十七頁，共179頁。藥理作用*中效利尿藥利尿作用降壓作用抗利尿作用2023/6/24158第一百五十八頁，共179頁。利尿作用抑制遠曲小管Na+/Cl-共轉運子→抑制NaCl重吸收尿Na+、Cl-、水、K+排出↑一定程度抑制CA，略增加HCO3-的排泄促進PTH調節的Ca2+吸收，減少尿鈣含量2023/6/24159第一百五十九頁，共179頁。3Na+2K+A