健康資料的分析和醫療專題總結診療的提出四個步驟：資料的收集

資料的整理

資料的分析與歸納

護理診斷的提出

健康資料的分析和護理診斷的提出

案例評析主要內容思考與訓練一、資料的收集

收集資料是提出護理診斷的基礎，護士收集到的關于護理對象的資料是否全面、正確，將直接影響護理診斷、護理計劃的準確性。二、資料的整理

（一）資料的分類1、按資料收集的方法分類：主觀資料與客觀資料2、按功能性健康型態分類3、按馬斯洛的人類需要層次論分類4、按人類反應形態分類二、資料的整理（二）資料的核實1、核實主觀資料2、澄清含糊不清、模棱兩可的資料3、其他醫護人員協助檢查4、被評估者進一步驗證三、資料的分析與歸納（一）資料的分析1、找出異常資料2、找出導致異常資料的相關因素（二）資料的歸納

四、護理診斷（一）護理診斷的定義護理診斷（nursingdiagnosis）是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程問題的反應的一種臨床判斷。四、護理診斷（二）護理診斷的類型1、現存的護理診斷2、潛在的護理診斷：有……的危險3、健康促進護理診斷

四、護理診斷（三）護理診斷的組成NANDA的每個護理診斷基本由名稱、定義、診斷依據、相關因素四部分組成。其中主要是名稱和相關因素。1．名稱2．定義3．診斷依據4．相關因素：與……有關四、護理診斷（四）護理診斷的陳述1．三部分陳述：PES公式。即P（problem）為問題，即護理診斷的名稱；E（etiology）為原因，即相關因素；S（symptomsandsigns）為癥狀與體征，也包括實驗室、器械檢查結果。多用于對現存的護理診斷的陳述。如：體溫過高：體溫39℃

與細菌感染引起體溫調節障礙有關PSE四、護理診斷（四）護理診斷的陳述2、二部分陳述：即PE公式，多用于對潛在的護理診斷的陳述。

如：有受傷的危險

與視力障礙有關PE

有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關PE四、護理診斷（四）護理診斷的陳述3、一部分陳述：只有P，即不存在相關因素，多用于對健康性護理診斷的陳述。如：有精神安適增進的趨勢P四、護理診斷（五）合作性問題合作性問題就是需要護理、醫療合作共同解決的問題，臨床上主要是指一些潛在并發癥。如：潛在并發癥：出血潛在并發癥：肺性腦病四、護理診斷（六）護理診斷的提出及排序存在多個護理診斷，對患者生命和健康威脅最大的問題放在首位，根據問題的輕重緩急對護理診斷進行排序，最后是潛在并發癥。（七）常用護理診斷案例評析案例：龔先生，36歲。飲酒飽食后上腹部劇痛7小時，伴嘔吐、大汗急診入院。查體：面色蒼白，體溫38℃，血壓80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音（+）。實驗室檢查：血白細胞12.7×109/L，中性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。思考：該患者的醫療診斷和護理診斷？案例評析問題評析：醫療診斷為急性胰腺炎。護理診斷為1．疼痛：腹痛與胰腺組織炎癥、水腫、出血壞死有關。2．有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血有關。3．體溫過高與胰腺炎癥、壞死或繼發感染有關。4．潛在并發癥：急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、電解質紊亂等。思考與訓練1.護理診斷描述的內容是A．患者對健康問題所做出的心身反應B．患者所患疾病的病理解剖變化C．患者所患疾病的病理、生理狀態D．患者生活中誘發疾病的不健康行為E．患者對生命健康的愿望2.某患者因腦出血后遺癥長期癱瘓在床，生活不能自理、不能言語。A.有皮膚完整性受損的危險B.生活自理能力缺陷C.語言溝通障礙D.有廢用綜合征的危險E.有體液不足的危險3.護理診斷類型及組成有哪些?思考與訓練Gordon的功能性健康型態分類1.健康感知與健康管理