提高醫務人員

手衛生依從性

南昌大學第二附屬醫院醫院感染管理科醫務人員手衛生依從性現狀背景三甲要求：3.4.1.1［C］1、根據《醫務人員手衛生規范》有手部衛生管理相關制度和實施規范。2、手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

［B］職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。［A］醫院全員手衛生依從性≥95%。3.4.2.1

［C］1、對醫務人員提供手衛生培訓。2、有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。

3、手術室、新生兒室等重點科室，醫務人員手衛生正確率達100%。［B］

1、職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2、醫務人員洗手正確率≥90%。［A］不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。4.20.4.1

［C］1、定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。2、手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等符合《醫務人員手衛規范》要求。

3、醫務人員手衛生知識知曉率100%。［B］有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。［A］醫務人員手衛生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。風險評估

手衛生是控制醫院感染最簡單,最有效,最方便,最經濟方法嚴格實施正確的洗手規則，可減少醫院感染30％法律依據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》《醫務人員手衛生規范》PDCA運用工具

PDCA循環柏拉圖魚骨圖直方圖甘特圖對策表餅狀圖流程圖計劃（plan）發現問題、收集數據：采用自行設計的醫務人員手衛生依從性調查表和手衛生知識知曉調查問卷表，采取非參與式觀察和現場考核相結合對全院醫務人員的手衛生現狀進行調查統計。六部洗手法調查結果：手衛依從性洗手正確率

1月份

44.5%31.8%

3月份58.8%

57.4%

檢查表、點檢表：（2013年1月份）檢查表、點檢表：（2013年3月份）2、原因分析（魚骨圖）主要因素：手衛生意識淡薄；洗手指征掌握不夠；未養成良好的手衛生習慣；干手紙巾用完后未及時添加......洗手指征（2前3后）洗手指征掌握不夠的原因（柏拉圖）不正確的干手措施不正確的干手措施干手方法√×××制定措施，提出行動計劃

1、再次全員培訓，提高手衛生意識；

2、改善手衛設施；

3、院科兩級不定期督查，持續改進；

4、逐步達到三甲評審要求，即：手衛生依從性≥95%，洗手正確率≥95%。提高手衛生依從性計劃進度安排（甘特圖）

進度內容2013年1-3月2013年3-5月2013年5-6月2013年6-8月2013年7-10月

1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W宣傳動員，準備階段

現場督查，收集資料

對照自查，改進提高

督查促進，查缺補漏

再次培訓，全員掌握

鞏固成果，總結提高

實施（do）1.對全體醫務人員進行手衛生相關知識培訓，包括現場培訓、課件掛OA網、理論考試等。2.改進手衛生設施，如非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾等。3.治療車、病歷車、門診診察室、醫生辦公室等均配備速干手消毒劑。4.定期對醫務人員手衛生規范執行情況進行督查、反饋及持續改進。手衛生知識測試題檢查表、點檢表：（2013年5月份）檢查表、點檢表：（2013年7月份）手衛依從性洗手正確率

5月份

69.8%78.6%

7月份89.4%92.4%檢查（check）

——評估和檢查實施效果手衛生依從性是否提高？洗手正確率是否提高？手衛生知識知曉率是否增加？行動（Action）鞏固成果形成標準化，進一步推廣重新修訂“手部衛生管理制度”