放射科質(zhì)量管理相關(guān)制度一、放射科質(zhì)量管理制度.全科室人員必須把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量放在工作的首位，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。.認(rèn)真落實(shí)和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。.成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。.堅(jiān)持實(shí)行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報(bào)告的書寫。.堅(jiān)持實(shí)行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進(jìn)行講評。.加強(qiáng)質(zhì)量管理力度，嚴(yán)肅制度的落實(shí)情況檢查。.明確各級人員的崗位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。二、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組為了進(jìn)一步加強(qiáng)科室質(zhì)量控制，特對科室質(zhì)量控制管理小組作如下調(diào)整：組長：張凱副組長：金艷霞（護(hù)士長）鄧宏亮（副主任）吳大雄（副主任）金漢葵（副主任）普放組：吳大雄（兼）項(xiàng)簽名，醫(yī)師應(yīng)簽全名且字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)。疑難讀片討論制度一、定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時(shí)選取疑難病例，開展科室內(nèi)討論。二、定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片。做到明確分工，指派專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)的讀片，準(zhǔn)備讀片內(nèi)容并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室的讀片。三、對疑難介入手術(shù)病例，應(yīng)由多科室聯(lián)合讀片，制定最佳手術(shù)方案，并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)四、記錄疑難讀片結(jié)果。手術(shù)隨訪制度、明確分工，指派專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)疾病的手術(shù)病例追查工作,并作好記錄，或每周安排人員負(fù)責(zé)手術(shù)病例追查。二、登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪。三、定期或不定期組織手術(shù)隨訪結(jié)果討論，每年至少6次。四、定期統(tǒng)計(jì)影像診斷的正確率疑難、危重病歷會(huì)診討論制度一、對疑難患者.各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任以上醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病歷討論。.全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病歷討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。.對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以組織全員相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請?jiān)和鈱＜視?huì)診。.節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。二、對危重患者.各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。.在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。.對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。放射科危急值報(bào)告制度為了更好的抓好醫(yī)療安全工作，使危重病人及時(shí)得到診斷結(jié)果,結(jié)合我科實(shí)際，特制訂危急值報(bào)告制度。一、放射科危急值報(bào)告范圍：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：(1)嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；(2)硬膜下/外血腫急性期；(3)腦疝、急性腦積水；(4)顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上)；(5)腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRL出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。.脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。.呼吸系統(tǒng):(1)氣管、支氣管異物；(2)大量胸腔積液；(3)肺栓塞、肺梗死；(4)重癥肺炎。.循環(huán)系統(tǒng)：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤.消化系統(tǒng)：(1)食道異物；(2)消化道穿孔、急性腸梗阻；(3)急性出血壞死性胰腺炎；(4)肝脾胰腎等腹腔臟器出血。.頜面五官急癥：(1)眼眶內(nèi)異物；(2)嚴(yán)重眼眶骨折及眼內(nèi)容物破裂。二、如遇到以上情況，及時(shí)與開單醫(yī)師聯(lián)系，并先口頭報(bào)告臨時(shí)診斷結(jié)果。進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生管理制度一、嚴(yán)格管理，高標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生。二、專人負(fù)責(zé)進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生的管理，制定合理的進(jìn)修實(shí)習(xí)計(jì)劃。三、進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下參與日常工作，學(xué)習(xí)各種臨床檢查技能。四、上級醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫影像診斷報(bào)告。五、定期給進(jìn)修、實(shí)習(xí)生上課，提高進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論和實(shí)踐水平。六、建立進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生早上讀片制度，鍛煉進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生的讀片能力。七、建立進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生請假制度。請假3天，應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)。3天以上，應(yīng)經(jīng)科主任同意，報(bào)科教科（醫(yī)務(wù)科）審批。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度第一條為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特重新修定醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。第二條凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入管理制度。第三條新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：（一）探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。（二）限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。（三）一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。第四條醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。第五條在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價(jià)。包括:提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估,并出具評估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。第六條嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施,經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)新業(yè)務(wù)申請表“交醫(yī)務(wù)科審核和學(xué)術(shù)委員會(huì)評估論證。申請開展新技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：（一）科室基本情況，包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等；（二）擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；（三）擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案；（四）擬開展新技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；（五）衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。第七條每個(gè)科室必須至少申報(bào)一個(gè)項(xiàng)目，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)論證立項(xiàng)的項(xiàng)目中確定8—10個(gè)重點(diǎn)資助項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目給予5000—10000元的項(xiàng)目資助經(jīng)費(fèi)。第八條醫(yī)務(wù)科職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。（二）按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向市衛(wèi)生局申報(bào)批準(zhǔn)。（三）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。第九條各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)辦，并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料。科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。第十條在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。第十一條申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：（一）申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新業(yè)務(wù)評選申請表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明及經(jīng)濟(jì)效益情況等。（二）醫(yī)務(wù)科每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審，對其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級部門推介。（三）醫(yī)務(wù)科每年底對以往已開展或已評獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評估,對已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。（四）未按上述程序申報(bào)的新技術(shù)不得參加醫(yī)院年終新技術(shù)評獎(jiǎng)。第十二條經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論后評出一、二、三等獎(jiǎng)，對獲獎(jiǎng)項(xiàng)目分別給予3000—5000元、2000—3000元、1000—2000元獎(jiǎng)勵(lì)；對獲獎(jiǎng)項(xiàng)目的科室，根據(jù)業(yè)務(wù)收入與支出結(jié)算給予科室純利的1%獎(jiǎng)勵(lì)；在晉升時(shí)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人予以優(yōu)先考慮。第十三條違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。第十四條違反本辦法的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。第十五條本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。第十六條國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。輻射防護(hù)相關(guān)制度放射防護(hù)管理制度一、放射工作單位必須取得《放射裝置工作許可證》后方可從事許可范圍內(nèi)的工作。二、必須接受縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督與指導(dǎo)。三、必須采取有效措施，提高影像質(zhì)量，減少重拍率、誤診率及漏診率。四、注意受檢者的屏蔽防護(hù)，減少和控制受檢者的受照劑量。輻射防護(hù)和安全管理制度一、法律法規(guī)遵守《中華人民共和國放射性污染防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國務(wù)院令，第449號(hào)，2005年12月1日起實(shí)施）、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》（國家環(huán)保總局令，第31號(hào)，2016年3月1日起實(shí)施）等有關(guān)輻射防護(hù)法律、法規(guī)，接受、配合各級環(huán)保部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。二、管理機(jī)構(gòu)成立輻射安全管理小組并加強(qiáng)監(jiān)督和管理。三、相關(guān)手續(xù)按相關(guān)規(guī)定履行輻射環(huán)境影響評價(jià)文件審批、《輻射安全許可證》申領(lǐng)以及環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收手續(xù)。領(lǐng)取許可證后，方可從事許可范圍內(nèi)的輻射工作。改變輻射工作內(nèi)容或終止輻射工作時(shí)，必須辦理變更或注銷手續(xù)。四、輻射工作人員培訓(xùn)計(jì)劃如：.從事輻射工作的人員要參加環(huán)保部門組織的上崗培訓(xùn)，接受輻射防護(hù)安全知識(shí)和法律法規(guī)教育，培訓(xùn)合格方可持證上崗，并每2年組織復(fù)訓(xùn)。.單位從事輻射安全管理的人員也要定期接受輻射防護(hù)安全知識(shí)和法律法規(guī)教育，加強(qiáng)輻射安全管理。CT：組鄧宏亮（兼）MRI：組金漢葵（兼）介入組：吳大雄（兼）技術(shù)組：周雄剛（技術(shù)組長）三、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé).落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。.建立健全本科室醫(yī)療工作制度，制定切實(shí)可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。.定期開展活動(dòng)，每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。.負(fù)責(zé)落實(shí)本科室醫(yī)、護(hù)人員的再教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。.負(fù)責(zé)制定本科室防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施。I、放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則根據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定《放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)節(jié)》。管理目標(biāo)（1）提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平;五、個(gè)人劑量和健康管理如：.從事輻射工作的人員在工作期間佩帶個(gè)人劑量儀，每季度接受個(gè)人劑量監(jiān)測，并將監(jiān)測記錄存檔。.組織從事輻射工作的人員每1年接受身體檢查，并將健康檔案存檔。一旦發(fā)現(xiàn)任何健康問題，立即送有資質(zhì)單位救治。.加強(qiáng)輻射工作人員的健康管理，發(fā)放相關(guān)津貼，加強(qiáng)營養(yǎng)等。六、輻射工作場所的監(jiān)測如：.已與簽訂委托監(jiān)測合同，每年由該單位對我單位的輻射工作場所進(jìn)行監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果上報(bào)當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門。.已配備或擬配備的監(jiān)測儀器以及劑量率儀器：七、年度評估報(bào)告每年進(jìn)行一次輻射源安全和防護(hù)狀況評估，內(nèi)容應(yīng)包括：輻射性同位素與射線裝置臺(tái)帳輻射安全和防護(hù)設(shè)施的運(yùn)行和維護(hù)，輻射安全和防護(hù)制度及措施的建立和落實(shí)，事故和應(yīng)急以及檔案管理等方面的內(nèi)容，并于每年年底前上報(bào)地方環(huán)保部門，并抄送省級環(huán)保部門。八、輻射事故應(yīng)急處置發(fā)生輻射事故，必須立即采取防護(hù)措施，控制事故影響，保護(hù)事故現(xiàn)場，并及時(shí)向環(huán)保、公安和衛(wèi)生部門報(bào)告。放射診療安全防護(hù)制度.放射工作人員必須熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)和射線防護(hù)知識(shí)，配合有關(guān)臨床醫(yī)師做好X線檢查的臨床判斷，遵循醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化原則，正確、合理地使用X線診斷。.除臨床必需的透視檢查外，應(yīng)盡量采用攝影檢查，以減少受檢者和工作人員的受照劑量。.放射工作人員必須根據(jù)檢查對象和目的，選擇最佳工作條件,在不影響獲得診斷信息的前提下，一般應(yīng)采用“高電壓、低電流、厚過濾”原則進(jìn)行工作。.用X線進(jìn)行各類特殊檢查時(shí)，要特別注意控制照射條件和重復(fù)照射，對受檢者和工作人員都應(yīng)采取有效的防護(hù)措施。.攝影時(shí)，放射工作人員必須根據(jù)使用的不同管電壓更換附加過濾板；并應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野，使有用線束限制在臨床實(shí)際需要的范圍內(nèi)，同時(shí)對受檢者的非投照部位采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，特別注意保護(hù)性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎兒及兒童骨髓等輻射敏感器官。。.攝影時(shí)，放射工作人員必須在屏蔽室等防護(hù)設(shè)施內(nèi)進(jìn)行曝光,除正在接受檢查的受檢者外，其他人員不應(yīng)留在機(jī)房內(nèi)；當(dāng)受檢者需要攜扶時(shí)，對攜扶者也應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。.只有把受檢者送到固定設(shè)備進(jìn)行檢查不現(xiàn)實(shí)或醫(yī)學(xué)上不可接受情況下，才可使用移動(dòng)式和攜帶式X線機(jī)施行檢查，檢查時(shí)做好防護(hù)措施。.使用便攜式X射線機(jī)進(jìn)行群體透視檢查，須報(bào)請有管轄權(quán)的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。.進(jìn)行X線檢查時(shí)，對受檢者的性腺部位要特殊注意防護(hù)。非特殊需要，不得對受孕后八至十五周的孕婦進(jìn)行下腹部放射影像檢查,以避免對胎兒的照射。.在放射科臨床教學(xué)中，對學(xué)員必須進(jìn)行射線防護(hù)知識(shí)的教育,并注意他們的防護(hù)；對示教病例嚴(yán)禁隨意增加曝光時(shí)間。輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度一、我單位所使用的射線裝置主要用作醫(yī)療，在醫(yī)院里使用，檢修、維護(hù)或節(jié)假日時(shí)存放在專門的貯存場所。二、輻射工作場所采取哪些輻射安全措施如：.工作場所已設(shè)置（或擬設(shè)置）電離輻射警告標(biāo)志，并有“當(dāng)心電離輻射”的中文注釋，決不隨意拆除；.工作場所劃有輻射安全警戒線，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入；.設(shè)有安全連鎖報(bào)警裝置或者工作信號(hào)燈等；.部分房間配備防輻射屏。三、現(xiàn)有（或擬建）的儲(chǔ)存場所已經(jīng)采取哪些輻射安全措施如：.獨(dú)立使用和存放，確保防盜、防火、防潮、防爆和防泄漏；.儲(chǔ)存場所配有雙鎖，鑰匙由輻射安全管理小組副組長及指定的輻射工作人員保管；.儲(chǔ)存場所里的東西定期由專人清點(diǎn)、記錄。四、輻射工作人員每周對輻射工作場所進(jìn)行清掃整理，做到無雜物、無積灰，地面整潔干凈；檢查隨身攜帶的鑰匙有無遺失，儲(chǔ)源室保險(xiǎn)柜、防盜門有無損壞。放射事故應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃一、發(fā)生放射事故時(shí)，必須立即采取措施，控制事故影響，保護(hù)事故現(xiàn)場，并向縣以上衛(wèi)生、公安部門報(bào)告，對可能造成環(huán)境污染事故的，必須同時(shí)向所在地環(huán)境保護(hù)部門報(bào)告。二、發(fā)生射線裝置事故后，肇事單位必須及時(shí)采取妥善措施，保護(hù)現(xiàn)場，減少和控制事故的危害和影響，并接受監(jiān)督部門的處理。三、處理事故時(shí)，應(yīng)首先考慮工作人員和公眾的生命安全，迅速安置受照人員就醫(yī)，組織控制區(qū)人員撤離，防止事故擴(kuò)大。四、對事故受照人員，要通過個(gè)人劑量計(jì)，模擬實(shí)驗(yàn)，生物和物理檢測方法，迅速估算人員受照劑量，對一次受照劑量超過0、05Sv者，應(yīng)給予醫(yī)學(xué)檢查，對一次受照劑量超過0、25Sv者，應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)學(xué)檢查和必要的醫(yī)學(xué)處理。X線透視檢查時(shí)應(yīng)采取的保護(hù)措施一、施行x線透視檢查時(shí)，必須十分注意縮短曝光時(shí)間。、x線透視操作者及受檢者應(yīng)采用個(gè)人防護(hù)用品，對相應(yīng)部件進(jìn)行屏蔽防護(hù)。三、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X線檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對孕婦，特別是受孕后8-10周的，非常特別需要，不得進(jìn)行下腹部的X線檢查。X線檢查中對患者的防護(hù)一、控制照射量，特別是應(yīng)盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射,特殊需要時(shí)加鉛橡皮防護(hù)二、病人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房內(nèi)候診。三、盡可能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。四、用片和照射野盡可能縮小。五、工作熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。六、控制臺(tái)上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。七、應(yīng)避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。八、早孕期應(yīng)當(dāng)避免X線檢查。射線工作者的防護(hù)準(zhǔn)則一、X線透視時(shí)的防護(hù).加強(qiáng)附屬設(shè)備的防護(hù)措施。(1)隔室遙控透視，采用熒光增強(qiáng)器最為安全。(2)無熒光增強(qiáng)的隔室透視，如設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)合理也是比較安全的。（3）無隔室透視，如垂簾、檔板、鉛簾和坐椅等都具有一定的防護(hù)作用。但必須同時(shí)執(zhí)行對個(gè)人防護(hù)的規(guī)定，如帶鉛裙、手套等。.加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施（1）暗室透視者，應(yīng)做好暗適應(yīng)10-15分鐘。（2）應(yīng)盡可能縮小透視野（光圈），決不許開打遮線器超出熒光屏或監(jiān)視器的范圍。（3）透視準(zhǔn)確、迅速、疑難者應(yīng)改用攝片，應(yīng)熟悉透視在診斷上的地位、效果和限度。一半不在透視下教學(xué)。如有特殊需要應(yīng)力求簡明扼要，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，并盡可能縮小透視野。（5）熒光增強(qiáng)器近臺(tái)透視，盡量降低條件如Kvp和mA等和縮短透視時(shí)間。透視者必須帶鉛橡皮圍裙和鉛橡皮手套。（6）攝影技術(shù)員防護(hù)：①鉛隔室操作，裝設(shè)迷路和鉛門。②無隔室者加鉛屏風(fēng)。③盡量用小投照野投照。④攝影中不可扶持病人，曝光時(shí)不能用手扶暗盒。⑤造影檢查攝片（即時(shí)攝影等）要加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施，配帶鉛裙、鉛幅和鉛屏風(fēng)隔離等。五、環(huán)保、公安部門到達(dá)現(xiàn)場后，輻射安全管理小組應(yīng)如實(shí)反映事故情況，積極配合，對相關(guān)人員進(jìn)行排查、偵破，盡快追回丟失的輻射性物品。六、事故處理完畢后，由輻射安全管理小組形成總結(jié)報(bào)告，并提出整改方案加以落實(shí)。(2)改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)量管理；(3)建立各種設(shè)備、各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策。管理方案(1)放射科“科室質(zhì)量控制管理小組”(下稱管理小組)負(fù)責(zé)制定質(zhì)量保證管理制度和實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。(2)管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護(hù)管理工作。包括《醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《放射診療管理規(guī)定》、《兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》、《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。(3)嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。管理小組要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。(4)根據(jù)我院實(shí)際情況，放射科分為普放、CT、MR及介入四個(gè)亞專科。各亞專科帶頭人應(yīng)該是高年資主治醫(yī)師以上職稱，其他醫(yī)師、技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人才。輪換醫(yī)師的診斷報(bào)告由主治以上醫(yī)師審核簽發(fā)。實(shí)施細(xì)則(1)堅(jiān)持集體讀片和會(huì)診制度。由科主任或高年資醫(yī)師主持,全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。凡是要求會(huì)診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。(2)從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師中、晚班的診斷報(bào)告一定要注明“臨時(shí)報(bào)告，以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上取正式報(bào)告，以免錯(cuò)、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求上級醫(yī)師回科會(huì)診，或報(bào)告科主任。凡被要求參加會(huì)診的醫(yī)師均須無條件迅速回科會(huì)診。(3)認(rèn)真執(zhí)行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項(xiàng)重要措施。科內(nèi)設(shè)有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進(jìn)行登記，并進(jìn)行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。(4)認(rèn)真書寫診斷報(bào)告書。診斷報(bào)告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報(bào)告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的《放射科管理和技術(shù)規(guī)程》中規(guī)定的“診斷報(bào)告的書寫要求和格式”書寫診斷報(bào)告。普通X線報(bào)告：急診20分鐘，普通1小時(shí)發(fā)出。CT報(bào)告：急診30分鐘，普通1小時(shí)發(fā)出。（5）醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月一次負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查20份照片，按《放射科報(bào)告質(zhì)量要求及評分標(biāo)準(zhǔn)》對照片質(zhì)量進(jìn)行評定，規(guī)范診斷報(bào)告書寫，對診斷質(zhì)量進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給醫(yī)師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對廢片、錯(cuò)、漏、誤診與當(dāng)月績效掛鉤。（6）攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。（7）評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都必須參加。實(shí)事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)《X線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，甲級片率要達(dá)到三55%,廢片率W2%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。（8）攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對：查申請單：核對姓名、病歷號(hào)、X線號(hào)、攝片部位和位置。查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。查攝影條件：核對電源電壓、臺(tái)次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。（10）檢查完畢要認(rèn)真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在X線片上標(biāo)明照片順序。(11)為了減少因取報(bào)告時(shí)間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時(shí)間，并及時(shí)把影像傳送到工作站處理。(12)為了縮短危重病人在放射科停留時(shí)間和減少搬動(dòng)病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位,均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。(13)實(shí)行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制，有利于機(jī)器的保養(yǎng)和維護(hù)。①CT、MRL血管機(jī)(包括乳腺機(jī))等大型設(shè)備，原則上按規(guī)定需取得上崗證后方可操作。②設(shè)備責(zé)任人要做好所操作機(jī)器的清潔工作。任何人工作中發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任，并記錄故障情況。③工作人員應(yīng)刻熟悉設(shè)備性能、操作方法和規(guī)程，不熟悉設(shè)備及操作規(guī)程者，不能單獨(dú)操作機(jī)器。(14)影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。(15)做特殊造影或增強(qiáng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，履行告知并讓患者或家屬簽字，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。(16)CT掃描室和X線機(jī)房內(nèi)應(yīng)備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護(hù)用品，執(zhí)行各種防護(hù)規(guī)程，做好醫(yī)患的防護(hù)工作。(17)登記室人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行登記室工作制度和借片制度，認(rèn)真編寫CT號(hào)和X線號(hào)，防止錯(cuò)號(hào)重號(hào)，預(yù)約造影時(shí)，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項(xiàng)。五、放射科技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo).照片質(zhì)量監(jiān)測：醫(yī)療質(zhì)量管理小組按《技術(shù)讀片、評片制度》進(jìn)行讀片，及時(shí)統(tǒng)計(jì)照片質(zhì)量，查找影響照片質(zhì)量的原因并整改。.照片質(zhì)量：X線攝影的甲片率260%、廢片率＜2%。.設(shè)備完好率295%.普通片陽性率N50%,CT片陽性率260%,MRI片陽性率2