醫(yī)院感染管理科孔慶芳2019年6月9日厚德精業(yè)敦行至善

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感部分細(xì)則評(píng)析及常見(jiàn)問(wèn)題應(yīng)對(duì)

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院當(dāng)前第1頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)談評(píng)審而色變掌握技巧公平、公正當(dāng)前第2頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)評(píng)審的目的醫(yī)院管理的抓手提升水平的利劍推進(jìn)醫(yī)改的工具國(guó)際接軌的需要以評(píng)促改、以評(píng)促建，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化管理保持（提升）醫(yī)院資質(zhì)，獲得有利發(fā)展空間同一基準(zhǔn)縱橫比較，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平政府醫(yī)院

厚德精業(yè)敦行至善當(dāng)前第3頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則新舊版對(duì)照2011/2012版2016版（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委）2017版（省衛(wèi)計(jì)委）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性醫(yī)院功能與任務(wù)醫(yī)院功能與任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全患者安全醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用與管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理醫(yī)院管理醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)4當(dāng)前第4頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)總體變化總體要求提高，指導(dǎo)性更強(qiáng)去除“核心條款”的標(biāo)注（院感部分4條）微調(diào)了各評(píng)價(jià)小組分工的條款對(duì)部分條款進(jìn)行了刪除、合并、修改、重新歸類新增了部分條款2012版，4-20條款8條20款2017版，修訂了13次，6章60節(jié)283條550款其中，4-19條款8條17款，近2年改進(jìn)案例（13）。當(dāng)前第5頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)判定A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：有制度，能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目當(dāng)前第6頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)考核方法

厚德精業(yè)敦行至善聽(tīng)取匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)訪談查閱資料現(xiàn)場(chǎng)核查統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分析個(gè)案及系統(tǒng)追蹤當(dāng)前第7頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)追蹤方法

厚德精業(yè)敦行至善在醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中評(píng)價(jià)者通過(guò)收集各種來(lái)源的數(shù)據(jù)來(lái)聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域用以開(kāi)展評(píng)價(jià)、追蹤患者治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷這種追蹤整個(gè)醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學(xué)追蹤活動(dòng)可使評(píng)價(jià)者評(píng)估醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程當(dāng)前第8頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)追蹤方法學(xué)應(yīng)用

厚德精業(yè)敦行至善追蹤方法---最初從生物學(xué)示蹤研究衍生而來(lái)2003年美國(guó)最早應(yīng)用于醫(yī)院?jiǎn)T工教育2004年被美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員確立為JCI醫(yī)院評(píng)價(jià)的基本方法2006年應(yīng)用于JCI第二版的評(píng)價(jià)2008年JCI第三版的比例占30%2011年JCI第四版的比例占70%（JointCommissionInternational）JCI評(píng)價(jià)中最主要的評(píng)價(jià)方法當(dāng)前第9頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)感染管理檢查方法-個(gè)案追蹤人工作人員管理病人管理機(jī)：設(shè)備管理料：耗材管理法：制度、流程、規(guī)范環(huán)環(huán)境要求環(huán)節(jié)：透析用水、透析液重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控測(cè)制度、流程、規(guī)范—培訓(xùn)、考核質(zhì)控

感染管理環(huán)機(jī)法料人當(dāng)前第10頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)感染管理組

4-19-1-1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。4-19-1-2制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。4-19-2-1醫(yī)院有感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。4-19-3-1產(chǎn)房診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)要求。*4-19-3-2口腔診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。*4-19-3-3內(nèi)鏡診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。4-19-3-4新生兒室工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。4-19-3-5醫(yī)院有感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。4-19-4-1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)工作并記錄。4-19-4-2實(shí)施重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。4-19-4-3按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。4-19-5-1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。4-19-6-1有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。4-19-7-1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒制度，并落實(shí)。4-19-7-2隔離管理符合要求，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用正確，針對(duì)不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防措施得當(dāng)。4-19-8-1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。4-19-8-2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求督查條款4-9-1-1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架，完善管理制度并組織實(shí)施。4-9-2-1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。4-9-3-1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4-9-4-1定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。4-9-4-2向公眾開(kāi)展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。4-9-5-1根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施、人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。4-9-5-2對(duì)感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前及在崗培訓(xùn)。4-21-1-1血液透析室分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范的要求。4-21-1-2醫(yī)、護(hù)、技崗位專業(yè)設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。4-21-2-1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。4-21-2-2有血液透析患者登記及病歷管理制度。4-21-2-3有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。4-21-3-1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。4-21-3-2患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)。4-21-4-1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。4-21-4-2透析液配制符合要求。4-21-5-1建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄，定期分析質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，保障血液析患者的安全。4-21-6-1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求當(dāng)前第11頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA三級(jí)醫(yī)院感染監(jiān)控體系、有制度及職責(zé)定期召開(kāi)會(huì)議上級(jí)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，調(diào)整工作計(jì)劃持續(xù)改進(jìn)人員配置滿足臨床需求“感控醫(yī)師臨床研修項(xiàng)目”/“細(xì)菌真菌感染診治培訓(xùn)項(xiàng)目（培元計(jì)劃）”4-19-1-1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。訪談當(dāng)前第12頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA有制度及流程全員知曉職能部門有檢查、評(píng)估、分析、反饋持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-1-2制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。當(dāng)前第13頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)科室層面的制度流程當(dāng)前第14頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度一、感控分級(jí)管理制度二、感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度四、感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度七、感控培訓(xùn)教育制度八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報(bào)制度十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度當(dāng)前第15頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)考核職能部門對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)（現(xiàn)場(chǎng)考核20人）4-19-2-1醫(yī)院有感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。培訓(xùn)4要素：PPT、簽到、照片、考核當(dāng)前第16頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)創(chuàng)建在線掃描考試平臺(tái)積極推進(jìn)信息技術(shù)的應(yīng)用，改進(jìn)培訓(xùn)考核方式，科室創(chuàng)建在線掃描考試平臺(tái)，醫(yī)務(wù)人員可以在移動(dòng)端進(jìn)行答題，“低碳考試”提高考核率的同時(shí)提供實(shí)時(shí)、詳細(xì)的考試數(shù)據(jù)反饋和統(tǒng)計(jì)報(bào)表。當(dāng)前第18頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)2018宣傳月當(dāng)前第19頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA有制度及流程環(huán)境要求布局流程符合規(guī)范職業(yè)防護(hù)自查職能部門督查有記錄持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-3-1產(chǎn)房診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)要求。*隔離產(chǎn)房：消毒記錄當(dāng)前第20頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA有制度及流程布局流程消毒隔離醫(yī)療器械的處理符合規(guī)范持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-3-2口腔診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。*自查職能部門督查有記錄《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》科室可復(fù)用器械預(yù)處理無(wú)菌物品的存放當(dāng)前第21頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)自查職能部門督查有記錄CBA有制度及流程消毒隔離持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-3-3內(nèi)鏡診療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。支氣管鏡、消化內(nèi)鏡、耳鼻咽喉鏡、重癥支氣管鏡當(dāng)前第22頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)厚德精業(yè)敦行至善內(nèi)鏡清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)使用中的消毒劑或滅菌劑監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生和環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制過(guò)程記錄與可追溯要求“軟式內(nèi)鏡清洗消毒操作技能大賽”當(dāng)前第23頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA有制度及流程消毒隔離環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-3-4新生兒室工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。自查職能部門督查有記錄消毒隔離奶瓶、暖箱當(dāng)前第24頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA有制度及流程有渠道全員知曉按要求上報(bào)有演練有評(píng)價(jià)報(bào)告有信息核查機(jī)制持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-3-5醫(yī)院有感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。當(dāng)前第25頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA人員和設(shè)備有監(jiān)測(cè)計(jì)劃收集與反饋保存原始文件有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告（每季度）持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-4-1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)工作并記錄。新生兒監(jiān)護(hù)當(dāng)前第26頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)自查職能部門督查有記錄CBA有監(jiān)測(cè)計(jì)劃高危科室風(fēng)險(xiǎn)ICU三管監(jiān)測(cè)（查閱10份病例）有重點(diǎn)部位感染防控制度及流程持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）信息化4-19-4-2實(shí)施重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。當(dāng)前第27頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息專人上報(bào)，有審核與本地區(qū)監(jiān)測(cè)信息分析比較（查閱10份病例）持續(xù)改進(jìn)4-19-4-3按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）13個(gè)指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率醫(yī)院感染病例漏報(bào)率多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率多重耐藥菌感染檢出率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率I類切口手術(shù)部位感染率I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（‰）當(dāng)前第28頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA有制度及流程多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性分析多部門協(xié)作（追蹤1名多重耐藥菌患者）信息化職能部門有檢查、分析、反饋持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）多部門協(xié)作信息反饋及趨勢(shì)分析4-19-5-1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。當(dāng)前第29頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA有監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制重點(diǎn)部門知曉微生物送檢年度統(tǒng)計(jì)痰標(biāo)本＜70%細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)圖職能部門、藥事聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警持續(xù)改進(jìn)多學(xué)科會(huì)診或討論血培養(yǎng)及其他無(wú)菌部位標(biāo)本＞50%4-19-6-1有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。當(dāng)前第30頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA有全院及重點(diǎn)部門制度及流程有培訓(xùn)及考核設(shè)備設(shè)施符合規(guī)范監(jiān)測(cè)多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制有院科兩級(jí)檢查、評(píng)估、分析、反饋持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-7-1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒制度，并落實(shí)。當(dāng)前第31頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA有制度及流程全員知曉設(shè)備設(shè)施完善職能部門有檢查、評(píng)估、分析、反饋持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-7-2隔離管理符合要求，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用正確，針對(duì)不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防措施得當(dāng)。當(dāng)前第32頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA手衛(wèi)生設(shè)施宣教圖示重點(diǎn)科室設(shè)施職能部門有檢查、監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-8-1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。當(dāng)前第33頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)CBA有制度及流程培訓(xùn)考核科室有自查持續(xù)改進(jìn)（查看近2年的改進(jìn)案例）4-19-8-2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求WS/T313—2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》刪除其中關(guān)于“洗手依從性”和“洗手正確率”的具體數(shù)據(jù)，改為要求不斷提高當(dāng)前第34頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)感染管理科預(yù)防保健科普通病房門急診微生物實(shí)驗(yàn)室病理科口腔科內(nèi)鏡診療中心感染性疾病科

厚德精業(yè)敦行至善導(dǎo)管介入手術(shù)室手術(shù)室消毒供應(yīng)中心重癥醫(yī)學(xué)科新生兒監(jiān)護(hù)病房產(chǎn)科血液凈化中心醫(yī)療廢物---科室、暫存地、污水處理中心

聽(tīng)取匯報(bào)查閱資料現(xiàn)場(chǎng)訪談現(xiàn)場(chǎng)核查個(gè)案及系統(tǒng)追蹤統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分析評(píng)審部門與科室當(dāng)前第35頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)1醫(yī)院感染管理規(guī)章制度2醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作流程3醫(yī)院感染管理知識(shí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)4常用物品消毒滅菌方法5醫(yī)院感染簡(jiǎn)報(bào)6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告7科室感染管理工作手冊(cè)8醫(yī)療廢物交接登記本9紫外線使用登記本10多重耐藥菌感染控制措施落實(shí)情況登記表11環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄本（高危科室）12風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（高危科室）臨床科室感染管理臺(tái)賬目錄當(dāng)前第36頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)厚德精業(yè)敦行至善普通病房當(dāng)前第37頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)厚德精業(yè)敦行至善《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》重癥醫(yī)學(xué)科ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估當(dāng)前第38頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)厚德精業(yè)敦行至善《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估當(dāng)前第39頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)厚德精業(yè)敦行至善《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液透析室管理規(guī)范》及《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》血液凈化中心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心供液過(guò)濾裝置的維護(hù)更換頻次與使用說(shuō)明書(shū)是否相符當(dāng)前第40頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)督查考核2019年5月15日衛(wèi)健委會(huì)議：醫(yī)療廢物管理出現(xiàn)問(wèn)題，評(píng)審一票否決！當(dāng)前第42頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)實(shí)施模擬評(píng)審，指出問(wèn)題差距查漏補(bǔ)缺經(jīng)典案例重落實(shí)、重改進(jìn)解決想做的問(wèn)題解決能做的事情當(dāng)前第44頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)案例及持續(xù)改進(jìn)當(dāng)前第45頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)PDCA循環(huán)在降低乳腺手術(shù)部位感染中的應(yīng)用Plan(計(jì)劃)---原因分析DO(實(shí)施)Check(效果確認(rèn))①科室及院感科對(duì)普外三開(kāi)展的乳腺手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；②科室開(kāi)展逐日質(zhì)量考評(píng)，有記錄；③觀察切口感染發(fā)生的情況，做好病原學(xué)監(jiān)測(cè)；④院感科每周不定時(shí)到科室督查；⑤院感科參加科室早會(huì)，反饋上周各科室及部門在執(zhí)行各個(gè)措施過(guò)程中存在的問(wèn)題和缺陷，并對(duì)目標(biāo)可行性、措施可操作性及有效性進(jìn)行評(píng)估。Action(處置)1.總結(jié)分析評(píng)價(jià)總結(jié)分析評(píng)價(jià)2.反饋改進(jìn)提高當(dāng)前第46頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)PDCA循環(huán)在醫(yī)療廢物管理中的應(yīng)用Plan(計(jì)劃)---原因分析DO(實(shí)施)---圍繞目標(biāo)及制定的相關(guān)對(duì)策開(kāi)展工作。將方案步驟具體化，逐一制定對(duì)策，明確回答出方案中的“5W1H”Check(效果確認(rèn))1.制定管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化督促檢查2.認(rèn)真落實(shí)考核制度和獎(jiǎng)懲制度3.對(duì)全院再次進(jìn)行醫(yī)療廢物相關(guān)調(diào)查Action(處置)1.總結(jié)分析評(píng)價(jià)通過(guò)各類檢查，根據(jù)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)。2.反饋改進(jìn)提高將檢查分析結(jié)果及存在問(wèn)題及時(shí)書(shū)面反饋給有關(guān)科室，提出改進(jìn)措施，限期整頓，并予復(fù)查。凡違反