鎖骨下靜脈穿刺置管術YourCompanysloganinhere1ppt課件內容相關知識適應癥方法并發癥及相應處理辦法41232ppt課件相關知識1952年Auban

首先提出鎖骨下靜脈入路的穿刺方法，與其他大靜脈相比，鎖骨下靜脈有解剖變異小，易顯露，易護理，病人受限少，長短期、立臥位均可攜帶等優點。3ppt課件相關知識—解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約有側，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。

4ppt課件相關知識—解剖5ppt課件相關知識—解剖6ppt課件相關知識—解剖7ppt課件鎖骨下靜脈置管術的優缺點優點:1.鎖骨下靜脈有解剖變異小。2.鎖骨下靜脈易顯露，對危重病人搬動少，容易消毒。3.鎖骨下靜脈置管處容易護理。4.病人受限少，長短期、立臥位均可攜帶。5.其他。8ppt課件鎖骨下靜脈置管術的優缺點缺點：1.各種并發癥發生率高，如：氣胸、血腫。2.觸及鎖骨下動脈困難，容易誤入動脈。3.可能誤入頸內靜脈，導管未能留置在上腔靜脈。4.氣栓：鎖骨下肌及前斜角肌的筋膜相愈著，故傷后不易回縮，易導致氣栓。5.其他。9ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術的適應癥1.需要短時間內輸入大量液體或輸血，而外周靜脈通路建立困難者。2.用于監測CVP、肺動脈壓、PCWP、等血流動力學數據。3.需要輸入血管刺激性強的藥物：血管活性藥物、化療藥物、靜脈營養等10ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術的適應癥4.其他目的，如：臨時心臟起搏器、血管造影等。11ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術的方法一般原則：選擇合適的中心靜脈穿刺導管（單腔、雙腔、三腔）。

通過胸壁標記測定從準備穿刺的位置到所需要放置導管位置的深度。

12ppt課件鎖骨下靜脈穿刺置管術的方法胸鎖關節-鎖骨下靜脈。

胸骨柄中部-頭臂靜脈。胸骨與胸骨柄連接處-上腔靜脈。

胸骨與胸骨柄連接下5cm-右心房13ppt課件穿刺前準備工作1、判斷患者病情，掌握適應癥：如患者有無心律失常、凝血功能、穿刺側肺部情況等。2、詳細向患者（家屬）交代穿刺的必要性及風險，并取得其同意。3、選擇適合的導管，如：單雙腔導管、漂浮導管等。4、準備好穿刺置管所用其他藥品及物品，力求全面，節省時間。14ppt課件穿刺前準備工作5、讓患者保持適合穿刺的體位。6、體表做好穿刺標記。7、無菌準備。8、備好搶救設備，如：除顫儀。15ppt課件入路鎖骨上入路。鎖骨下入路。16ppt課件

鎖骨上入路病人仰臥，墊高肩部，頭轉向對側，盡量挺露出鎖骨上窩。

穿刺點位于胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1cm處。針干與鎖骨呈45°角，針干保持水平線或略向前偏15°角指向胸鎖關節進針。通常進行1.5-2cm，即可進入靜脈

17ppt課件鎖骨上入路據解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜

18ppt課件鎖骨下入路體位：病人取仰臥位，右上肢垂于體側，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針。（穿刺側的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨）右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，頭稍偏向穿刺對側。19ppt課件體位20ppt課件穿刺點的選擇多選擇右側鎖骨中點下方1.5-2cm左右進針。因習慣不同大家會把穿刺點選在中點偏內或者偏外2cm左右的范圍。21ppt課件穿刺點的選擇22ppt課件穿刺點的選擇23ppt課件穿刺點的選擇24ppt課件穿刺的方法充分消毒：1、面積：以穿刺點為中心直徑15cm的范圍。2、選用消毒液：碘伏。3、最好用紗布消毒，能保證消毒范圍能均勻一直的涂抹。4、鋪巾。25ppt課件穿刺的方法做好充分的局部麻醉：按正規的外科局部麻醉手法，并保證麻醉的范圍，包括鎖骨下緣的骨膜。26ppt課件穿刺的方法穿刺手法：1、針尖指向胸骨上窩，盡量保持針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。

2、進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，當有暗紅色血液時停止前進，并反復測試其通暢情況，確定在靜脈腔內時便可置導管。

27ppt課件穿刺的方法3、穿刺時保持穿刺針斜面指向心臟方向。4、當有暗紅色血液時停止前進，并反復測試其通暢情況，判斷是否穿刺到靜脈。28ppt課件靜脈血？動脈血？1、觀察血的顏色：靜脈血為暗紅色，動脈血鮮紅色。2、觀察血液壓力：靜脈血緩緩涌出，隨呼吸動作出現輕微波動。動脈血在血壓正常的時候，會噴射出來，并出現與脈搏一致的搏動。29ppt課件靜脈血？動脈血？3、水柱法，簡單方法就是用輸液器測量血液壓力。4、急送血氣分析。30ppt課件穿刺的方法5、進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。

6、此時應徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿刺到血管。7、若退針時未抽到血，將針頭退至皮下，輕微調整方向同法繼續穿刺。

31ppt課件退針退針時注射器切忌晃動，進針與退針方向在同一條直線上進行。32ppt課件穿刺的方法8、置入導絲：導絲的前端呈J型，送入引導絲時，導引絲尖端的鉤朝向與頸內靜脈走向要相反方向，避免導絲的鉤端誤入頸內靜脈。33ppt課件誤入頸內靜脈置入導絲時，如果患者訴耳后不適或有一過性疼痛，應懷疑導管誤入同側頸內靜脈。昏迷或者不能主訴患者，導絲無法完全送入，助手可以用手觸及耳根處頸內靜脈，有時可觸及導絲。34ppt課件誤入頸內靜脈判斷導絲進入頸內靜脈，立即退出導絲：1、調整穿刺針斜面。2、患者取頭部正位，頭稍微向右偏，使同側鎖骨下靜脈與頸內靜脈形成的銳角變小后，繼續重新置入導絲。

3、同側上肢外展，肩部上提。35ppt課件穿刺的方法9、置管：使用擴器擴張皮膚、皮下組織及鎖骨肋骨夾縫。并沿導絲置入導管，置入深度為12-15cm。10、注射器回抽各腔，保證通暢。11、充分固定。36ppt課件穿刺的方法12、穿刺部位再次清潔，尤其是穿刺點處，清除積血，并予以消毒。13、必要時局部予以沙袋壓迫。14、無菌敷料覆蓋。15、拍攝胸片或超聲再次確認導管位置，尤其是要輸入強刺激性藥物時。37ppt課件并發癥及相應處理1、氣胸：其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當以及操作手法不當所致。

38ppt課件氣胸對ICU的患者尤其警惕：1、患者多無主訴。2、多正壓通氣。3、醫生數量少，不利于及時發現。39ppt課件早期發現氣胸1、穿刺2-6h后拍攝胸片。2、多次肺部聽診，并對比雙側呼吸音及穿刺前后呼吸音。3、注意生命體征變化，如：氧合下降、心率增快、呼吸頻率增快，予以重視。4、注意血氣分析指標的變化。40ppt課件氣胸的處理1、未正壓通氣的患者，少量氣胸可自行吸收，大量氣胸需手術或胸腔閉式引流。切忌自行判斷，應有專科醫生意見。2、正壓通氣患者：觀察生命體征，緊急情況下可能無胸片證據，重視聽診使用，必要時可使用5ml注射器與鎖骨中線第二肋間隙穿刺證實氣胸。41ppt課件氣胸的處理嚴重威脅生命的氣胸，可使用粗針頭于鎖骨中線第二肋間隙穿刺排氣，同時聯系放射科、胸科協助治療。42ppt課件并發癥及相應處理2、血胸：在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應提示外科醫生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內縫合止血。43ppt課件并發癥及相應處理3、液胸：無論是頸內靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都輸入胸腔內。

44ppt課件液胸的表現⑴從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。⑵測量中心靜脈壓時出現負壓（體外循環前不應出現負壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。

45ppt課件液胸的處理確診導管在胸腔內，不應再使用此通路，應另行穿刺置管。原導管不宜當時拔出，應開胸后在外科醫生監視下拔除原導管，必要時從胸腔內縫合止血。

46ppt課件并發癥及相應處理4、空氣栓塞：如病人處于低血容量狀態，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟病（無心內分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對有心內分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴重后果。穿刺時應注意避免。

47ppt課件空氣栓塞預防及處理1、穿刺時是患者保持頭低位。2、穿刺前最好補液擴容，改善前負荷。3、避免血液與外界相通。48ppt課件并發癥及相應處理5、折管：由于導管質量差，術后病人躁動，并多由導管根部折斷。

49ppt課件折管的預防⑴劣質導管一律不用，尤其是頸內靜脈置管。⑵鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應在皮外保持2~3cm并用膠布加固。

50ppt課件并發癥及相應處理6、心肌穿孔：由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道）。51ppt課件心肌穿孔在心臟直視手術切開心包即能發現，給予適當處理即可。但在非心臟手術或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發現作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預防方法：不用劣質導管，送管不宜過深，一般送入8~10cm。

52ppt課件并發癥及相應處理7、導管感染：導管是外源性異物植入體內，應警惕感染的發生。53ppt課件導管感染的因素⑴導管消毒不徹底

⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格

⑶術后護理不當

⑷導管留置過久。

54ppt課件導管感染的處理不明原因的發熱、局部穿刺點紅腫、膿性液體滲出應警惕導管感染。處理：1、立即拔除導管，行細菌學培養。2、使用針對球菌抗生素。3、并除外其他部位感染的可能。55ppt課件并發癥及相應處理8、靜脈血栓形成：危重患者血液多處于高凝狀態，靜脈血栓形成機會遠高于正常人群，長期留置導管，增加血栓形成的可能。因此三通口可使用肝素鈉封管，也可使用克來福接