外科護理第二章第二節水鈉代謝失衡第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二概述1第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二高滲性缺水1低滲性缺水2等滲性缺水3臨床上失水與失鈉常同時發生，統稱為脫水或缺水。概述按水和鈉丟失的比例不同，可分為三種類型。第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二高滲性缺水1概述失水多于失鈉，血清鈉>150mmol/L，細胞外液滲透壓增高，即為高滲性缺水。絕大多數由原發病直接引起，故又稱原發性缺水。第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病因概述①攝入水量不足：長期飲食受限或停止，而未補充液體（仍無形失水）。②水分喪失過多：如大量出汗、超常失水（如氣管切開、大面積燒傷瘡面滲出揮發、糖尿病大量滲透性利尿等）。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病理生理概述由于細胞外液的滲透壓高于細胞內液，水分由細胞內向細胞外轉移，導致細胞內、外液量都有減少，以細胞內液減少更明顯。病人出現口渴，因抗利尿激素分泌增加，尿量減少、比重升高。第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二低滲性缺水2概述失鈉多于失水，血清鈉<135mmol/L，細胞外液滲透壓降低，即為低滲性缺水。絕大多數病人是因失水后補液不當間接引起，故又稱繼發性缺水或慢性缺水。第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病因概述①胃腸道消化液持續丟失：如反復嘔吐、長期胃腸減壓等。②大創面的慢性滲液。③應用排鈉利尿劑，未補充適當的鈉鹽。④等滲性缺水治療時只注意補充水分，未及時補充鈉鹽。第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病理生理概述細胞外液低滲致細胞外液水分進入細胞內，機體抗利尿激素分泌減少，腎小管重吸收水分減少，故早期尿量增多，結果導致細胞外液進一步減少，一旦減少至影響循環血量時，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，鈉和水重吸收增加，故后期尿量減少。低滲性缺水病人尿比重低，常在1.010以下。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病理生理概述細胞外液低滲致細胞外液水分進入細胞內，機體抗利尿激素分泌減少，腎小管重吸收水分減少，故早期尿量增多，結果導致細胞外液進一步減少，一旦減少至影響循環血量時，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，鈉和水重吸收增加，故后期尿量減少。低滲性缺水病人尿比重低，常在1.010以下。口渴中樞抑制。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二等滲性缺水3概述水和鈉成比例地喪失，血清鈉135～150mmol/L，細胞外液滲透壓保持正常，即為等滲性缺水。等滲性缺水是病人短時間內大量失水所致，故又稱急性缺水，是外科臨床中最常見的缺水類型。第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病因概述①消化液的急性喪失：如大量嘔吐、急性腸梗阻、劇烈腹瀉等。②體液的急性喪失：如嚴重腹腔感染、大面積燒傷早期等。第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病理生理概述細胞外液容量迅速減少，導致血容量不足；細胞內外液體無明顯轉移。第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二病理生理概述細胞外液容量迅速減少，導致血容量不足；細胞內外液體無明顯轉移。如未及時補充適當液體，因無形失水不可避免，可轉變為高滲性脫水。如補給大量低鹽或無鹽液體，則可轉變為低滲性脫水。第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理評估2第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二健康史護理評估評估水、鈉缺失的原因，了解病人是否存在水、鈉攝入不足或排出過多的病史，以及失水失鈉后處理是否合理。了解病人目前的胃腸功能，能否正常攝水、攝鈉。評估病人心、肺等重要器官有無功能障礙，能否承受常規的補液治療。第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二身體狀況高滲性缺水1第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二身體狀況低滲性缺水2第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二等滲性缺水3身體狀況既有口渴、尿少等缺水癥狀，又有惡心、乏力等缺鈉癥狀。若短期內體液喪失達體重的5％，可出現明顯缺水征和血容量不足征象，再進一步發展可出現休克。第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二心理——社會狀況護理評估體液失衡大多起病急驟，容易引起病人及其家屬的焦慮、恐懼。體液失衡常以疾病的并發癥出現，因此，常有原發疾病所致的心理與社會反應。第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二輔助檢查第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二處理原則護理評估任何類型缺水應積極治療原發病，并合理補液。第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二高滲性缺水1處理原則輕度缺水病人飲水即可。不能飲水或中度以上病人應首先靜脈輸注5％葡萄糖溶液。為防止繼發低滲性缺水，高滲狀態緩解后應及時適量補給生理鹽水。一般葡萄糖溶液與生理鹽水用量比例約為2:1。第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二低滲性缺水2處理原則輕中度缺鈉者，一般補充5%葡萄糖鹽溶液。重度缺鈉者，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液，以補充血容量、糾正休克。然后再滴注高滲鹽水，如3％～5％氯化鈉溶液，以進一步恢復細胞外液滲透壓。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二等滲性缺水3處理原則輕度缺水病人飲含鹽飲料。不能飲水或中度病人首先靜脈補給等滲鹽水或平衡鹽溶液。機體有調節能力，并不要求輸入全量等滲液，可先鹽后糖，兩者交替，一般生理鹽水與葡萄糖溶液各半量（1:1）即可。第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二總結第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水總結第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二體液不足與水分攝入不足或丟失過多有關焦慮與擔心體液失衡的預后有關潛在并發癥低血容量性休克、腦水腫、肺水腫等

護理問題護理診斷第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理措施3第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二一一般護理二液體療法護理三病情觀察四心理護理五健康指導護理措施第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二一一般護理護理措施指導病人休息和活動避免意外受傷對禁食者加強口腔護理能進食者加強營養第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二二液體療法護理護理措施補多少（補液總量）補什么（液體種類）怎么補（輸液方法）補得如何（療效觀察）第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理措施補液總量（1）生理需要量：指每日需要量，簡稱日需量。成人每日可補水約2000～2500ml，氯化鈉4～5g，氯化鉀2～3g，葡萄糖100～150g以上。缺多少、補多少（2）已經損失量：指從發病到就診時累計已損失的體液總量，又稱累積失衡量。（3）繼續損失量：指治療過程中非生理性的體液丟失量，即額外損失量。第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理措施補液總量①

第1日補液總量=生理需要量+1/2已經損失量②

第2日補液總量=生理需要量+1/2已經損失量（酌情減免）+前1日繼續損失量。③

第3日補液總量=生理需要量+前1日繼續損失量第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理措施液體種類（1）生理需要量：按機體每日對鹽、糖基礎需要量配制。一般成人可予生理鹽水或5％葡萄糖鹽水500～1000ml，5％～10％葡萄糖溶液1500ml，酌情補給10％氯化鉀溶液20～30ml。缺什么、補什么（2）已經損失量：按缺水性質配制。（3）繼續損失量：遵循“同質原則”，按實際丟失液體的成分配制。第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理措施輸液方法但高滲性缺水例外。先輸入晶體液以改善血液濃縮與微循環。迅速改善缺水缺鈉狀態后，應減慢滴速，防止心肺負擔加劇。先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補鉀避免長時間輸注單一液體造成新的失衡。一般要求尿量達到40ml/h以上方可補鉀。第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理措施療效觀察①尿量：為主要觀察指標，尿量在30ml/h以上，說明血容量基本得到補充，尿量宜維持在50ml/h左右為宜。②生命體征是否平穩。③精神狀態有無好轉，如煩躁者是否趨向安靜，精神是否好轉。④缺水征象是否改善。⑤中心靜脈壓（CVP）是否正常。⑥血、尿液等有關檢查結果是否恢復正常。第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二三病情觀察護理措施記錄液體出入量準確記錄24小時出入量，供調整輸液方案時參考。觀察輸液情況保持輸液通暢，按要求控制滴注速度，輸入高滲液時減慢輸液速度，注意觀察有無輸液反應。監測心、肺功能快速或大量輸液時，要加強心、肺監測。年老體弱、心功能不良的病人往往需要中心靜脈置管，在中心靜脈壓監測的指導下輸液。

第三十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二四心理護理護理措施護士應