危重病人護理課件2023/6/81第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二2023/6/822

雷楓琴如何護理危重病人第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二

案例分析值班護士小劉接急診科電話通知，給該科收治一名危重病人問一、什么是危重病人？二、危重病人的特點？第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二你看到了什么？危重癥患者生命體征不穩定，病情變化快，兩個以上的器官系統功能不穩定，減退或衰竭病情發展可能會危及到病人生命。2023/6/84第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二DBCA重、忙、險、雜營養狀況差，自身免疫力低下各種侵入性操作多病情危重、復雜、變化快監護導線多，留置導管多危重病人的特點第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護理要點三、危重病人安全隱患及并發癥的預見性護理學習內容第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二

案例分析十分鐘后急診科護士護送病人到達病房,護士小劉接診患者問怎樣進行病情觀察？病情觀察的內容？第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二一、病情觀察㈠觀察意義：通過觀察，及時發現病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。㈡觀察方法：1.直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。2.間接法：與醫生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。㈢觀察內容：結合日常工作隨時觀察通過經常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二病情觀察的內容1.一般情況的觀察；2.生命體征的觀察3.特殊系統的觀察；4.心理狀態的觀察；5.特殊檢查或藥物治療的觀察。第九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二發育與體型飲食與營養面容與表情體位姿勢與步態睡眠皮膚與粘膜嘔吐物分泌物、排泄物

（一）一般情況的觀察第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現間歇脈、脈搏短絀等出現點頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續＞95mmHg以上或收縮壓持續＜90mmHg以下或血壓時高時低（二）、生命體征的觀察

+疼痛評估第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二（三）特殊系統的觀察第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二意識是大腦功能活動的綜合表現正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷意識障礙的程度1、神經系統的觀察第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二嗜睡

程度最輕的意識障礙；病人處于持續睡眠狀態；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答問題，但反應遲鈍；

停止刺激后又入睡。第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二

較嗜睡深的一種意識障礙；思維和語言不連貫；患者的時間、地點、人物定向力發生障礙；可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識模糊第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二昏睡

病人處于熟睡狀態，不易喚醒；在強烈刺激下可被喚醒；醒時答話含糊或答非所問；停止刺激后很快又入睡。第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二淺昏迷

意識大部分喪失；無自主運動；聲、光刺激無反應；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應；瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運動可存在；

BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二深昏迷

意識完全喪失；對各種刺激全無反應；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。第十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二

瞳孔

⑴正常瞳孔:瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大散大縮小單側縮小不等大(3)對光反應第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二2、循環系統的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見于顱內壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發熱、血鉀低、甲亢、休克狀態、低氧血癥、劇烈運動時。2）心律：為心臟跳動的節律，正常人心律規則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。

心電圖表現如下：第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二正常心電圖第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二異常心電圖心房纖顫第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二異常心電圖第二十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二異常心電圖第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二2循環系統的觀察3）脈搏：

A節律異常間歇脈脈搏短絀B強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發熱、甲亢。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。4）血壓第二十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二2循環系統的觀察5)中心靜脈壓/CVP：反映循環血量及右心功能。

正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二CVP與BP變化的關系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二中心靜脈插管的護理預防感染：保持導管通暢：加強輸液巡視，確保CVP導管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞注意標識醒目。

你要掌握的第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二３、呼吸系統的觀察1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第三十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二３、呼吸系統的觀察4)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續而短暫。單側見于支擴，肺炎、肺結核，雙側出現見于左心功能不全，急性肺水腫。5）動脈血氧分壓

是肺換氣功能的重要指標，正常值為90-100mmHg。

60-80mmHg為輕度缺氧

40-59mmHg為中度缺氧

＜40mmHg為重度缺氧6)血氧飽和度

正常值95-100%

第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二4、體溫的觀察1）體溫過高低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時行降溫處理。2）體溫過低輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環境升溫。第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二5、泌尿系統的觀察1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應注意①監測血壓以防血容量不足;②監測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發熱、肝、腎功能衰竭等。應注意監測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應及早進行透析治療。2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二5、泌尿系統的觀察3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重

正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環境，必要時行導尿術。第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二6、血液系統的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統的實驗室檢測：血常規、血小板計數、出凝血時間、及毛細血管脆性試驗等檢查。第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二7、水、電解質、酸堿平衡觀察

準確記錄出入量至關重要!第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二8、消化系統的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數及其性質、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發生。大便顏色觀察：柏油樣便--提示上消化道出血，陶土色--提示膽道梗阻暗紅色血便--提示下消化道出血

果醬樣便--腸套疊、阿米巴痢疾

糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂

白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二

認知能力的觀察情緒狀態的觀察壓力及應對的觀察社會狀況的觀察（四）心理狀態的觀察第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二

特殊檢查后的觀察：防止并發癥的發生；一些治療時對病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。（五）特殊檢查或藥物治療的觀察第三十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二二、危重患者的護理要點勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。昏迷患者:應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等（一）保持呼吸道通暢-重點二、危重患者的護理要點第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二

（二）加強臨床基礎護理

-保持患者良好的個人衛生

-皮膚護理：防止褥瘡發生

-維持排泄功能

-保持肢體功能

-做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎

-注意患者安全

-保持導管通暢二、危重患者的護理要點第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二（三）補充營養和水分（四）排便異常的護理尿潴留時，必要時刻留置尿管便秘時，用灌腸等方法幫助排便危重病人分解代謝增加，機體消耗大，應注意補充水分和高營養支持（五）注意安全使用床欄、約束帶等，防止墜床或自行拔管對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護具防止摔傷二、危重患者的護理要點第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二二、危重患者的護理要點危重病人身上有許多引流管，應給予妥善固定，安全放置，保持通暢（六）保持引流管通暢（七）監測生命體征若出現呼吸和心搏驟停時，立即派人通知醫生，并進行人工呼吸或胸外心臟按壓(八）心理護理穩定情緒，創造良好的環境加強溝通與交流，了解患者的心理反應給予理解和支持，幫助患者適應各種變化第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二潛在的安全隱患醫囑執行不及時或不準確護理業務水平低、病情觀察不到位制度不健全或有章不循服務態度與溝通不良麻痹、麻木，盲目的輕信意外的發生如非計劃脫管、墜床等……你的護理安全嗎？三、危重病人安全隱患及并發癥的預見性護理第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二安全隱患管理的步驟安全隱患識別安全隱患評估安全隱患處理要做到安全，必須杜絕不安全因素，所以對于不安全的因素造成的風險我們采用三點應對三、危重病人安全隱患及并發癥的預見性護理第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二預見性護理：是指護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發癥的發生，提高護理質量和患者的滿意度。危重患者的預見性護理沒有突然發生的病情變化，只有病情變化被突然發現！第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二危重患者常見護理并發癥壓瘡誤吸非計劃性管道滑脫導管相關性感染下肢深靜脈血栓……第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二

壓瘡的預見性護理

你留意過這些位置的皮膚情況嗎？2023/6/849第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二

壓瘡的預見性護理

加強危險因素評估(壓瘡評估）嚴禁拖、拉、拽等動作翻身，使用氣墊床必要時給予減壓貼覆蓋骨突處保持肛周及會陰部清潔、干燥加強營養，增加皮膚抵抗力第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二誤吸的預見性護理可以這樣做鼻飼嗎？第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二鼻飼管位置的確定床頭抬高30°~45°，將病人置于平臥位時請關閉鼻飼維持適當套囊內壓力定時監測并回抽胃儲留操作前回抽胃液誤吸的預見性護理第五十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二53藥物的使用吸引或纖支鏡下吸引清除口鼻、胃內容物將頭偏向一側

必要時機械通氣是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質從咽進入氣管的過程。誤吸的處理第五十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二躁動與病情觀察躁動=不合作？躁動=病情變化？躁動與約束該不該約束？如何約束？注意問題？非計劃性拔管的預見性護理你是不是也是這樣對躁動的患者？2023/6/854第五十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二非計劃性拔管的預見性護理加強非計劃拔管危險因素評估妥善固定，標識清楚，班班交接保護性約束每日評估導管留置的必要性，盡早拔管煩躁患者遵醫囑給予鎮靜劑適當鎮靜心理護理，健康教育……第五十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二VAP是這樣發生的呼吸機相關性肺炎的預防體位？人工氣道暴露？無菌操作？冷凝水小杯？第五十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期二導管相關尿路感染的預見性護理尿路感染是這樣發生的手衛生3個無菌：無菌技術、無菌