醫療質量管理與管理工具第一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

內容1、4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.22、質量概念3、醫療質量概念醫療質量目標4、醫療質量管理：制度流程能力意愿5、質量管理基本要求：確立質量方針、制定質量目標、建立教育體系、建立考核體系、建立質控隊伍、建立質控信息6、醫療質量管理工具：ISO，TQM，精細化，臨床路徑（CP），PDCA（4.2.6.1）第二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二三級綜合醫院評審標準實施細則

（2011年版）4．2．5醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。第三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二三級綜合醫院評審標準實施細則

（2011年版）4．2．5．1醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。【Ｃ】1．醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。【院部（科教科）】2．醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。【院部（科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質量管理活動，有案例說明。【院部（各職能科室）】【Ａ】符合“Ｂ”，并對落實情況進行追蹤與評價，醫院管理工作有持續改進。【院部（科教科）】第四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二三級綜合醫院評審標準實施細則

（2011年版）4．2．5．2科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。【Ｃ】科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能。【院部（科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并應用質量管理技能開展質量管理與改進活動，有案例說明。【院部（各科室）】【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持續改進。【院部（各科室）】第五頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

質量概念質量=醫療和服務的優劣程度

符合性質量（合格的產品質量）

適用性質量（適合患者需要）質量的遞進層次滿意性質量（以患者為關注焦點）

卓越性質量（超越患者的期望）第六頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

醫院質量概念醫院質量醫院質量=技術質量+功能質量=醫療效果+病人滿意特異性醫學服務-------診斷、治療、護理、康復、保健、預防……

非特異性醫學服務-------營養衛生、心里、生活服務……第七頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

醫療質量概念醫療質量=醫療效果+醫療服務的優劣程度狹義的醫療質量：醫療服務的及時性、有效性、安全性。廣義的醫療質量：醫療服務的及時性、有效性、安全性，還強調患者滿意度、工作效率、醫療技術、經濟效果（投入/產出比）、醫療連續性、系統性……第八頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

醫院（療）質量管理概念醫院（療）質量管理：為提高患者對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意度而進行的組織和控制活動。第九頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

醫院（療）質量管理概念廣義的醫院質量管理概念：包括基礎質量、環節質量和終末質量，涉及的范圍包括醫療技術質量、醫療服務質量和管理質量的全方位、系統化的質量管理。第十頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

醫院（療）質量管理概念廣義醫院（療）質量管理的保障措施：1、醫院（療）質量管理是醫院管理的最重要內容。2、院長是醫院（療）質量管理的第一責任人。3、建立質量管理體系。4、轉變質量管理的意識和觀念。5、注重員工質量教育。6、建立數據化的信息平臺。第十一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

醫院（療）質量管理理念制度：決定質量發展方向流程：決定質量發展效率能力：決定從量變到質變意愿：決定質量能否發展第十二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

醫院（療）質量管理理念醫院（療）質量管理效率：執行力能力意愿流程制度執行力第十三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

醫院（療）質量管理基礎確立質量方針制定質量目標建立教育體系建立考核體系建立質控隊伍建立信息平臺第十四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

ISO9001質量管理體系ISO：internationalorganizationstandardization（ISO，國際標準化組織）ISO9001：是國際標準化組織專門為包括醫院在內的十二種服務行業建立質量管理體系的國際標準，為醫療質量管理提供了可借簽的標準化指導方法和實踐經驗，有利于質量控制的標準化和規范化。第十五頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

ISO9001質量管理體系ISO9001質量管理體系：案例第十六頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

ISO9001質量管理體系ISO9001的八大管理原則1、以患者為關注焦點2、領導作用3、全員參與4、過程方法5、管理的系統方法6、持續改進7、基于事實的決策方法8、互利的供方關系第十七頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

ISO9001質量管理體系案例分析：第十八頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

全面質量管理（TQM）全面質量管理（TotalQualityManagement，TQM）全面質量管理(TQM)：

TQM的創始人美國的菲根堡姆（A.V.Feignbaum）：“為了能夠在最經濟的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進行市場研究、設計、生產和服務，把企業的內部各部門的研制質量、維持質量和提高質量的活動構成為一體的一種有效的體系。”第十九頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

全面質量管理（TQM）案例第二十頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

全面質量管理（TQM）建立全面質量管理（TQM）體系的6個步驟：1、分析質量環2、研究具體的組織結構3、形成文件體系4、全員培訓5、質量體系審核6、質量體系復審第二十一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

全面質量管理（TQM）全面質量管理（TQM）中的三全含義三全全體員工全范圍全過程第二十二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

全面質量管理（TQM）案例分析第二十三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

精細化管理“精細化管理”案例第二十四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

精細化管理精細化管理精心是態度，精細是過程，精品是成績!精細化是一種意識、一種觀念、一種態度、一種精益求精的文化！質量文化第二十五頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

精細化管理精細化管理的內涵：精、準、細、嚴第二十六頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

精細化管理案例分析第二十七頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

醫院（療）質量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（CP）：是在定額預付制度下，規范單一病種醫療過程，使其標準化，減少因醫務人員不同導致的個體差異，有利于過程標準化，充分利用衛生資源，使患者獲得最佳的醫療護理服務。第二十八頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）單病種質量管理：對患者病情進行更科學地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學、合理地評價醫療質量。可用于比較不同醫療單位的工作質量和效益。第二十九頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）4．4．1醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。第三十頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規范臨床診療行為的重要內容之一，有協調機制。【Ｃ】1．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。（醫務科、護理部、各臨床科室）

2．有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度，并組織落實。（醫務科、護理部、各臨床科室）

3．將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。（醫務科、護理部、各臨床科室）4．有指定的部門負責上述工作。【院部（醫務科、護理部、）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協調機制。（醫務科、護理部、各臨床醫技科室）【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求。【院部（醫務科、護理部、）】第三十一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二三級綜合醫院評審標準實施細則

（2011年版）4．2．6定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。第三十二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

三級綜合醫院評審標準實施細則

（2011年版）4．2．6．1有全員質量與安全教育和培訓。【Ｃ】1．根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。（醫務科）

2．開展院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。【院部（醫務科、科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。（醫務科、科教科）【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。【院部（科教科、各科室）】

第三十三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

質量的形成質量冰山現象與三層次結構質量形成---深在水下質量表現---冰山之頂水面冰山第三十四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫院（療）質量管理工具----

PDCA循環PDCA循環模式作為科學的工作程序，最早由美國的統計學家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質量管理工作中進行廣泛的應用，被稱為戴明環。第三十五頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環P——Plan計劃，確定方針和目標，活動計劃.D——Do執行，實地去做，實現計劃內容.C——Check檢查，總結執行結果，注重效果，找出問題.A——Action行動，對總結結果進行處理，未解決的進入下一個循環.第三十六頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續執行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始第三十七頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA：簡表

程序項目：XXX

資料P

計劃與標準項目、規范、規定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室、人員、職責……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達到什么目標（What)?在何處（Where)？由誰負責完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D

培訓實施院科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫務人員執行、實施并記錄……C

檢查相關職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A

總結相關職能科室月、季、年總結，反饋意見科室醫療安全月、季、年總結，反饋意見

持續改進相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）第三十八頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環的步驟PDCA循環的4個階段可分為8個步驟：第一階段：計劃（P）。P即計劃，確定問題和目標，以及具體行動步驟的過程，是為了實現組織目標，對未來行動進行設計的活動過程，是制定計劃、實施計劃，以及檢查評價計劃的工作過程。有計劃的工作有利于實現組織目標；有利于合理利用資源，提高管理效率；同時也有利于控制工作等。任何計劃都要考慮5W1H。第三十九頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環的步驟根據計劃的作用時間、規模、約束程度和覆蓋面，可以將計劃分為長期計劃(超過5年)、中期計劃（2-4年）、短期計劃（1年內）；戰略性計劃和戰術性計劃；指令性計劃和指導性計劃；整體計劃和局部計劃等。計劃工作的現在方法有滾動計劃法、標桿瞄準法等第四十頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環的步驟計劃（P）階段又可以具體分為4個步驟（列問題、找原因、定目標、定方案）1）分析形勢（問題、原因）：分析形勢時要考慮社會需要或服務對象的需求，考慮組織內部的實力和資源情況。可以進行SWOT分析：S（strength）：組織內部的優勢；W（weakness）：組織內部的劣勢；O（opportunities）：來源于組織外部可能存在的機遇；T（threats）：來源于組織外部可能的威脅或不利影響。第四十一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環的步驟2）設定目標：目標的表達應該是“時間+要求+指標”。設立目標是應滿足的條件，可以用SMART黃金原則體現。S(specific)-------明確性：具體標準，不能含糊和籠統。M(measurable)-----衡量性，可度量。A（acceptable）---可接受性：目標是要能夠被執行人所接受。R（realistic）----實際性：指在現實條件下是否可行、可操作。T（timed）--------時限性：完成目標的時間限制。第四十二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環的步驟3）評估資源。4）擬定被選方案，比較方案，選定計劃方案，制定輔助計劃。編制預算，用預算的方式使計劃數字化。

第四十三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

第二階段：實施（D）5）實施（D階段）：按照制定的計劃措施認真執行。PDCA循環的步驟第四十四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環的步驟第三階段：檢查（C）。6）檢查效果（C階段）：根據計劃的要求，檢查實際執行的情況及結果，評估執行是否嚴格及結果是否符合預期目標。第四十五頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環的步驟第四階段：處理（A)。7）制定鞏固措施及總結和下一步打算（A階段）：根據檢查結果進行成效分析和評價，總結成功經驗，反思失敗教訓。8）總結和下一步打算（A階段）：（介于兩循環之間）：提出這一循環中存在的問題，讓其轉入下一循環去解決。將本結果作為下一個循環的基本數據和資料，形成一定的標準、制度或規定，指導今后的工作。第四十六頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二醫療質量管理方法：PDCA

PDCA循環八個步驟檢查實施計劃對策

鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標PDCA第四十七頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環的特點1、大環套小環，小環保大環，互相促進，推動大循環APCDPDACPADCPACD第四十八頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環的特點2、PDCA循環是爬樓梯上升式的循環，每轉動一周，質量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD第四十九頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二原有水平改進

新目標新目標不斷改進APDCAPCDACPD第五十頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二PLAN（列問題、找原因、定目標、定計劃）1.分析現狀，找出存在的質量問題1.1確認問題1.2收集和組織數據1.3設定目標和測量方法2.分析產生質量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應的資源8個步驟DO5.實施行動計劃CHECK6.檢查、評估結果（分析數據）ACTION7.標準化（鞏固）和進一步推廣8.在下一個改進機會中重新使用PDCA循環

PDCA小結第五十一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA與質量持續改進（CQI）質量持續改進（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相結合的方法。即通過FOCUS（F：發現問題；O：成立CQI小組；C：明確現行流程和規范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進的方案）來立項。利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現質量不斷創新。第五十二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二F-發現問題

O-成立改進小組

C-明確現行流程和規范

U-出現問題的根本原因分析

S-選擇可改進的流程

P計劃D實施C檢查A處理第五十三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“F”階段發現問題

Findaprocesstoimprove

選擇有待改進的問題高風險、高頻率、易出問題確定CQI是解決該問題的最佳途徑定義問題的范疇第五十四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“F”階段發現問題

Findaprocesstoimprove

領導層指定的重要領域

XX年醫院改進目標：降低門診病人均次費用內/外部顧客的抱怨

“CT預約排隊時間太長了！”不良事件或近似錯誤

嚴重不良事件第五十五頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“F”階段發現問題

Findaprocesstoimprove

監控指標的不良趨勢

某病區某年滿意度調查的趨勢圖

第五十六頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“O”階段成立CQI小組

Organizeateamthatknowstheprocess確定CQI小組組長從醫院的不同層面恰當地選擇小組成員必要時確定一位協調員指導小組工作CQI小組成員達成一致的改進目標

6~10人第五十七頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“O”階段成立CQI小組

OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小組是臨時性組織第五十八頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“C”

階段

明確現行流程和規范；查找最新知識和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

畫出流程圖識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環境等信息找出關鍵質量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程監控指標并收集數據第五十九頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“U”

階段問題的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation

使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數據深入理解當前存在問題與改進目標之間的差距第六十頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二Analyze環境事項設備人員患者安全規定藥材業務人員素質手術麻醉患者人數患者病情人員責任心患者年齡血液制品業務人員數量

危急值信息設備治療設備檢查設備醫療耗材病房

病床相關藥物魚骨圖安全教育

操作常規

規章制度安全流程安全計劃安全目標等候區監護人、陪人

身份

溝通

手衛生管理人員第六十一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“S”階段選擇流程改進的方案

Selecttheprocessimprovement運用頭腦風暴法尋找所有可能的改進方案分析后確定最佳改進方案對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少與醫院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準后才能執行第六十二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二方案1方案2方案3方案4關鍵問題第六十三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“P”階段計劃階段

Plantheimprovementand

continueddatacollection制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：誰在什么時間內完成哪些任務實施過程如何控制實施多長時間在改進過程的哪些環節實施測量數據如何收集第六十四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“D”階段實施階段

Dotheimprovement,data

collection,andanalysis實施改進措施收集數據第六十五頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“C”階段檢查階段

Checkandstudytheresults檢驗數據收集是否充分準確比較預期目標與實際結果的差別得出結論保持對流程的改變放棄改變進一步研究后定論第六十六頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二“A”階段處理階段

Acttoholdthegainandtocontinue

toimproveprocess第六十七頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二總結計劃（P）是寫你要做的執行（D）是做你所寫的檢查（C）是看你所做的處理（A）是指導你下一步該怎么做使用PDCA循環的方法進行質量管理與控制,形成質量管理的良性循環體系,可使質量得到持續改進。第六十八頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

質量管理的常用方法與具體工具第六十九頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環的運用實例PDCA循環的運用實例第七十頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持續改進第七十一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。3.醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。【B】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。第七十二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持

續改進

檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發現出現上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目。

第七十三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持

續改進臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫院統一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫務科不定期組織醫院質量管理小組成員進行檢查。第七十四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二某院2009年9月份制定了危機值管理的相關規定及流程.在執行了近一年中,發現還存在危機值管理執行不到位的情況,比如存在檢驗危機值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發現問題).(經統計,漏報率在3%左右.)PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持續改進第七十五頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二第七十六頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

P-plan分析問題產生的原因流程不合理?制度不完善?制度執行不到位?

召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫師以及護士長等人員召開會議，討論問題產生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。第七十七頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

P-plan：分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)第七十八頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二P-plan：因果圖第七十九頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二P-plan：柏拉圖第八十頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二P-plan：根據所分析的原因制定整改的目標和計劃目標:

制定更加合理優化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實,減少檢驗科危機值管理的環節漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫療差錯的發生。第八十一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進行協商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)2、……第八十二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二P-plan:計劃

臨床醫師未引起足夠的重視醫教科組織臨床危機值相關知識的培訓，并進行考核，將危機值管理納入醫院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危機值管理執行而造成醫療糾紛的，嚴肅處理。（培訓幻燈，簽到表，學習記錄，考核記錄，原始資料的累積）第八十三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二P-plan:計劃流程存在缺陷設計更合理優化的流程，比如在原有流程的基礎上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發出電腦警示后，科室內電腦不能再進行其他操作，只能處理完危機值后才能進行其它操作。第八十四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

發現問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程D-Do醫護培訓危機值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check

設計表單，進行危機值檢查，督促工作A-Action效果評價，根據效果將流程標準化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環解決第八十五頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

D-do：執行按計劃書執行。第八十六頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二C-check檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。第八十七頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二C-check：醫院危機值檢查表單名稱項目分值制度知曉情況危機值流程的知曉程度（10分）危機值內危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結果，查登記本登記情況缺一項扣10分。2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分。現場考核現場抽查醫師及護士一名，考核危機值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫師是否及時給與指導和處理。如未能及時處理扣20分。

效果評估科室內認真組織危機值管理學習并有記錄的認定合格，如未組織的扣10分如若因危機值管理不到位而造成醫療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標責任制處理。第八十八頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二A-action（總結、固定、改進）總結經驗：比如經過以上的整改，我院危機值的管理得到了進一步的加強，優化了流程，并且使得危機值漏報率降至0.05%以下甚至接近0。就達到了預期的效果。結果可以通過圖示表示，如下：第八十九頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二第九十頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA循環遺留的問題進入下一個PDCA循環中去解決。第九十一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA舉例2：降低褥瘡發病率某醫院加強護理質量管理

降低褥瘡發病率

(PDCA循環）

第九十二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

PDCA舉例2：降低褥瘡發病率P：分析操作存在的問題

1、皮膚受壓時間過久，大于2h。

2、患者被褥潮濕、有渣屑，小便后未及時更換。第九十三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二P：分析操作存在的問題

3、護理操作方法粗暴，操作過程有推、拉、拖等動作，輕重不一；按摩時未緊貼皮膚，壓力輕重不一，未做到環形按摩。

4、年老體弱，久病臥床，高度水腫，惡病質等患者局部皮膚營養障礙。PDCA舉例2：降低褥瘡發病率第九十四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二P：分析操作存在的問題5、石膏、夾板使用長短不當，經磨擦致局部皮膚損傷。6、其他：氣圈、氣墊應用方法不當，如：充氣不均，表面粗糙，放置錯位。PDCA舉例2：降低褥瘡發病率第九十五頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

P：原因分析

1、護士：（1）責任心差，怕臟、怕累，交接班不清，工作不主動。第九十六頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二（2）未定時翻身，患者局部受壓時間過久，延長翻身時間。（3）素質較差，態度差，不耐心解釋病情，個別護士技術水平差，理論知識欠缺。P：原因分析第九十七頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二2、患者：營養障礙，消瘦，惡病質，年老體弱，長期高熱，水腫。3、管理：制度不嚴，人員配備不及時，管理松懈。P:原因分析第九十八頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二P:制定褥瘡護理計劃

制定褥瘡護理計劃。第九十九頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二

按褥瘡護理計劃，建立翻身記錄卡，每周有病房護士長組織護理人員學習道德思想、業務理論知識。

D:執行管理計劃、措施第一百頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二D:執行管理計劃、措施

病房護士長每日參加護理床頭交接班，了解掌握皮膚護理制度實施了效果，并及時反饋信息。定期進行業務技術訓練和理論考核（每月1次），穩步提高業務技術水平。第一百零一頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二D:執行管理計劃、措施加強醫德醫風建設，提高整體服務素質。

嚴格經濟考核管理制度，工效掛鉤，獎罰分明。第一百零二頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二C:檢查、評估按規定對執行計劃的情況、效果進行檢查和評估。第一百零三頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二Action：

1、褥瘡發生率降低情況

2、肯定有效方面

3、去除無效方面

4、改進不足方面

A：總結、固定、改進第一百零四頁，共一百一十六頁，編輯于2023年，星期二PDCA舉例3

“確立查對制度，識別患者身份”

程序項目：確立查對制度，識別患者身份

資料P

計劃與標準就診患者施行統一標識的制度，門診及住院患者身份標識，重點部門患者使用“腕帶”等標識患者身份，嚴格執行“查對制度”、“轉科交接登記制度”及有創操作和介入診療告知工作，正確的方法、程序、流程，相關人員職責等。

D

培訓實施科教科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫務人員執行、實施并記錄C

檢查醫務科、護理部、門診部每月督查記錄（尤其是重點部門）科室：自查記錄A

總結醫務科、護理部醫療安全月、季、年總結，反饋意見科室醫療安全月、季、年總結，反饋意見

改進醫務科、護理部：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）第一百