危重病人的搶救與護(hù)理第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重病人定義

因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，病情變化快，兩個(gè)以上的器官功能不穩(wěn)定，減退或衰竭，病情發(fā)展可能威脅病人生命或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

哪些患者稱危重病人？第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心律失常。各種類型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肺水腫、肺梗塞、重癥肌無(wú)力、慢性阻塞性肺疾患(COPD)。肝、腎功能衰竭、消化道大出血。嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)治療后。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二護(hù)士的重要性第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二LOREMIPSUMDOLOR能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護(hù)士醫(yī)生所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來(lái)源于護(hù)士。當(dāng)病情突然改變時(shí)，患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認(rèn)為是護(hù)士的職責(zé)。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二護(hù)士應(yīng)具備的專業(yè)技能第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二LOREMIPSUMDOLOR護(hù)士不僅要有多專科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)更要強(qiáng)調(diào)對(duì)病情系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)還應(yīng)掌握各種監(jiān)護(hù)儀器的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)和圖象的分析及其臨床意義同時(shí)應(yīng)具有高度的責(zé)任心第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重病人的搶救及護(hù)理第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

緊急評(píng)估有無(wú)危及生命的情況迅速去除危及生命的情況二次評(píng)估患者的危重和次緊急情況快速處理危重和次緊急情況仔細(xì)評(píng)估患者的其他異常情況處理這些非緊急的一般情況、完成醫(yī)療文件、補(bǔ)充完善檢查、滿足患者愿望并完成急癥醫(yī)療過程。

急救通用規(guī)則：簡(jiǎn)稱六步法第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二第1步緊急評(píng)估：

判斷是否有危及生命的情況A：氣道是否通暢（Airway）B:是否有呼吸(Breathing)B:是否有體表可見大量出血(Blood)C:是否有脈搏(Circulation)S:神志是否清醒(Sensation)第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二氣道阻塞呼吸異常呼之無(wú)反應(yīng).無(wú)脈搏第2步立即解除危及生命的情況立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、結(jié)扎等）心肺復(fù)蘇

清除氣道血塊和異物開放并保持氣道通暢，吸痰氣管切開或插管重要大出血第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二第3步次緊急評(píng)估：

判斷是否有嚴(yán)重或其他緊急的情況簡(jiǎn)要快速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二第4步優(yōu)先處理

當(dāng)前最嚴(yán)重的或其他緊急問題A固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B建立靜脈通道（1～2條）C吸氧：大流量給氧，目標(biāo)SpO2＞95％D抗休克E糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二第5步主要的一般性處理體位：臥床休息，側(cè)臥位、平臥位頭偏一側(cè)，防止誤吸和窒息監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時(shí)監(jiān)測(cè)出入量生命體征：力爭(zhēng)Bp90~160/60~100mmHg、HR50～100次/分、R12~25次/分、T保持正常感染性疾?。褐委焽?yán)重感染第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二“四個(gè)100”—器官維護(hù)的基本條件收縮壓：100mmHg以上氧分壓：100mmHg以上血色素：100g/L以上每小時(shí)尿量100ml以上第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二第6步完善性和補(bǔ)充處理尋求完整、全面的資料進(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查以明確診斷完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二搶救過程中的注意事項(xiàng)第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，迅速予以解決。合理安排人力，做到忙而不亂，護(hù)理人員應(yīng)維持氣管插管、胃管、靜脈輸液管路通暢，防止脫出，密切監(jiān)測(cè)生命體征，保證搶救藥物及時(shí)應(yīng)用一人記錄搶救有關(guān)資料，如患者心跳呼吸停止時(shí)間，復(fù)蘇過程，時(shí)間具體到分鐘一人機(jī)動(dòng)，隨時(shí)提供必要的人力物力支持醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。

第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二清理家屬，衣物及貴重物品交由親屬保管搶救完畢護(hù)理記錄單上要記錄參加搶救的人員分，提醒醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑，與特護(hù)單核對(duì)無(wú)誤后簽名搶救過程中在保證搶救過程不間斷的情況下，主管醫(yī)師要隨時(shí)通知患者家屬，遇重大搶救及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

病案：

患者43歲，術(shù)后行頭孢藥物過敏試驗(yàn)時(shí)，2秒鐘內(nèi)突然表現(xiàn)出煩躁不安，呼吸困難，有哮鳴音，SpO270%，血壓降至70/40mmHg，大汗，嘔吐癥狀明顯考慮為什么情況？第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

急性全身性過敏反應(yīng)搶救流程緊急評(píng)估：－呼吸困難，有喘鳴音，SpO270%－煩躁不安－Bp降至70/40mmHg，大汗，－嘔吐癥狀明顯

具有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀、神志異常癥狀群的過敏患者是嚴(yán)重過敏Anaphylaxis第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二去除可疑過敏原或脫離過敏環(huán)境保持氣道通暢，有嚴(yán)重梗阻患者開放氣道大流量吸氧，保持SpO2≥95％建立靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇1L～2L等滲液體快速輸入進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸緊急處理：次級(jí)評(píng)估救治：首選腎上腺素0.5mg-1mg皮下或肌肉注射，或以0.1-0.5mg/次iv，必要時(shí)5-10min可重復(fù)糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重過敏早期，應(yīng)用氫化可的松靜注或地塞米松10mg靜推組胺H1阻滯劑：異丙嗪50mg靜脈或肌肉注射藥物治療第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴推薦早期氣管插管如有喉頭水腫面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)，可吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道進(jìn)一步評(píng)估救治：

低血壓者快速輸入1L～2L等滲晶體液血管活性藥物（多巴胺）糾正酸中毒（5％NaHCO3100~250ml）評(píng)估通氣是否充足：評(píng)估血壓是否穩(wěn)定：藥物治療：

繼續(xù)給予前面藥物治療組胺H2阻滯劑：西米替丁、雷尼替丁其它：10％糖鈣10～20ml，VitC、氨茶堿第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

危重護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容要求首次護(hù)理記錄：患者入院后第一次護(hù)理記錄，內(nèi)容：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡(jiǎn)述主要治療，采取護(hù)理措施應(yīng)詳細(xì)記錄，還包括心理狀態(tài)的異常反應(yīng)，入院宣教，效果評(píng)價(jià)，高危評(píng)估及采取的預(yù)防措施一般護(hù)理記錄：轉(zhuǎn)入時(shí)的病情及治療護(hù)理措施，效果評(píng)價(jià)手術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房時(shí)間的狀況、麻醉清醒時(shí)間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容要求病危（病重）患者護(hù)理記錄：根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。應(yīng)重點(diǎn)觀察的陽(yáng)性體征要定時(shí)記錄，每班接班后認(rèn)真評(píng)估各項(xiàng)內(nèi)容。特殊交代的問題，如床頭高度、引流管高度、夾管時(shí)間、砂袋壓迫時(shí)間等要寫在特護(hù)單上記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果、護(hù)理措施及患者反應(yīng)等情況根據(jù)病情變化記錄用藥情況：應(yīng)詳細(xì)記錄何時(shí)因何種原因使用何藥物，用藥后的效果觀察。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容要求例如：19:00患者突發(fā)快速率房顫，心率145-165次/分，持續(xù)5分鐘，匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑予去乙酰毛花苷0.4mg緩慢靜注，觀察。19:15患者心率減慢至90-110次/分，房顫心率根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情平穩(wěn)至少1-2小時(shí)記錄1次護(hù)理記錄簽全名第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二附ICU護(hù)理流程單書寫內(nèi)容要求詳細(xì)記錄意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間具體到分鐘鎮(zhèn)靜評(píng)分、格拉斯昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分），每2-4小時(shí)評(píng)估記錄按呼吸機(jī)模式記錄各項(xiàng)參數(shù)，更改呼吸機(jī)模式或停止時(shí)，應(yīng)注明更改時(shí)間。詳細(xì)記錄出入量：食物、飲水、輸液輸血、出量包括尿量、嘔吐、大便引流等，記錄量及顏色性質(zhì)等第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

附ICU護(hù)理流程單書寫內(nèi)容要求

各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)出入量用紅線標(biāo)識(shí)每班詳細(xì)記錄各留置管道，引流管名稱，時(shí)間，長(zhǎng)度，局部情況每班詳細(xì)記錄患者皮膚情況、高危評(píng)分，描述皮膚異常情況部位、面積等分，預(yù)防護(hù)理措施記錄各項(xiàng)法基礎(chǔ)護(hù)理及實(shí)施過程效果觀察，有無(wú)異常，異常情況的處理，患者體位、約束，約束肢體皮膚血運(yùn)等，翻身時(shí)間每項(xiàng)記錄后簽全名第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二急危重護(hù)理的思維方式轉(zhuǎn)變“預(yù)則立”的護(hù)理意識(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判意識(shí)“知其所以然”的護(hù)理思維第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二“預(yù)則立”的護(hù)理意識(shí)知道“為什么”例如：飲酒后猝死的原因至少有13種：誤吸、急性胰腺炎、急性心臟急癥、腦出血、雙硫侖樣反應(yīng)、低體溫、橫紋肌溶解、低血糖癥、韋尼克腦病、酒后外傷等第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判意識(shí)預(yù)判護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)--包括護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)例如：翻身至少有7種機(jī)制可造成病人“翻身即亡”：頸椎損傷，迷走神經(jīng)反射（胸腹心包腔液體的移動(dòng)，誘發(fā)胸腹膜反射），痰液移動(dòng)造成窒息，顱內(nèi)壓力變化促發(fā)腦疝，心臟腫瘤等心血管內(nèi)物質(zhì)移動(dòng)導(dǎo)致心臟流出道梗阻，下肢栓子移動(dòng)導(dǎo)致肺栓塞，血?dú)庑貢r(shí)縱膈擺動(dòng)等第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二“知其所以然”的護(hù)理思維“于不疑處有疑，方為進(jìn)矣”；知其然，還應(yīng)知其所以然例：急性心肌梗死時(shí)惡心嘔吐的護(hù)理1、思維：對(duì)臨床診斷中的任何現(xiàn)象，應(yīng)從分“過去、現(xiàn)在和未來(lái)”三部分思考，此為邏輯思維的體現(xiàn)：過去態(tài)：為什么？為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問題？現(xiàn)在態(tài)：怎么辦？目前怎么辦？如何進(jìn)行監(jiān)護(hù)與護(hù)理？未來(lái)態(tài)：何結(jié)果？有什么后果？怎樣預(yù)防？第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二首先：嘔吐是迷走神經(jīng)反射的結(jié)果（過去態(tài)）為什么？：急性下壁心肌梗死時(shí)，由于反射性迷走神經(jīng)興奮，可使病人出現(xiàn)惡心、嘔吐。（現(xiàn)在態(tài)）怎么辦？：由于嘔吐的機(jī)制是迷走神經(jīng)興奮，胃腸蠕動(dòng)功能增強(qiáng)，此時(shí)應(yīng)針對(duì)性用抗迷走神經(jīng)興奮類藥物，如阿托品或山莨菪堿等（未來(lái)態(tài)）何結(jié)果？：由于反射性迷走神經(jīng)興奮，病人在出現(xiàn)惡心、嘔吐的同時(shí)，將會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓降低等臨床征象，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)