高空墜落傷全身多處骨折并發靜脈血栓的護理第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二簡要病史患者，女，53歲，因高空墜落傷5小時，急診檢查后示：雙側股骨干骨折，右脛腓骨骨折，骨盆骨折，門診擬“高空墜落傷，全身多發骨折，失血性休克”與2月8日10:20收入我科。既往有精神病史。入院:T:36.1℃,P:98次/分，R:21次/分，BP:70/40mmHg。第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二簡要病史入院查體：頸部自主活動受限，四肢檢查欠配合，末梢血運存在，骨盆分離擠壓試驗（+），雙下肢股骨中下段畸形，可及骨擦感，軟組織腫脹明顯，右腓骨中下段可及壓痛及骨擦感，雙下肢末梢循環存在，雙上肢肌力0級。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二簡要病史處理：即刻給予擴容，輸液吸氧等搶救處理，于11:00轉入ICU行進一步治療，2月10轉回我科。治療：下病危，雙下肢持續骨牽引，心電監護，吸氧，輸血、補液，抗休克等對癥處理。現階段治療：抗炎、活血、化痰、抗凝、補鉀雙下肢骨牽引、心電監護、供氧等對癥處理。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二簡要病史血RT示血紅蛋白：92g/L，經多次輸血后，2月21日查血紅蛋白為：110g/L。雙下肢X線示：右股骨中段骨折，左股骨下段粉碎性骨折，左拇趾近節趾骨骨折。2.14查D-二聚體：18500ug/L，給予抗凝治療后，2.22D-二聚體：21800ug/L.2.15雙下肢動靜脈彩超示：左側腘靜脈內異常回聲，考慮血栓可能，給予低分子肝素鈣、拜瑞妥抗凝治療后，2.21復查結果示：未見異常回聲。2.16電解質結果示：鉀3.12mmol/L，醫囑予以口服補鉀。第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二下肢靜脈血栓簡介血栓——活動物機體在心臟或血管內某一部分因血液成分發生析出、凝集和凝固多形成的固體狀物質。下肢靜脈血栓——是常見的周圍血管疾病，下肢靜脈血栓導致的靜脈瓣膜功能不全及并發的肺栓塞是病人勞動力及生命安全的一大危險。第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二病因分類

三大病因血流滯緩

血液高凝

血管壁損傷

第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二病因分類血流瘀滯狀態久病臥床外傷或骨折較大的手術妊娠分娩長途乘車或飛機久坐不動長時間的靜坐及下蹲位第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二病因分類血液高凝狀態創傷

手術后

大面積燒傷

妊娠及產后血小板增高，粘附性增強第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二發病特點靜脈壁損傷當靜脈壁受到任何因素損傷時，都會使靜脈內膜下基膜和結締組織中的膠原裸露，血小板發生聚集，并釋放許多生物活性物質，這些物質又可加重血小板的聚集，有利于形成血栓。第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二臨床癥狀

局部感疼痛，行走時加劇。局部沉重感，行走時癥狀加重患肢腫脹，較健側同一部位大于1cm以上，除外其他因素。患肢輕度發紺，局部皮溫升高，可出現紅斑壓痛。Homans癥：將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二臨床表現分類小腿DVT

小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈壓常屬正常。

股靜脈DVT

在內收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛，Homans征陽性或陰性。髂股靜脈DVT1：左下肢較右下肢多2~3倍，發病急劇，數小時內整個患肢出現疼痛、壓痛及明顯腫脹。2：股上部及同側下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區及股內收機管部位有明顯壓痛，在股靜脈部位可摸到索條狀物，并壓痛。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二輔助檢查上行靜脈造影造影X線片血管無損傷性檢查法

1、放射性纖維蛋白原試驗

2、超聲波檢查

3、電阻抗體積描記法第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二DVT治療措施

非手術治療：1.臥床休息和抬高患肢2.抗凝血療法3.溶血栓療法手術治療第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二DVT-預防機械預防：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內膜損傷。避免術后在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流。鼓勵病人的足和趾經常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動，必要時下肢穿醫用彈力長襪。藥物預防法：右旋糖酐，潘生丁、腸溶阿司匹林等抗血小板粘聚藥物第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二下肢DVT-并發癥

肺栓塞:診斷率低誤診率和病死率高出血

:最主要的并發癥血栓形成后綜合征：下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二護理

第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二護理心理護理骨牽引的護理皮膚護理飲食護理功能鍛煉第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二現存的護理問題

P1：焦慮——與知識缺乏、憂郁癥有關預期目標：減輕焦慮，情緒穩定，積極配合治療I1：密切觀察患者的心理活動、變化。針對患者的心理，“對癥下藥”。

2：加強與患者的溝通，使其有安全感。

3：講解有關疾病的知識，介紹相同的成功病歷經驗，穩定患者情緒。

O：2月24日焦慮基本緩解。

第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二現存的護理問題

P2：DVT——與軀體移動障礙及血液高凝狀態有關預期目標：血栓自行吸收，無肺栓塞的發生I1：密切觀察患肢周徑及顏色的變化

2：抬高患肢

3：避免碰撞傷肢

4：飲食指導

5：預防并發癥

6：藥物治療O：2.21已解決第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二現存的護理問題

P3：便秘——與長期臥床且進食較少有關預期目標：患者至少3天一次排便I1：給予腹部按摩。

2：飲食指導

3：藥物治療第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二現存的護理問題

P4：口腔黏膜改變——與創傷，切口縫線有關預期目標：進食無疼痛感I1:每日予以口腔護理兩次

2:飲食指導

3:藥物治療

4:口腔科會診O:2.20已解決第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二現存的護理問題

P5：疼痛——與創傷、牽引有關預期目標：患者掌握緩解疼痛的方法I1：抬高患肢制動，使患肢處于功能位2：遵醫囑給予止痛劑3：轉移注意力4：護理時，動作輕柔，切忌粗暴5：避免突然/劇烈的移動O:2.18基本解決第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二現存的護理問題P6：生活自理能力下降——與肌力0級，雙下肢骨牽引有關

預期目標：患者能完成部分自我照顧I1：指導患者做功能鍛煉，尤其是雙上肢。

2：把物品放在伸手可及處，鍛煉患肢使用雙上肢。

3：加強營養的攝入，知道患者多進高熱量食物。O：2.17患者肌力四級，能持物進食第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二現存的護理問題

P7：軀體移動障礙——與疼痛及患肢制動有關預期目標：患者活動能力增強，掌握抬臀方法I1:講解活動的重要性

2:鍛煉雙上肢肌力

3:幫助患者在床上抬臀第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二現存的護理問題

P8：營養失調——低于機體需要量

預期目標：營養均衡，電解質及蛋白等恢復正常I1：遵醫囑靜脈補充樂凡命、脂肪乳等

2：輸紅懸，白蛋白

3：指導其加強營養的攝入，多食高蛋白及含鐵量高的食物O:2.24已解決第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二現存的護理問題

P9：預感性悲哀——與病情嚴重，臥床不起，影響生活質量有關

預期目標：患者對康復建立信心，配合治療I1:加強心理護理

2:向病人解釋本病的基本知識O:2.24基本解決第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二現存的護理問題P10：組織灌流量不足——與入院時失血過多，血壓低有關預期目標：血壓恢復正常，面色紅潤I1：給與大量補液治療。

2：輸紅細胞懸液20.9u，血漿1450ml，血小板1.治療量。

3：保持氣道通暢，供氧第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二潛在并發癥P1:肺栓塞——與下肢DVT的發生有關預期目標：警惕肺栓塞的發生，及早發現病情變化I1:指導患者做下肢功能鍛煉

2:使用抗凝藥物

3:協助患者定期檢查

4:密觀病情，發現咳嗽、胸悶胸痛、口唇紫紺、咳痰帶血立即通知醫生O:2.24無肺栓塞的發生第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二潛在并發癥P2:肺部感染——與長期臥床及床上有關預期目標：患者沒有明顯的肺部感染癥狀I1:指導患者深呼吸及有效咳嗽

2:抬高床頭

3:霧化吸入，多飲水

4:做擴胸運動O:完成預期效果第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二潛在并發癥P3：有感染的危險——與骨牽引，皮膚受損，開放性骨折有關

預期目標：切口及穿刺點無感染發生I1:遵醫囑使用抗生素

2:骨牽引處予以針孔滴酒精預防感染

3:保持傷口清潔干燥無污染

4:保持床單位清潔干燥

5:定期開窗通風，操作前后洗手

6:嚴密觀察體溫變化O:有效控制感染第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二潛在的并發癥

P4:有廢用綜合征的危險——活動障礙缺乏功能鍛煉有關預期目標：患者及家屬了解功能鍛煉的重要性以及學會I1:告知患者及家屬功能鍛煉的目的及注意事項。

2:鼓勵患者做患肢遠端的功能鍛煉。

3:保持患肢正確體位，舒適功能位。

4:指導患者雙上肢進行關節的主動活動。O:2.24已解決第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二潛在的并發癥P5：皮膚完整性受損——與皮膚長期受壓不能活動有關

預期目標:皮膚完成無破損I1:每2h抬臀一次，按摩