骨質疏松癥診治新進展--第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二目錄一、概述二、臨床表現(xiàn)三、骨質疏松危險因素及風險評估四、診斷與鑒別診斷五、預防及治療第二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二一、概述(—)定義和分類骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量。第三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二52歲婦女骨質疏松癥婦女(伴椎骨骨折)水平骨小梁及骨量的丟失Borah.AnatRec.2001.椎體發(fā)生骨質疏松后骨小梁結構的變化第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二

骨質疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。骨質疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質疏松癥(I型)、老年骨質疏松癥(II型)和特發(fā)性骨質疏松(包括青少年型)3類。絕經(jīng)后骨質疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5-10年內；老年骨質疏松癥一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質疏松；繼發(fā)性骨質疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和(或)藥物導致的骨質疏松；而特發(fā)性骨質疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明.

第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二（二)流行病學

骨質疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長，患病風險增加。隨著人類壽命延長和老齡化社會的到來，骨質疏松癥已成為人類的重要健康問題。目前，我國60歲以上老齡人口估計有1.73億，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎的骨質疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上人群中骨質疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出，約2億1千萬人存在低骨量。第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二（二)流行病學女性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質疏松性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌。骨質疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即可發(fā)生的骨折。骨質疏松性骨折的常見部位是脊椎、髖部和前臂遠端。骨質疏松性骨折的危害很大，導致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生髖部骨折后1年之內，死于各種合并癥者達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理。第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二（二)流行病學值得強調的是骨質疏松性骨折是可防、可治的。盡早預防可以避免骨質疏松及其骨折。即使發(fā)生過骨折，只要采用適當合理的治療仍可有效降低再次骨折的風險。因此普及骨質疏松知識，做到早期診斷、及時預測骨折風險并采用規(guī)范的防治措施是十分重要的。

第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二二、臨床表現(xiàn) 疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質疏松癥患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質疏松。(—)疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有因難。第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二（二)脊柱變形骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會改變腹部解剖結構，導致便秘，腹痛，腹脹，食欲減低和過早飽脹感等。第十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二

(三)骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二三、骨質疏松危險因素及風險評估(—)骨質疏松的危險因素1.固有因素人種(白種人和黃種人患骨質疏松癥的危險高于黑人)、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。2.非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二（二)骨質疏松的風險評估骨質疏松癥是多因素疾病，而且每個人的易感性不同，因此對個體進行骨質疏松風險評估能為盡早采取合適的防治措施提供幫助。臨床上評估骨質疏風險的方法較多，這里推薦2種敏感性較高又操作方便的簡易評估方法作為初篩工具：

第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二1.國際骨質疏松癥基金會(IOF)骨質疏松癥風險一分鐘測試題(1)您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？(2)您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？(3)您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？(4)您身高是否比年輕時降低了(超過3cm)?(5)您經(jīng)常大量飲酒嗎？

第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二

(6)您每天吸煙超過20支嗎？(7)您經(jīng)常患腹瀉嗎？(由于消化道疾病或者腸炎而引起)(8)女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？(9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)？(10)男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二2、亞洲人骨質疏松自我篩查工具（Osteoporo-sisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA）

此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質疏松危險因素并進行骨密度測定，從中篩選出11個與骨密度具有顯著相關的風險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體重。

OSTA指數(shù)計算方法是（體重-年齡）*0.2，結果評定如下：風險級別OSTA指數(shù)

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低〉-1

中-1

~-4

高〈-4

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第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二舉例:50kg-48歲=2

×0.2=0.4低風險50kg-70歲=-20×0.2=-4中風險50kg-80歲=-30×0.2=-6高風險第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二四、診斷與鑒別診斷臨床上診斷骨質疏松癥的完整內容應包括2方面：確定骨質疏松和排除其他影響骨代謝疾病。(—)骨質疏松的診斷臨床上用于診斷骨質疏松癥的通用指標是：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段，因此，骨密度或骨礦含量測定是骨質疏松癥臨床診斷以及評估疾病程度的客觀的量化指標。1.脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確體現(xiàn)，故也是骨質疏松癥的最終結果及合并癥。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二2.診斷標準(基于骨密度測定)骨質疏松性骨折的發(fā)生與骨強度下降有關，而骨強度是由骨密度和骨質量所決定。骨密度約反映骨強度的70%，若骨密度低同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度(BMD)測量作為診斷骨質疏松、預測骨質疏松性骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。骨密度是指單位體積(體積密度)或者是單位面積(面積密度)的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術對活體進行測量。臨床應用的有雙能X線吸收測定法(DXA)，DXA測量值是目前國際學術界公認的骨質疏松癥診斷的金標準。

第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二骨密度測定的診斷標準：建議參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標準。用DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低1-2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減少)；降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質疏松；骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質疏松。骨密度通常用T-Score(T值)表示，T值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標準差。第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二診斷：正常T值≥-1.0骨量低下2.5<T值<-1.0骨質疏松T值≤-2.5T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示，Z值=(測定值-同齡人骨密度均值)/同齡入骨密度標準差第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二(二)骨質疏松的鑒別診斷及實驗室檢查1.骨質疏松的鑒別診斷骨質疏松可由多種病因所致。在診斷原發(fā)性骨質疏松癥之前，一定要重視排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診或誤診。需要鑒別的疾病如：影響骨代謝的內分泌疾病(性腺、腎上腺、甲狀膀腺及甲狀腺疾病等)，類風濕性關節(jié)炎等免疫性疾病，影響鈣和維生素D吸收和調節(jié)的消化道和腎臟疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物，以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二2.實驗室檢查：原發(fā)性骨質疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍。3.骨轉換生化標志物骨轉換生化標志物就是骨組織本身的代謝(分解與合成)產(chǎn)物，簡稱骨標志物。骨轉換標志物分為骨形成標志物和骨吸收標志物，前者代表成骨細胞活動及骨形成時的代謝產(chǎn)物，后者代表破骨細胞活動及骨吸收時的代謝產(chǎn)物。骨形成標志物：骨鈣素(OC)骨吸收標志物：β-膠原序列第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二五、預防及治療

骨質疏松癥的預防和治療策略較完整的內容包括基礎措施、藥物干預及康復治療。（一）基礎措施：1.調整生活方式(1)富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。(2)適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療。(3)避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。(4)采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥。(5)加強自身和環(huán)境的保護措施(包括各種關節(jié)保護器)等。

第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二2.骨健康基本補充劑(1)鈣劑：我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣)是獲得理想骨峰值，維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營養(yǎng)調查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500-600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，高鈣血癥時應該避免使用鈣劑。此外，應注意避免超大劑量補充鈣劑潛在增加心血管疾病的風險。第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二(2)維生素D：促進鈣的吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風險有益。維生素D缺乏可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松。成年人推薦劑量為200單位，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400-800IU(10-20μg)/d。維生素D用于治療骨質疏松癥時，劑量可為800-l200IU，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院酌情檢測患者血清25OHD濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當補充維生素D。國際骨質疏松基金會建議老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL(75nmol/L)以降低跌倒和骨折風險。此外，臨床應用維生素D制劑時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二（二）藥物干預

[抗骨質疏松藥物]抗骨質疏松藥物有多種，或以抑制骨吸收為主、或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上抗骨質疏松藥物的療效判斷應當包括是否能提高骨量和骨質量，最終降低骨折風險。現(xiàn)對國內已批準上市的抗骨質疏松藥物的規(guī)范應用做如下闡述(按藥物名稱英文字母順序排列)：1.雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結合，特異性結合到骨轉換活躍的骨表面上抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二 (1)阿侖膦酸鈉適應癥國內已被SFDA批準治療絕經(jīng)后骨質疏松癥、男性骨質疏松癥和糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥。療效臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險。最長臨床資料長達10年用法口服片劑，70mg，每周一次和10mg，每日一次；還有阿侖膦酸鈉70mg+維生素D32800IU的復合片劑，每周一次。為避免該類藥物口服時對上消化道的刺激反應，建議阿侖膦酸鈉應空腹服藥，用200-300mL白開水送服，服藥后30分鐘內不要平臥，應保持直立體位(站立或坐立)。另外，在此期間也應避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二(2)伊班膦酸鈉適應癥國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經(jīng)后骨質疏松癥療效臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險用法靜脈注射劑，每三月一次間斷靜脈輸注伊班膦酸鈉2mg，人250mL生理鹽水，靜脈滴注2小時以上注意腎臟肌酐清除率<35mL/分的患者不用第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二(3)唑來膦酸注射液適應癥國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經(jīng)后骨質疏松癥。療效臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險。用法靜脈注射劑，唑來膦酸5mg，靜脈滴注至少15分鐘以上。每年只用一次。注意腎臟肌酐清除率<35mL/分的患者不用。第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二

【關于雙膦酸鹽類藥物安全性的關注】

雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應特別關注：----口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴格按服藥說明書服用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二 【關于雙膦酸鹽類藥物安全性的關注】----靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱止痛藥對癥治療。----用藥前檢查腎功能：進入血中的約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應檢測患者腎功能，肌酐清除率<35mL/min的患者不用此類藥物。靜脈輸注時間不應少于15min，液體不應少于250mL。第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二 【關于雙膦酸鹽類藥物安全性的關注】----關于下頜骨壞死：雙膦酸鹽相關的下頜骨壞死罕見。絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應用大劑量雙膦酸鹽以后，以及存在嚴重口腔健康問題的患者，如嚴重牙周病或多次牙科手術等。對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者不建議使用該類藥物。(如正在服用者可停藥半年以后或骨吸收生化標志物達到正常水平才施行手術，而且手術后至少停用雙膦酸鹽3個月。)----關于心房纖顫：目前沒有大樣本的臨床研究表明心房纖顫與雙膦酸鹽治療有直接的相關關系。

第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二 【關于雙膦酸鹽類藥物安全性的關注】----關于非典型性骨折：雖有關于長期應用雙膦酸鹽類藥物發(fā)生非典型性骨折的少數(shù)報道，但其確切原因尚不清楚，與雙膦酸鹽類藥物的關系并不確定。為提高應用雙膦酸鹽類藥物的安全性，需要長期使用者應定期進行評估。

第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二2.降鈣素類降鈣素是一種鈣調節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質疏松癥患者。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有2種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二 (1)鮭魚降鈣素適應癥國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經(jīng)后骨質疏松癥。療效臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、隨機雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)顯示每日200IU合成鮭魚降鈣素鼻噴劑降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險。能明顯緩解骨痛。用法鮭魚降鈣素制劑有鼻噴劑和注射劑二種。鮭魚降鈣素鼻噴劑應用劑量為200IU/日；鮭魚降鈣素注射劑一般應用劑量為50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-7次。注意少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二(2)鰻魚降鈣素適應癥國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經(jīng)后骨質疏松癥。療效臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、能明顯緩解骨癌。用法注射制劑，用量20U/周，肌肉注射。注意少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，過敏體質者慎用。可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二 【關于降鈣素類藥物安全性的關注】應用降鈣素，總體安全性良好，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。降鈣素類制劑應用療程要視病情及患者的其他條件而定。

第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二3.雌激素類雌激素類藥物能抑制骨轉換，阻止骨丟失。臨床研究已證明激素療法(HT)，包括雌激素補充療法(ET)和雌、孕激素補充療法(EPT)能阻止骨丟失，降低骨質疏松性椎體、非椎體骨折的發(fā)生風險，是防治絕經(jīng)后骨質疏松的有效措施。在各國指南中均被明確列入預防和治療絕經(jīng)婦女骨質疏松藥物。第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二適應癥60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀(如潮熱、出汗等)及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。禁忌癥雌激素依賴性腫瘤((乳腺癌、子宮內膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌癥。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險。明顯緩解絕經(jīng)相關癥狀。第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。藥物有結合雌激素、雌二醇、替勃龍等。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應根據(jù)患者情況個體化選擇。注意嚴格掌握實施激素治療的適應癥和禁忌癥，絕經(jīng)早期開始用(60歲以前)，使用最低有效劑量，規(guī)范進行定期(每年)安全性檢測，重點是乳腺和子宮。第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二【關于激素治療安全性的關注】絕經(jīng)婦女正確使用激素治療，總體是安全的，以下幾點為人們特別關注的問題：----激素治療與子宮內膜癌：曾經(jīng)對有子宮的婦女長期只補充雌激素，確實增加子宮內膜癌的風險。自20世紀70年代以來，對有子宮的婦女補充雌激素的同時也適當補充孕激素，子宮內膜癌的風險不再增加。這一結論已有大量高級別的臨床證據(jù)支持，是無需爭論的事實。----激素治療與乳腺癌：乳腺癌仍是激素治療的禁忌癥。第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二【關于激素治療安全性的關注】----激素治療與心血管病風險：激素治療不用于心血管病的預防。沒有心血管病危險因素的婦女，60歲以前開始激素治療，可能對其心血管有一定的保護作用；已經(jīng)有血管的損害，或60歲以后再開始激素治療，則沒有這種保護作用了。----激素治療與血栓：激素治療輕度增加血栓風險。血栓是激素治療的禁忌癥。非口服雌激素因沒有肝臟的首過效應，可能這種擔心更小，需要更多的臨床研究證實。第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二【關于激素治療安全性的關注】----激素治療與體重增加：雌激素非同化激素，雖然大劑量時會有水鈉潴留而體重增加。絕經(jīng)后激素治療中使用的低劑量一般不會出現(xiàn)水鈉潴留。總之實施激素治療要進行利與弊的全面評估，治療前必須評估患者是否有明確的治療適應癥，排除禁忌癥。這是保證治療利大于弊的基礎。第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二【關于激素治療安全性的關注】建議激素補充治療遵循以下原則：(1)明確的適應癥和禁忌癥，保證利>弊的基礎(2)絕經(jīng)早期開始用(<60歲)，收益更大風險更小(3)應用最低有效劑量(4)治療方案個體化(5)局部問題局部治療(6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)(7)是否繼續(xù)用藥應根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二4.甲狀旁腺激素（PTH）PTH是當前促進骨形成藥物的代表性藥物：小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用。適應癥國外已批準用于治療男性和女性嚴重骨質疏松癥，國內即將上市。療效臨床試驗表明rhPTH(1-34)能有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險。用法注射制劑。一般劑量是20μg/d，皮下注射。注意一定要在專業(yè)醫(yī)師指導下應用。用藥期間應監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時間不宜超過2年。

第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二【關于甲狀旁腺激素治療安全性的關注】

患者對rhPTH(1-34)治療的總體耐受性較好，部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應。第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二

5.選擇性雌激素受體調節(jié)劑類（SERMs）SERMs不是雌激素，其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結合后，發(fā)生不同的生物效應。如已在國內外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應癥國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經(jīng)后骨質疏松癥。療效臨床試驗表明雷洛昔芬可降低骨轉換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風險。降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率。用法口服、每日一片雷洛昔芬(60mg)注意少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用。第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二【關于雷洛昔芬藥物安全性的關注】雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國外研究報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內尚未發(fā)現(xiàn)類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。

第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二6.鍶鹽鍶是人體必需的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化效應。鍶的化學結構與鈣和鎂相似，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶，是新一代抗骨質疏松藥物。適應癥國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經(jīng)后骨質疏松癥。療效體外實驗和臨床研究均證實雷奈酸鍶可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用。臨床研究癥實應用雷奈酸鍶治療能顯著提高骨密度，改善骨微結構，降低發(fā)生椎體骨折及所有非椎體骨折的風險。最長臨床資料長達10年。第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二用法口服2g/日，睡前服用，最好在進食2小時之后。注意不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收。不推薦在肌酐清除率<30mL/min的重度腎功能損害的患者中使用。【關于雷奈酸鍶藥物安全性的關注】雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見的不良反應包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發(fā)生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。有極少對該藥發(fā)生超敏反應的報告，多在用藥3-6周出現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)皮疹的情況應盡快停藥，密切觀察并及時處理，必要時給予糖皮質激素治療。具有高靜脈血栓(VTE)風險的患者，包括既往有VTE病史的患者，應慎用雷奈酸鍶。第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二7.活性維生素D及其類似物包括1，25雙羥維生素D3(骨化三醇)和lα羥基維生素D3(α-骨化醇)。前者因不再需要經(jīng)過肝臟和腎臟羥化酶羥化就有活性效應，故得名為活性維生素D。而1α羥基維生素D3則需要經(jīng)25羥化酶羥化為1，25雙羥維生素D3后才具活性效應。所以，活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能不健全以及1α羥化酶缺乏的患者。第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二(1)1，25雙羥維生素D3(骨化三醇)適應癥國內已被SFDA批準為治療骨質疏松藥物療效適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。用法口服，0.25-0.5ug/日注意長期使用應注意監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二(2)lα羥基維生素D3(α-骨化醇)適應癥國內已被SFDA批準為治療骨質疏松藥物。療效適當劑量的α-骨化醇能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D及其類似物對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。用法口服，0.5-1.0ug/日注意肝功能不全者可能會影響療效，不建議使用。

第五十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二【關于活性維生素D類藥物安全性的關注】治療骨質疏松癥時應用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長期應用應定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。在治療骨質疏松癥時，可與其他抗骨質疏松藥物聯(lián)合應用。第五十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二8.維生素K2(四烯甲萘醌)四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是Y-羧化酶的輔酶，在Y-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要的作用。Y-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，并有一定抑制骨吸收的作用。適應癥國內已獲SFDA批準，適應癥為治療絕經(jīng)后骨質疏松癥婦女，國外已批準用于治療骨質疏松癥，緩解骨痛，提高骨量，預防骨折發(fā)生的風險。療效能夠增加骨質疏松患者的骨量，預防骨折發(fā)生的風險。用法成人口服15mg，一日三次，飯后服用(空腹服用時吸收較差，必須飯后服用)。注意少數(shù)病人有胃部不適、腹痛、皮膚騷癢、水腫和轉氨酶暫時性輕度升高。禁忌用于服用華法令的病人。第五十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二9.植物雌激素尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效。10.中藥國內已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準的治療骨質疏松的中成藥。多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。中藥關于改善骨密度、降低骨折風險的大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究。第五十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期二(三)抗骨