結節性甲狀腺腫診療指南

河北省人民(rénmín)醫院普外一科寧殿賓第一頁，共六十七頁。編輯ppt概論(gàilùn)結節性甲狀腺腫(nodulargoiter，NG)是指以甲狀腺組織過度增生和在正常甲狀腺組織的一個或多個區域出現結構、功能改變為特征的甲狀腺結節性腫大。在排除甲狀腺功能不全、自身免疫性甲狀腺疾病(jíbìng)、甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤的情況下，可以稱為單純性結節性甲狀腺腫（simplenodulargoiter，SNG）。第二頁，共六十七頁。編輯ppt病理改變取決于疾病的嚴重程度與病程長短。疾病早期，增生、擴張的濾泡較為均勻地分布在腺體內，形成彌漫性甲狀腺腫；隨著病變持續存在或反復加重，擴張的濾泡聚集成多個大小不等的結節，形成結節性甲狀腺腫。部分結節因血供不良導致退行性變時，還可引起囊腫、內出血、纖維化和鈣化等，甲狀腺結構(jiégòu)和功能的異質性和一定程度上的功能自主性是本病后期的特征。第三頁，共六十七頁。編輯ppt病因(bìngyīn)環境缺碘是引起單純性甲狀腺腫的主要環境因素，由于碘的攝入不足，無法合成(héchéng)足夠的甲狀腺激素，從而反饋性引起垂體TSH分泌增加并刺激甲狀腺增生和代償性腫大。其它環境因素包括：高碘、吸煙、自然存在的致甲狀腺腫原、情緒應激、藥物和感染等。第四頁，共六十七頁。編輯ppt有些青春發育期的青少年、懷孕或絕經期的婦女，由于對甲狀腺素的需要量增加，可引起輕度彌漫性甲狀腺腫，稱為生理性甲狀腺腫。有關致甲狀腺腫的基因研究（TG、MNG-1、TSHR、NIS等）尚沒有肯定結果。女性更易患病，在非地方性甲狀腺腫地區(dìqū)中女性和男性發病比率可達5～10:1。第五頁，共六十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)地區性和家族史：1．多見于缺碘的地方性甲狀腺腫流行區。2．甲狀腺良性疾病(jíbìng)的家族史：結節性甲狀腺腫具有一定的家族聚集性，但經典遺傳分析沒有顯示具有單一的傳播模式。第六頁，共六十七頁。編輯ppt臨床表現患者的主訴和結節性甲狀腺腫的大小、形態和功能并沒有直接聯系。多數患者沒有臨床癥狀，部分患者可表現為：1．緩慢生長的頸前甲狀腺區腫塊：疾病早期，甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質地軟或韌；隨著(suízhe)病變的進展可在腺體的一側或雙側捫及單個或多個結節。第七頁，共六十七頁。編輯ppt2：迅速增大的頸前甲狀腺區腫塊：少見，當甲狀腺腫內出血時可出現甲狀腺區腫塊迅速增大和突發短時疼痛；當正常懷孕時也可出現甲狀腺腫塊的迅速增大。3．體檢：可捫及甲狀腺區域單發或多發結節，質地軟或韌，隨吞咽上下移動，當腫塊生長時間較長時或伴有明顯鈣化時，質地可較硬，頸部淋巴結一般無腫大。注意檢查(jiǎnchá)區域應同時包括甲狀腺和頸部淋巴結。第八頁，共六十七頁。編輯ppt4．早期無明顯不適，隨著結節性甲狀腺腫的結節不斷增多增大，對鄰近器官組織產生壓迫癥狀：⑴氣管受壓：氣管受壓可引起氣管彎曲、移位、狹窄影響呼吸，開始只在活動后氣促、咳嗽，加重后可在靜息狀態也有呼吸困難，氣管出現(chūxiàn)塌陷，軟骨變性、軟化。⑵食道受壓：巨大甲狀腺腫向后生長壓迫食道導致漸進性吞咽困難，多由胸腔內巨大甲狀腺腫引起。⑶喉返神經受壓：甲狀腺腫可過分牽拉或壓迫喉返神經導致聲音嘶啞，可為暫時性或永久性。第九頁，共六十七頁。編輯ppt⑷交感神經鏈受壓：導致Horner’s征（眼球下陷、瞳孔縮小、眼瞼下垂及同側面部無汗），膈神經麻痹罕見。⑸頸內靜脈或上腔靜脈受壓：造成胸壁靜脈怒張、皮膚淤點或肺不張；也可造成上腔靜脈堵塞綜合征（單側頭部、面部或上肢水腫），常由胸骨后或異位甲狀腺腫引起。⑹胸廓入口(rùkǒu)處受壓：由于頸內靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈受壓或血栓形成，導致胸廓靜脈流出道受阻，出現Pemberton征（患側上臂舉起時，由于甲狀腺腫上抬后卡壓在胸廓入口(rùkǒu)，可引起呼吸急促、喘鳴、頸靜脈怒張和顏面部充血）。第十頁，共六十七頁。編輯ppt5．繼發性甲亢癥狀：多表現為亞臨床甲亢，較少見。通常發生在已有多年結節性甲狀腺腫的患者，在40歲以上出現甲亢癥狀，起病緩慢，病情較輕，神經興奮癥狀不明顯，突眼少見，易發生心肌損害(sǔnhài)，可伴有消瘦、乏力。6．伴有惡變：結節性甲狀腺腫和甲狀腺癌的關系尚難肯定，在結節性甲狀腺腫的手術標本中可伴有一定比例的甲狀腺癌，且多為乳頭狀癌。第十一頁，共六十七頁。編輯ppt實驗室檢查(jiǎnchá)甲狀腺功能檢查：包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降鈣素。血清TSH、T3、T4基本正常，如患者(huànzhě)有碘缺乏時，血清TG濃度升高；當伴有繼發性甲亢時，血清T3、T4升高，基礎TSH下降。第十二頁，共六十七頁。編輯ppt影像學檢查(jiǎnchá)1.超聲檢查：超聲檢查的普及使人群中甲狀腺結節的檢出率明顯增加，是目前結節性甲狀腺腫發病率升高的主要原因之一。超聲具有①方便快捷、價格便宜；②可對腫塊進行精確的形態、體積評估；③可進行動態評估；④可進行多普勒血流檢測；⑤沒有放射性；⑥對甲狀腺腫瘤的良惡性進行有效鑒別(jiànbié)（惡性腫瘤具有邊界不清、內部回聲不均、血流豐富和多發微鈣化等特點）；⑦可通過超聲引導來提高細針穿刺細胞學檢查的準確率等優點，是目前臨床上首選檢查方法。第十三頁，共六十七頁。編輯ppt2.CT、MRI檢查：可以提供高分辯率、三維立體的影像學資料，具有①良好的腫塊(zhǒnɡkuài)形態和體積評估；②對鄰近重要結構和頸部淋巴結的評估；③胸骨后甲狀腺腫的評估；④MRI對局部軟組織分辨率更佳等優點。但其在對腫塊(zhǒnɡkuài)內在結構描述和腫瘤的良惡性鑒別能力上不及超聲檢查。第十四頁，共六十七頁。編輯ppt3.核素檢查：優點包括(bāokuò)：①是功能性檢查，能探明甲狀腺組織中是否有自主功能性結節；②對甲狀腺碘攝入情況進行評估；③對I131治療是否可行進行評估；④異位甲狀腺腫的檢測等。從臨床實踐來看，其對甲狀腺良惡性腫瘤鑒別具有明顯局限性。第十五頁，共六十七頁。編輯ppt4.PET-CT檢查：優點包括(bāokuò)：①是功能性檢查，可反應甲狀腺代謝狀況；②對甲狀腺良惡性腫瘤評估效果佳，多在PET檢查中偶然發現甲狀腺腫塊，費用高昂限制其臨床應用。第十六頁，共六十七頁。編輯ppt細針穿刺(chuāncì)細胞學檢查（FNAB）細針穿刺細胞學檢查具有操作簡單、并發癥少和價格便宜的優點，臨床診斷準確率可達到80％，是目前最準確的檢查方法之一。歐美國家超過70％的結節性甲狀腺腫患者采用FNAB進行診斷，可明顯降低不必要的手術治療（約50％），國內因細胞病理診斷水平不足而尚未普及。通過超聲引導對甲狀腺腫的主要結節或可疑結節進行FNAB檢查，可將診斷準確率提高到90％以上；聯合檢測(jiǎncè)腫瘤相關免疫學指標（TPO、glectin-3、CD44v6等）可進一步提高FNAB診斷價值。第十七頁，共六十七頁。編輯ppt對于結節性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)患者，推薦常用輔助檢查：a甲狀腺功能（包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降鈣素）；b：甲狀腺超聲檢查；c:細針穿刺細胞學檢查。第十八頁，共六十七頁。編輯ppt治療(zhìliáo)主要治療(zhìliáo)方法包括：碘補充療法、保守療法、手術療法、放射性I131治療等。第十九頁，共六十七頁。編輯ppt1．碘補充(bǔchōng)療法：生理性甲狀腺腫，可適當補充碘劑或多食用含碘豐富的食物如海帶、紫菜等；對于非生理性結節性甲狀腺腫，由于(yóuyú)補充碘劑可能誘發甲亢，增加淋巴細胞性甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌的發生率，不推薦使用。第二十頁，共六十七頁。編輯ppt2.L-T4抑制(yìzhì)療法：對于20歲以下的彌漫性甲狀腺腫患者可給予小劑量(jìliàng)甲狀腺素，通過反饋抑制垂體前葉TSH分泌，緩解甲狀腺的增生或肥大，常用劑量(jìliàng)為左旋甲狀腺素：50～100ug/d或甲狀腺片：40～120mg/d，3～6月為一療程。對于病變較輕、不愿接受手術或無法耐受手術的結節性甲狀腺腫患者也可行L-T4抑制療法，L-T4抑制療法的有效性依賴于TSH被抑制的程度。第二十一頁，共六十七頁。編輯ppt目前比較公認(gōngrèn)的口服L-T4理想劑量：TSH控制在0.1~0.3mU/L，T3、T4控制在正常值高限以內。但應注意到在有關的三項臨床實驗中，結果顯示只有少數結節性甲狀腺腫患者對L-T4抑制療法有效；另外在長期服用L-T4的過程中，有可能出現亞臨床甲亢、骨質疏松、誘發房顫、月經紊亂等，因此對L-T4抑制療法的適應癥選擇和服藥時間長短應慎重，尤其是絕經后婦女。第二十二頁，共六十七頁。編輯ppt3.手術(shǒushù)療法手術治療具有迅速減輕受壓癥狀、使腫大甲狀腺的體積恢復正常、明確(míngquè)病理診斷等優點。第二十三頁，共六十七頁。編輯ppt手術(shǒushù)指征⑴結節性甲狀腺腫伴有壓迫癥狀：結節性甲狀腺腫引起的壓迫癥狀部分是可逆的，如：氣管受壓狹窄、食道受壓、頸內靜脈和上腔靜脈受壓，一旦壓迫解除，上述癥狀迅速緩解或消失；部分癥狀是不可逆的，如喉返神經、交感神經鏈或膈神經等由于受壓時間(shíjiān)過長，神經已經發生變性，即使壓迫解除，上述癥狀仍將繼續存在。臨床上對于結節性甲狀腺腫已伴有周圍器官受壓或有向胸骨后、上縱隔生長趨勢的患者應及時手術治療，以避免不必要的緊急氣管插管或急診手術。第二十四頁，共六十七頁。編輯ppt⑵胸骨(xiōnggǔ)后甲狀腺腫伴有壓迫癥狀：胸骨(xiōnggǔ)后甲狀腺腫是指體積的50％以上位于胸廓入口以下的甲狀腺腫，手術治療是惟一有效的方法。一般分為3種類型：Ⅰ型為不完全性胸骨(xiōnggǔ)后甲狀腺腫；Ⅱ型為完全性胸骨(xiōnggǔ)后甲狀腺腫；Ⅲ型為胸內迷走甲狀腺腫，其血供與胸內血管有關。Ⅰ和Ⅱ型是由于甲狀腺腫自身重力、吞咽活動和胸腔負壓共同作用，使其沿氣管前間隙下墜入胸腔，其血供仍來自甲狀腺上、下動脈及其分支。由于胸骨(xiōnggǔ)后左側有主動脈弓和左側頸總動脈阻擋，所以臨床右側胸骨(xiōnggǔ)后甲狀腺腫多見。絕大多數Ⅰ和Ⅱ型胸骨(xiōnggǔ)后甲狀腺腫均可通過頸部手術入路切除；Ⅲ型可采取頸胸聯合入路切除。第二十五頁，共六十七頁。編輯ppt⑶繼發甲狀腺功能(gōngnéng)亢進：單純性甲狀腺腫（5%～8%）可出現甲亢癥狀，又稱為毒性多結節性甲狀腺腫（toxicmultinodulargoiter），多起病緩慢，多見于老年人或服用較大量碘劑者，常以心血管癥狀突出，如：心律失常、心衰等，消瘦乏力明顯，可伴有厭食。應嚴格按照甲亢術前準備后再行手術治療,手術方式以全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術為宜。目前手術治療已逐漸為放射性I131治療所替代,以減少手術風險和術后并發癥。第二十六頁，共六十七頁。編輯ppt⑷結節性甲狀腺腫懷疑有惡變：結節性甲狀腺腫是否為癌前期病變尚沒有(méiyǒu)定論，但在手術切除的結節性甲狀腺腫標本中有4%～17%伴有甲狀腺癌。對于結節性甲狀腺腫患者，如伴有以下情況，應高度懷疑有甲狀腺癌可能：第二十七頁，共六十七頁。編輯ppt①有甲狀腺髓樣癌家族史或多發性內分泌腺瘤綜合征；②腫塊生長迅速（尤其在L-T4治療期間）；③腫塊固定；④與周圍組織粘連；⑤聲帶麻痹；⑥鄰近淋巴結腫大；⑦遠處轉移（肺或骨）。中度(zhōnɡdù)懷疑甲狀腺癌的情況有：①年齡小于20歲或大于60歲；②男性；③孤立性結節；④頭頸部放射史；⑤質地較硬；⑥壓迫癥狀：吞咽困難、發音困難、聲嘶、呼吸困難和咳嗽。第二十八頁，共六十七頁。編輯ppt⑸結節性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)影響外觀：位置表淺的結節性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)突出于頸前區，位于峽部者尤為明顯，影響外觀，患者迫切要求手術。第二十九頁，共六十七頁。編輯ppt手術(shǒushù)方式手術方式選擇應根據結節多少、大小和分布決定。對于單發的結節性甲狀腺腫，可行腫塊摘除術、腺葉部分(bùfen)切除術或單側腺葉全切術；對于多發的結節性甲狀腺腫，可行甲狀腺次全切除術，也可行全甲狀腺切除術。具體術式有：第三十頁，共六十七頁。編輯ppt⑴全甲狀腺切除術：是目前歐美國家普通外科和腫瘤外科所推薦的主要手術方式。此術式雖然(suīrán)可以有效避免術中腫塊遺漏和術后復發，但也有其缺點：a造成永久性甲狀腺功能減退；b由于術中誤切甲狀旁腺造成甲狀旁腺功能減退；c增加喉返神經損傷概率等嚴重并發癥。因此應該嚴格掌握其適應癥：①雙側結節性甲狀腺腫，懷疑伴有雙側甲狀腺癌者；②雙側結節性甲狀腺腫，術中發現無法保留正常甲狀腺組織者；③結節性甲狀腺腫伴繼發性甲亢者。第三十一頁，共六十七頁。編輯ppt⑵甲狀腺腺葉切除術：其手術適應癥為①結節性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)病變主要位于一側腺葉內，患側腺體無法保留正常腺體者；②結節性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)位于一側腺體，且患側懷疑伴有甲狀腺癌者。第三十二頁，共六十七頁。編輯ppt⑶甲狀腺次全切除術：結節性甲狀腺腫病變位于(wèiyú)雙側甲狀腺內，可以保留部分正常甲狀腺組織者。第三十三頁，共六十七頁。編輯ppt⑷甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)塊切除術：單發(dānfā)的結節性甲狀腺腫可行腫塊摘除術，術中應注意對腫塊周圍腺體和對側甲狀腺的探查。第三十四頁，共六十七頁。編輯ppt術中應常規(chángguī)行冰凍病理檢查，一旦發現伴有甲狀腺癌，應按照甲狀腺癌處理：切除同側腺體、峽部和清掃中央區淋巴結(中央區淋巴結清掃術的范圍上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側界為頸動脈鞘內側緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結等)，避免二次手術。第三十五頁，共六十七頁。編輯ppt術后隨訪(suífǎnɡ)原則為避免復發，建議術后小劑量口服L-T4（50～100ug），每3～6月隨訪一次（包括體檢(tǐjiǎn)、甲狀腺和頸部B超、甲狀腺功能），為減少不必要的副作用，應在隨訪中根據甲狀腺功能來調整L-T4劑量。如臨床考慮惡性可能，應加做TG及頸部CT檢查（平掃＋增強）。第三十六頁，共六十七頁。編輯ppt4．放射性I131治療(zhìliáo)：治療指征：對于(duìyú)結節性甲狀腺腫術后復發且仍需進一步治療的患者，為避免嚴重手術并發癥，可改行放射性I131治療。對于不愿接受手術或無法耐受手術的巨大結節性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫伴有甲亢者也可選擇放射性I131治療。第三十七頁，共六十七頁。編輯ppt結節性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)臨床路徑第三十八頁，共六十七頁。編輯ppt一、結節性甲狀腺腫臨床路徑標準(biāozhǔn)住院流程（一）適用對象(duìxiàng)：第一診斷為結節性甲狀腺腫行甲狀腺（部分、次全、全）切除術第三十九頁，共六十七頁。編輯ppt（二）診斷(zhěnduàn)依據：根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）病史：頸部腫物；體格檢查：觸診發現腫物隨吞咽移動；實驗室檢查：甲狀腺功能；輔助檢查：超聲檢查；鑒別診斷(zhěnduàn)：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據）檢查。第四十頁，共六十七頁。編輯ppt（三）選擇治療方案(fāngàn)的依據:根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現；影響外觀(wàiguān)；患者的全身狀況良好，無手術禁忌證；征得患者同意。第四十一頁，共六十七頁。編輯ppt（四）標準(biāozhǔn)住院日為≤10天。第四十二頁，共六十七頁。編輯ppt（五）進入路徑(lùjìng)標準：第一診斷符合ICD10：E04.902結節性甲狀腺腫疾病編碼；年齡(niánlíng)≤70歲；需要進行手術治療；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌變可能等病情復雜的病例，不進入路徑。第四十三頁，共六十七頁。編輯ppt（六）術前準備（術前評估）1-4天，所必須(bìxū)的檢查項目:1.血常規、尿常規；2.甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、腎功能、凝血四項；4．感染(gǎnrǎn)疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；第四十四頁，共六十七頁。編輯ppt5.胸部X光片與頸部X光片；6.心電圖；7．甲狀腺超聲檢查；8．聲帶(shēngdài)功能檢查；第四十五頁，共六十七頁。編輯ppt（七）預防性抗菌藥物(yàowù)選擇與使用時機1．按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。2．無特殊情況(qíngkuàng)，術前2小時至30分應用預防性抗菌藥物，術后24小時停用預防性抗菌藥物（抗生素應用率≦30%）。第四十六頁，共六十七頁。編輯ppt（八）手術日為住院第2-5天（依術前準備(zhǔnbèi)完成情況而定）。麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；手術方式：甲狀腺（部分(bùfen)、次全、全）切除術（甲狀腺全切術適用于雙側甲狀腺多發結節，遍及甲狀腺；甲狀腺次全切除術適用于甲狀腺結節較大，或多發結節占據甲狀腺大部或復發甲狀腺結節；甲狀腺部分(bùfen)切除術適用于甲狀腺結節較小、較少，占據甲狀腺部分(bùfen)）；手術內置物：根據術中情況決定是否切口引流；病理:術中冰凍切片病理檢查+術后石蠟切片病理檢查。第四十七頁，共六十七頁。編輯ppt（九）術后住院(zhùyuàn)恢復≤6天。術后必須復查(fùchá)甲狀腺功能。第四十八頁，共六十七頁。編輯ppt（十）出院標準（圍繞一般情況(qíngkuàng)、切口情況(qíngkuàng)、第一診斷轉歸）:一般(yībān)情況良好；無引流管或引流管拔除；可門診拆線，切口愈合良好。第四十九頁，共六十七頁。編輯ppt（十一(Shí－Yī)）有無變異及原因分析：因患者術后出現嚴重并發癥而延期出院；術后診斷甲狀腺機能(jīnéng)亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況。第五十頁，共六十七頁。編輯ppt常見頸部腫塊1、腫瘤(zhǒngliú)

原發性腫瘤：良性腫瘤如甲狀腺腺瘤、腮腺瘤、舌下囊腫和血管瘤等，惡性腫瘤如甲狀腺癌、惡性淋巴瘤等。轉移性腫瘤的原發灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱隔、乳腺、胃腸道等。2、炎癥急、慢性淋巴結炎、淋巴結結核、軟組織化膿性感染等。3、先天性畸形甲狀腺舌骨囊腫或瘺、囊狀水瘤、皮樣囊腫。第五十一頁，共六十七頁。編輯ppt

1、甲狀舌骨囊腫(nángzhǒng)甲狀舌骨囊腫多見于15歲以下兒童，男：女＝2：1。囊腫多位于頸正中線舌骨水平以下，表面光滑，與皮膚無粘連，可隨吞咽上下活動，伸舌時部分患者可見囊腫回縮或有向上牽拉感。腫塊穿刺可得白色粘液。一般診斷不難，但有時需與異位(yìwèi)甲狀腺及其新生物相鑒別，同位素掃描有助于兩者的區分。如有感染，局部皮膚紅腫，部分穿破后，可在局部留有疤痕或接口，且可反復發作。第五十二頁，共六十七頁。編輯ppt甲狀舌管瘺的外瘺口常位舌骨體上方至胸骨柄頸正中線或旁正中線之間。由外瘺口注入美藍，部分患者可見從舌盲孔流出。無感染時，外瘺口不易(bùyì)發現；有感染時，外瘺口周圍皮膚有局部紅腫。第五十三頁，共六十七頁。編輯ppt本病以手術(shǒushù)切除為主。由于患者常合并有感染或有感染史，術前應給以抗炎治療，以預防術后感染，影響切口愈合。為了徹底切除囊腫和竇道，術時可注入美藍，使竇道著色，便于追蹤切除。術中應將舌骨體游離，切斷舌骨中段，小心分離囊腫包膜，向上直達舌體內。如瘺管與舌盲孔相通，須一并徹底切除，盲孔殘端應縫合結扎。第五十四頁，共六十七頁。編輯ppt

2．炎性腫塊(zhǒnɡkuài)

(1)急性炎性腫塊：具有一般急性炎癥所持有的紅、腫、痛、熱特征，起病急，病程短，多伴發熱(fārè)，往往繼發于口、咽、喉部急性化膿性感染之后，診斷一般不難，但需注意早期淋巴結轉移性病變并發感染的可能。第五十五頁，共六十七頁。編輯ppt(2)慢性炎性腫塊：慢性淋巴結炎多繼發生于頭、面、頸部的炎癥病灶。淋巴結不同程度的腫大，散見于頜下區或頸上部和頸側部，腫塊較小，病程較長，可略硬但表面光滑，能活動，觸之輕度壓痛或不適(bùshì)。慢性淋巴結炎一般不需治療，應積極治療其原發灶，仔細檢查頸部、頭面部、外耳、口腔、扁桃體、牙齦等部位。如頦下淋巴結腫大時，應檢查舌尖和下頜切牙；頜下淋巴結腫大時，應檢查扁桃體等。慢性淋巴結炎常須與淋巴結結核、惡性淋巴瘤及腫瘤的頸部轉移灶等鑒別，必要時應行腫大淋巴結病理檢查（穿刺或切除）。第五十六頁，共六十七頁。編輯ppt頸部淋巴結結核是頸部淋巴結的特殊感染，多見于兒童和青少年。可為原發性或繼發性，繼發性常由腹部或肺部結核通過淋巴播散而形成。臨床上表現為頸部單側或雙側多個大小不等的腫大淋巴結，單側居多，大多只累及一組淋巴結，一般位于胸鎖乳突肌前后緣。早期，腫大淋巴結較硬，無痛，能活動。隨后發生淋巴結周圍炎，淋巴結除與周圍組織(zǔzhī)粘連外，還可相互粘連，融合成團，形成不能活動的結節腫塊。晚期淋巴結可發生干酷樣變性或液化，形成寒性膿腫，甚至潰破，形成瘺管，排出混有干酪樣碎屑的稀薄膿液。少數病人可有低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。第五十七頁，共六十七頁。編輯ppt全身治療(zhìliáo)包括加強營養、休息和抗結核藥物治療(zhìliáo)，如異煙肼、利福平、鏈霉素等，局部治療(zhìliáo)主要是手術治療(zhìliáo)，如少數大而活動的淋巴結，可手術切除；慢性潰瘍或竇道，可行刮除術；寒性膿腫未穿破者，可抽膿后注入異煙肼液沖洗；寒性膿腫合并化膿性感染的，可先切開引流，感染控制后行刮除術。第五十八頁，共六十七頁。編輯ppt3．新生物性腫塊(zhǒnɡkuài)

1)良性腫瘤(1)神經鞘瘤：腫瘤來自神經鞘膜細胞，多見于迷走、舌下和交感神經或臂叢和頸部(jǐnɡbù)皮神經。本病生長緩慢，孤立性，無痛，質較硬，表面光滑，邊界清楚，可移動。如來自迷走神經的可產生刺激性咳嗽，有時可出現同例喉返神經麻痹；來自交感神經的可有同側瞳孔縮小、上眼瞼下垂及頭面部少汗或無汗等Horner氏綜合征；來自臂叢的多位于鎖骨上區，由于腫塊的壓迫，可產生同側上臂觸電感及放射痛；來自頸皮神經的有該神經分布區的疼痛感。第五十九頁，共六十七頁。編輯ppt(2)頸動脈體瘤：為起源于頸動脈體的少見腫瘤，多位于(wèiyú)下頜角后方，即相當于頸動脈分叉處。腫瘤可因血管豐富而柔軟，也可因纖維組織極多而堅硬，軟的可感到搏動，并可聞及雜音。腫瘤可左右移動但不能上下移動，病程較長，早期可無任何癥狀，但隨著腫瘤增大壓迫鄰近神經可出現一系列癥狀，如壓迫喉返神經時可出現咳嗽、聲嘶、發音困難等；壓迫迷走神經時可出現惡心、嘔吐、心悸、腹痛、便秘等；壓迫頸交感神經時可出現Horner氏綜合征(同側瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內陷、發汗減少)。第六十頁，共六十七頁。編輯ppt(3)腮腺腫瘤：腮腺下極位于下頜角附近，此處生長的腫瘤可表現為頸部腫塊，腮腺腫瘤以混合瘤最為多見，臨床表現為圓形或結節狀腫物，生長緩慢，質地較硬，可活動。如腫瘤突然迅速增大或術后復發，則提示有惡變傾向(qīngxiàng)。(4)頜下腺腫瘤：以頜下腺混合瘤較多見，在頜下三角區域出現腫塊，表面光滑或呈結節狀，推之能活動。第六十一頁，共六十七頁。編輯ppt(5)甲狀腺腺瘤：以中、青年女性較多見，病人常在無意中發現腫塊，腫瘤有單個和多發兩種，質地較堅韌，有時呈結節狀，可隨吞咽動作而上下活動，小的腺瘤多無