（優選）顱底骨折教學查房當前第1頁\共有30頁\編于星期五\13點規培醫師匯報病史：姓名：錢關根

性別：男 職業：工人

年齡：45歲 入院時間：2016年xx月xx日16時17分家庭地址：嘉興市南湖區三水灣明豐小區207號當前第2頁\共有30頁\編于星期五\13點病史摘要主訴：外傷后致頭痛伴意識障礙約1小時余當前第3頁\共有30頁\編于星期五\13點現病史：患者于1小時前騎電動車不慎與轎車發生車禍，傷后昏迷約5分鐘，醒后自覺頭痛，頭暈伴惡心，嘔吐1次（嘔吐物為內容物），當時無大小便失禁、抽搐、偏癱、發熱等癥。遂急診送至我院，行頭顱CT檢查示：雙側額葉挫傷，必要時復查；枕骨右側、額骨雙側眼眶骨折，并顱內及右眼眶內積氣；附：左側上頜骨占位。門診以"雙側額葉挫傷"收住我科。當前第4頁\共有30頁\編于星期五\13點既往史：平素體健。個人史、婚育史、家族史均無特殊異常。當前第5頁\共有30頁\編于星期五\13點查體：意識呈嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反應遲鈍，視力粗測正常，有吞咽反應，飲水可，四肢肌力肌張力未見明顯異常，生理反射存在，病例反射未引出，GCS評分：E3V5M6，14分，T:36.3℃P:84次/分，R:21次/分，BP:120/74mmHg。頭顱無畸形，后枕部壓痛，雙側眼瞼青紫腫脹，左側鼻孔有血跡，口唇無明顯紫紺，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及重大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心臟各瓣膜聽診區未聞及明顯異常雜音。當前第6頁\共有30頁\編于星期五\13點輔助檢查：血常規：WBC45.92×109/L，RBC4.32×1012/L，HGB123g/L,PLT109×109/L凝血檢查、腎功無異常，血糖：10.50mmol/L,肝功示：ALT93.0U/L,AST61.2U/L；心電圖示：竇性心律，正常心電圖。我院急診查CT示：雙側額葉挫傷，必要時復查；枕骨右側，額骨雙側眼眶骨折，并顱內及右眼眶內積氣；當前第7頁\共有30頁\編于星期五\13點初步診斷：1.雙側額葉挫傷；2.枕骨右側，額骨雙側眼眶骨折； 當前第8頁\共有30頁\編于星期五\13點診療過程1、入院后完善查血、尿常規；肝腎功能檢查；2、給予心電監護，氧氣吸入，密切觀察神志、瞳孔變化，定期時復查CT，必要時復查頭顱MRI，定期復查血生化及血常規；3、治療上給與重癥監護、止血、抗炎、營養神經、促醒、護胃等對癥治療，加強護理。當前第9頁\共有30頁\編于星期五\13點討論1.顱底骨折的概念？2.顱底骨折的病因及發病機制？3.如何區分腦脊液滲出液與漏出液？當前第10頁\共有30頁\編于星期五\13點顱底骨折概念多因強烈的間接暴力作用于顱底幾處薄弱的區域所致的骨折。常為線性骨折。當前第11頁\共有30頁\編于星期五\13點顱骨的結構當前第12頁\共有30頁\編于星期五\13點當前第13頁\共有30頁\編于星期五\13點病因顱骨骨折的發生是因為暴力作用于頭顱所產生的反作用力的結果。顱骨具有一定的彈性，在準靜態下，成人顱骨承受壓縮時最大的應力松弛量為12%，最大的應變蠕變量為11.5%左右。同時，顱骨的內、外板拉伸彈性模量和破壞應力對應變率的敏感性亦有一定限度，其抗牽張強度恒小于抗壓縮強度，故當暴力作用于其上時，總是在承受牽張力的部分先破裂。如果打擊的強度大、面積小、多以顱骨的局部變形為主，常致凹陷性骨折，伴發的腦損傷也較局限;若著力的面積大而強度較小時則易引起顱骨的整體變形，而發生多發線形骨折或粉碎性骨折，伴發的腦損傷亦較廣泛。當前第14頁\共有30頁\編于星期五\13點當前第15頁\共有30頁\編于星期五\13點發病機制一.顱骨局部變形顱蓋(穹窿部)遭受暴力打擊時，則外板亦將隨之折裂，造成以打擊點為中心的凹陷及其外周的環狀與線形骨折。若致傷暴力的作用仍未耗盡或屬高速強力之打擊，則骨折片亦被陷入顱腔內，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。二.顱骨整體變形當暴力為橫向作用時骨折線往往垂直于矢狀線，折向顳部和顱底;當暴力是前后方向，骨折線常平行于矢狀線，向前伸至顱前窩，向后可達枕骨，嚴重時甚至引起矢狀縫分離性骨折。

當前第16頁\共有30頁\編于星期五\13點發病機制三.顱骨的拱架結構顱蓋與顱底均有一些骨質增厚的部分，作為顱腔的拱柱和梁架，起到防護顱腦損傷的作用。顱蓋的增強部分有：鼻根、額部顴突、乳突及枕外粗隆四個支柱;顱底的增強部分有：中份的枕骨斜坡、兩側有蝶骨嵴和巖錐，形成梁架;這種規律不僅見于顱蓋骨折，尤其多見于顱底骨折，由于顱底厚薄不一，含有許多孔、裂，因而骨折線常經骨質薄弱的部分穿過。當前第17頁\共有30頁\編于星期五\13點發病機制四.顱骨骨折的規律性暴力作用的方向、速度和著力面積等致傷因素對顱骨骨折的影響較大，具有一定的規律性，概括如下：暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線的延伸方向一致，但遇有增厚的顱骨拱梁結構時，常折向骨質薄弱部分，暴力作用的面積小而速度快時，由于顱骨局部承受的壓強較大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入顱腔;若打擊面積大而速度快時，多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用點面積較小而速度較緩時，則常引起通過著力點的線狀骨折;若作用點面積大而速度較緩時，可致粉碎骨折或多發線形骨折。垂直于顱蓋的打擊易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打擊多致線形骨折，并向作用力軸的方向延伸;往往折向顱底;枕部著力的損傷常致枕骨骨折或伸延至顳部及顱中窩的骨折。當前第18頁\共有30頁\編于星期五\13點當前第19頁\共有30頁\編于星期五\13點當前第20頁\共有30頁\編于星期五\13點當前第21頁\共有30頁\編于星期五\13點當前第22頁\共有30頁\編于星期五\13點顱底骨折的分類按骨折線可分為顱前窩骨折，顱中窩骨折，顱后窩骨折。額部前方受擊，易致顱前窩骨折，頂尖區受擊易引起顱中窩骨折，枕部受擊易引起顱后窩骨折。當前第23頁\共有30頁\編于星期五\13點顱底骨折的臨床表現骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累積的腦神經顱前窩鼻漏眶周，球結膜下（熊貓眼）嗅神經，視神經顱中窩鼻漏，耳漏乳突區聽神經，面神經顱后窩無乳突區，咽后壁無當前第24頁\共有30頁\編于星期五\13點顱前，中窩骨折當前第25頁\共有30頁\編于星期五\13點腦脊液漏的鑒別方法將腦脊液滴于白色吸水紙或者紗布上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈被腦脊液浸濕的手帕，沒有被鼻涕或者組織液滲出浸濕那樣干后變硬的情況如收集的是血性腦脊液時，不宜凝固腦脊液含糖量高，可以用血糖試紙測量當前第26頁\共有30頁\編于星期五\13點顱底骨折的治療1、腦脊液漏者，不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持于腦脊液不漏體位。全身抗感染治療。2、著重腦損傷、顱神經損傷和其他并發傷的治療。3、腦脊液漏持續2—3周以上或伴顱內積氣引起腦受壓，應開顱手術修補漏孔。4、合并視神經、面神經損傷，應早期行神經管減壓術。當前第27頁\共有30頁\編于星期五\13點顱底骨折的治療顱底骨折用藥原則1、選擇抗生素，如青霉素、氯霉素，聯合用藥預防感染，靜脈用藥為主。2、發生顱內感染后，應取炎性分泌物或腦脊液作細菌培養和藥敏試驗，選擇有效抗生素。頭孢他啶對嚴重的顱內感染有較理想的效果。3、合并腦損傷者，按腦損傷治療。當前第28頁\共有30頁\編于星期五\13點顱底骨折的檢查顱骨X線檢查僅30～50％能顯示骨折線必要時行CT掃描等檢查當前第29頁\共有30頁\編于星期五\13點薄層CT掃描特點：顱底骨折以線性為主，可以僅限于某一顱窩，亦可橫行穿過兩側顱底或縱行貫穿前中后顱底。路骨折絕大多數由顱蓋骨骨折線延伸至顱底而至，少數可因顱底擠壓傷造成[6]；常規CT因層厚較厚，包含的內容和結構較多，部分容積效應明顯影響圖像質量，而薄層CT掃描由于層厚較薄，掃描層面內重疊的結構和內容相對較少，可以減少部分容積效應的干擾