重癥膿毒血癥和膿毒血性休克的抗生素治療簡版詳解演示文稿當前第1頁\共有91頁\編于星期四\13點（優選）重癥膿毒血癥和膿毒血性休克的抗生素治療簡版當前第2頁\共有91頁\編于星期四\13點目錄PK和PD的概要和聯系重癥膿毒癥和膿毒癥休克病理生理和對藥物PK/PD的影響根據PK和PD原理，決定抗生素的負荷劑量和維持劑量重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者CRRT時的抗生素劑量根據PK/PD原理,合理使用抗生素

當前第3頁\共有91頁\編于星期四\13點PK和PD的概要和聯系

當前第4頁\共有91頁\編于星期四\13點藥物動力學的相關參數Cmax：單一劑量后達到的峰濃度（peakconcentrationachievedafterasingledose，Cmax)Vd：液體的表觀容積（Vd:theapparentvolumeof?uid），含有給予的全部藥物劑量，如在血漿中相同濃度的全部藥物劑量。水溶性抗生素的Vd與細胞外水的量相關；脂溶性抗生素的Vd與脂肪的量相關，脂肪組織的量通常與總體重成比例；CL：清除（clearance，CL)，藥物通過代謝和分泌從機體中不可逆喪失的定量Ct：靶目標濃度清除半衰期（eliminationhalf-life）：血漿濃度降低到一半的時間蛋白結合（proteinbinding）：藥物結合到血漿蛋白的部分AUC0-24：24小時曲線下面積（AUC0-24）：0-24小時在濃度曲線下的總面積當前第5頁\共有91頁\編于星期四\13點PK/PD的概念PK藥代動力學：是研究藥物在體內的吸收、分布、代謝與排泄過程的學科。是機體對藥物的處理過程。PD藥效動力學：是研究藥物劑量對藥效的影響。以及藥物對臨床疾病的療效。是藥物對機體內致病菌的作用。PK/PD抗生素的用法、用量和作用之間的關系.當前第6頁\共有91頁\編于星期四\13點劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應Pharmacokinetics，PK

藥動學Pharmacodynamics,PD

藥效學PK/PD的含義藥動學在經典的藥理學中的定義是機體對藥物的作用（Whatthebodydoestothedrug）即藥物體內過程藥效學定義是藥物對機體的作用(Whatthedrugdoestothebody)，著重于研究劑量與藥理效應作用關系，即藥物對機體的生理、生化及病理生理等功能影響。當前第7頁\共有91頁\編于星期四\13點抗生素的分類與PK/PD的聯系

按抗生素的殺菌方式分類

按抗生素的理化性質分類當前第8頁\共有91頁\編于星期四\13點按照抗生素的殺菌方式分類濃度依賴型抗生素：伴延長的持續效應氨基糖甙類喹諾酮類PK/PD參數：與

Cmax/MIC或AUC0-24/MIC

相關時間依賴型抗生素：不伴持續效應β-內酰胺酶類PK/PD參數：與MIC上的時間(T>MIC)相關有時間依賴性的濃度依賴型抗生素：伴中等度至延長的持續效應大環內酯類氮雜內酯類克林霉素

四環素類

糖肽類噁唑烷酮類PK/PD參數：與

AUC/MIC比值相關Craig,4thISAAR,Seoul2003當前第9頁\共有91頁\編于星期四\13點抗生素的分類及藥效動力學（PD）指標CritCareMed2009;37(3):840-51當前第10頁\共有91頁\編于星期四\13點Fig2.左氧氟沙星頭孢他啶AndesIJAA2002濃度依賴性和時間依賴性抗生素的不同殺菌方式當前第11頁\共有91頁\編于星期四\13點抗菌作用與藥物在體內大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關，與血藥峰濃度關系并不密切。藥物濃度在一定范圍內與殺菌活性有關，通常在血藥濃度達到>細菌MIC的4-5倍

時，殺菌速率達到飽和狀態，血藥濃度繼續增高時，殺菌活性及速率無明顯改變。對該類藥物應提高T>MIC這一指標來增加臨床療效。時間依賴性抗生素當前第12頁\共有91頁\編于星期四\13點濃度依賴性抗生素對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。但在這類藥物中對于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖苷類的藥物，應注意在治療中不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。timeEffectPK/PD當前第13頁\共有91頁\編于星期四\13點PK-PD濃度(mg/L)時間（小時）0最低血漿濃度（谷濃度）Cmin(Trough)最大血漿濃度（峰濃度）：Cmax(Peak)曲線下面積（AUC）MIC（游離藥物的濃度大于最低抑菌濃度的時間）fT>MIC曲線下面積/最低抑菌濃度（AUC/MIC）當前第14頁\共有91頁\編于星期四\13點按照理化溶解特性抗生素的分類

水溶性抗生素：優先分布血管內和間隙體液中，不能夠通過脂質細胞膜，細胞內不能通過滲透到達有效的濃度，不能殺滅細胞內的病原菌；分布容積（volumeofdistribution，Vd)等于細胞外水，通常符合分布于0.1L/kg和0.3L/kg之間，80-90%以原型從腎臟排除。脂溶性抗生素:能夠通過脂質細胞膜，分布細胞內和進入脂肪組織，能殺滅細胞內的病原菌；脂溶性抗生素Vd依賴于脂肪組織的量，脂肪組織的量通常與總體重成比例，有較大的Vd值；主要在肝臟代謝。MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324當前第15頁\共有91頁\編于星期四\13點常見的水溶性和脂溶性抗生素CritCareMed2009;37(3):840-51當前第16頁\共有91頁\編于星期四\13點常見水溶性和脂溶性抗生素的Vd值JasonA.Roberts。CurrentPharmaceuticalBiotechnology,2011,12,2070-2079當前第17頁\共有91頁\編于星期四\13點重度膿毒癥和膿毒癥休克

對抗生素PK和PD的影響

當前第18頁\共有91頁\編于星期四\13點2008年重度膿毒癥和膿毒癥休克的概念Severesepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septicshock=Severesepsis+液體復蘇難以糾正的低血壓

當前第19頁\共有91頁\編于星期四\13點202012年“嚴重膿毒癥”的定義膿毒癥引起的低血壓：SBP<90mmHg,或MAP<70mmHg,或SBP減少>40mmHg，或沒有其他低血壓因素下低于年齡對應血壓正常值2個標準差乳酸水平超過測量上限充分液體復蘇后持續2h以上UO<0.5ml/kg/h無肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<250）有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<200）肌酐>176.8umol/L膽紅素>34.2umol/LPLT<10W凝血功能障礙（INR>1.5）膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙當前第20頁\共有91頁\編于星期四\13點對抗生素PK/PD的影響因素一、抗生素的分布容積改變：Vd增加，重要靶器官和末梢靶組織出現抗生素的亞治療濃度：1、液體溢出：水腫、膿毒癥、創傷、低白蛋白血癥、輸入液體過量、腎和心功能衰竭2、液體喪失：外科引流和燒傷3、局部液體過量：胸腔積液和腹水4、低白蛋白血癥：40-50%的重癥患者血白蛋白低于25g/L。MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324當前第21頁\共有91頁\編于星期四\13點SIRS對抗生素分布容積的影響Ulldemolins&Rello.ClinPharmBiotechnol2011當前第22頁\共有91頁\編于星期四\13點ICU患者膿毒癥時不同β-內酰胺抗生素

Vd的不均一性變化空心圈：健康自愿者的Vd；實心方塊：57項研究的Vd平均值；實線：57項研究Vd的平均值分布范圍。JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206當前第23頁\共有91頁\編于星期四\13點重癥患者對不同理化性質抗生素Vd的影響JasonA.Roberts,CurrentPharmaceuticalBiotechnology,2011,12,2070-2079當前第24頁\共有91頁\編于星期四\13點液體改變對抗生素PK特性的影響水溶性抗生素的Vd增加，Camx降低，T1/2縮短，蛋白結合降低，CL早期增加，晚期降低；脂溶性抗生素Vd基本不變，Camx降低，蛋白結合降低，肝臟的清除功能降低。當前第25頁\共有91頁\編于星期四\13點二、抗生素的腎清除率增加MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324當前第26頁\共有91頁\編于星期四\13點增加的腎清除率vs降低抗生素濃度140ml/min/1.73m2140ml/min/1.73m2當前第27頁\共有91頁\編于星期四\13點61例延長滴注美平和哌拉西林/他唑巴坦的病人，28/61(48%)的病人沒有達到PK/PD的目標值(100%fT>MIC),28例中80%的病人測定的肌酐清除率>130mL/min.多元回歸分析證實高的肌酐清除率是不能夠達到PK/PD目標值的獨立預計值。7/19病人(37%)顯示肌酐清除率>130ml/min不能達到PK/PD目標值的50%fT>MICMiekeCarlier,etal.CriticalCare2013,17:R84當前第28頁\共有91頁\編于星期四\13點MiekeCarlier,etal.CriticalCare2013,17:R84當前第29頁\共有91頁\編于星期四\13點3、器官功能不全:抗生素的排泄和代謝障礙

3.1腎功能不全多種因子能夠促進危重癥患者的急性腎損傷

（acutekidneyinjury，AKI）；CrCL作為腎小球濾過率代理項在重癥病患者時應小心地解讀如果條件容許，對重癥患者使用8、12、或24小時的尿CrCL估計GFR或許更佳

。

MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324當前第30頁\共有91頁\編于星期四\13點3.2肝功能不全感染相關的膽汁阻塞和肝細胞損害:細菌毒素反應和自身毒素的損害；器官的低灌注、溶血或肝毒性藥物的使用；黃疸、肝酶、膽紅素、血氨和肝合成的白蛋白和a1酸糖蛋白減少；損傷肝臟的新陳代謝：肝臟代謝的脂溶性抗生素清除降低；白蛋白減低影響高度蛋白結合抗生素的PK，導致Vd增大；嚴重肝功能不全，使用RRT和吸附柱對水溶性抗生素的清除增加。MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324當前第31頁\共有91頁\編于星期四\13點重度膿毒癥和膿毒癥休克對抗生素PK的影響MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324當前第32頁\共有91頁\編于星期四\13點MODS時對抗生素PK的影響當前第33頁\共有91頁\編于星期四\13點Therapeuticdrugmonitoringofbeta-lactamsincriticallyillpatients:

proofofconceptβ-內酰胺抗生素在治療重癥患者時的藥物濃度檢測：概念的證明RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339當前第34頁\共有91頁\編于星期四\13點Therapeuticdrugmonitoringofbeta-lactamsincriticallyillpatients:proofofconcept在膿毒癥的開始階段，Vd和CL通常增加，抗生素劑量必須調整通過對危重患者，包括MODS的b–lactam抗生素的治療監控(TDM)發現：在治療的開始階段，70%的患者沒有達到適當的抗生素治療濃度，50.4%的患者需要增加劑量，23.7%需要減少RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339當前第35頁\共有91頁\編于星期四\13點Insufficientβ-lactamconcentrationsintheearlyphaseofseveresepsisandsepticshock

β內酰胺類抗生素在嚴重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足Tacconeetal.CriticalCare2010,14:R126當前第36頁\共有91頁\編于星期四\13點β內酰胺類藥物推薦劑量在ICU嚴重感染人群

是否足量？ICU重癥感染人群(嚴重膿毒癥和感染性休克)體內狀態與普通患者不同，可能造成抗生素藥代動力學的變化納入比利時4家ICU80例嚴重膿毒癥和感染性休克早期患者，進行連續血藥濃度監測，研究如下四種β內酰胺類藥物：觀測指標：血藥濃度>4倍銅綠假單胞菌MIC的時間比例(T>4×MIC(%))藥物是否足量判斷標準：T>4×MIC(%)是否達到理論要求Tacconeetal.Insufficientβ-lactamconcentrations.CriticalCare2010;14(4):126-135哌拉西林他唑巴坦頭孢吡肟美羅培南頭孢他啶β內酰胺類抗生素在嚴重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足當前第37頁\共有91頁\編于星期四\13點結果：除美羅培南外，其余藥物劑量均不足美羅培南(n=16)頭孢他啶(n=18)頭孢吡肟(n=19)哌拉西林他唑巴坦(n=27)首劑標準劑量1g2g2g4.5g理論要求的T>4×MIC(%)40%70%70%50%實際T>4×MIC(%)的均值57%45%34%33%達標患者數(%)12(75%)5(28%)3(16%)12(44%)是否達標重癥感染患者在使用頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦標準劑量后，對銅綠假單胞菌或MIC值更高細菌血藥濃度不足美羅培南標準劑量使用后，T>4×MIC(%)均值高于理論要求，使75%患者達標β內酰胺類抗生素在嚴重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足Tacconeetal.Insufficientβ-lactamconcentrations.CriticalCare2010;14(4):126-135當前第38頁\共有91頁\編于星期四\13點2023/6/7CHEST2012;142(1):30–39部分重癥患者最初的β-內酰胺抗生素的亞治療濃度增加的腎清除率和低的谷濃度間的聯系當前第39頁\共有91頁\編于星期四\13點谷濃度低于MIC值患者的比較(N=52)2023/6/7當前第40頁\共有91頁\編于星期四\13點谷濃度低于4XMIC值患者的比較(N=52)2023/6/7當前第41頁\共有91頁\編于星期四\13點根據PK/PD原理,決定抗生素

的負荷劑量和維持劑量

當前第42頁\共有91頁\編于星期四\13點早期、恰當、有效的抗生素治療，是危重病人尤其膿毒癥患者臨床轉歸的重要決定性因素；抗生素的使用必須符合以下原則：使用范圍充分而得當；出現感染的臨床癥狀后盡早使用；使用適合病人特殊病情的有效劑量；大多數臨床醫生比較關注第1點，最近越來越多的人開始關注第2點,第3點則關注的人較少。優化危重病人抗生素的治療原則當前第43頁\共有91頁\編于星期四\13點確定危重病人抗生素劑量的原則確定抗生素的劑量依賴于：可達到最佳殺菌效果的PK/PD相關指標病原體的敏感性，即病原菌的MIC值藥物的表觀分布容積（Vd）決定負荷劑量和按時給藥療法的血藥濃度藥物的清除率（Cl）決定維持劑量和下次給藥的時間當前第44頁\共有91頁\編于星期四\13點1、

PK/PD指標

(fT>MIC)目標–在延長的給藥間隔內維持血藥濃度大于最低抑菌濃度（MIC）多長時間(fT>MIC)?

動物體內研究的數據:頭孢菌素

60%青霉素類50%碳青霉烯類40%回顧人體內研究的數據:100%T>MIC

臨床治愈

(McKinnon,IJAA2009)100%T>4-5xMIC

臨床及病原學治愈

(LietalAAC2007:1725-1730)最佳目標–40-70%T>4-5xMIC(很可能)當前第45頁\共有91頁\編于星期四\13點體外研究顯示beta-內酰胺類抗生素最佳殺菌濃度約在4倍MIC當前第46頁\共有91頁\編于星期四\13點2.1細菌負荷的高低（拷貝數量/ml）是休克和死亡危險的強烈預測因子RelloJ,etal.Chest2009;136;832-840細菌數量多，毒力強，是重癥患者發生休克和死亡的重要原因！2、細菌對抗生素的敏感性當前第47頁\共有91頁\編于星期四\13點2.2微生物接種效果對抗生素劑量的影響

在一些情況下，微生物的抗藥性是由酶介導的，該酶可以改變抗生素的分子結構，使其失活。這會導致接種體效果的發生：細菌的數量與抗生素劑量明顯相關：與處理較少的細菌相比，當處理較多的細菌時，原本敏感的抗生素的效力下降。所需處理的細菌越多，能對抗生素造成破壞的酶越多，則達到預期效果所需的抗生素的量也就越大。細菌繁殖很快，一般在2-3h內增加1倍；MIC增加與細菌濃度的增加相關:哌拉西林抗綠膿桿菌的MIC在細菌濃度為10-5集落形成單位/毫升（CFU/ml)時是8.0ug/ml,但在細菌濃度是10-9CFU/ml，MIC可能增加到32-64ug/ml。內酰胺類抗生素接種體作用出現的頻率比較頻繁。DavidA,Williams,etal.Foye’sprinciplesofmedicinalchemistry.2002,P948-949Maryannekoda-kimble,etal.Appliedtherapeuticstheclinicaluseofdrugs.2005,P56-23當前第48頁\共有91頁\編于星期四\13點2.3ICU的細菌敏感模式ICU內病原體對抗生素的敏感性下降需要增加劑量以達到PK/PD的目標值AAC2010;54(6):2360-4如碳青霉烯類設定PD目標值為40%或100%fT>MIC目標濃度4mg/LVs8mg/L使用1g劑量與2g劑量時明顯差異！在ICU內，細菌負荷和接種效果使綠膿桿菌MIC值增加，抗生素要達到PK/PD的目標值，其劑量必須相應增加！當前第49頁\共有91頁\編于星期四\13點3、藥物Vd的影響:重癥患者Vd增加3.1Vd的急性增加：擴容引起的血容量增加，毛細血管通透性增加使水從血管內移到血管外間隙：重度膿毒癥和膿毒癥休克；低白蛋白血癥：40-50%的重癥患者血白蛋白低于25g/L。在抗生素的分布相，較高的最初未與白蛋白結合的藥物較快的進入較大的血管外間隙和腎的清除率增加，引起血漿有效血藥濃度的降低；燒傷：廣泛毛細血管滲漏的發生，血管內液體大量的滲漏到血管外間隙,大量的液體復蘇，高代謝相時腎臟對藥物的CL增加；其他原因：AKI和CRRT、胸腔積液、外科引流、體外循環當前第50頁\共有91頁\編于星期四\13點重癥患者對不同理化性質抗生素Vd的影響JasonA.Roberts,CurrentPharmaceuticalBiotechnology,2011,12,2070-2079當前第51頁\共有91頁\編于星期四\13點3.2Vd的慢性增加：肥胖：歐洲6-31%[34],澳大利亞26-38%[35]，美國35%[36]。脂肪組織量的增加改變了Vd，主要對脂溶性抗生素的影響明顯；水溶性抗生素有證據提示肥胖患者由于間質液體和肌肉的增加，氨基糖苷類和糖肽類的Vd增大。[38-41].明顯器官功能障礙和其他病因：慢性腎功能衰竭和慢性心功能衰竭引起的鈉水潴留；慢性肝功能衰竭：腹水、合成降低引起的低白蛋白血癥；妊娠。當前第52頁\共有91頁\編于星期四\13點重癥患者低蛋白血癥對優化抗生素劑量的影響3.3低白蛋白血癥對Vd的影響當前第53頁\共有91頁\編于星期四\13點改變藥物-蛋白結合的主要影響因素當前第54頁\共有91頁\編于星期四\13點Vd–蛋白結合力（續）高結合

很重要!中度結合中等程度很低結合沒那么重要Datasubmitted當前第55頁\共有91頁\編于星期四\13點低蛋白血癥對抗生素Vd、CL和t1/2的影響低蛋白血癥導致抗生素Vd增大，CL增加和t1/2縮短，從而導致藥物濃度降低當前第56頁\共有91頁\編于星期四\13點低蛋白血癥時，高蛋白結合抗生素的推薦劑量增加初始劑量增加給藥次數當前第57頁\共有91頁\編于星期四\13點4、增加的腎清除率vs降低抗生素濃度140ml/min/1.73m2140ml/min/1.73m2當前第58頁\共有91頁\編于星期四\13點重癥患者如何測定ClCr?Cockroft-Gault?(Nephron1976;16:31)MDRD?(AnnInternMed1999;130:461)Jelliffeequation?(AmJNephrol2002;22:320)收集24小時尿液標本?收集8小時尿液標本?收集4小時尿液標本?收集2小時尿液標本?SeCr?收集尿液標本對于ICU病人來說是最準確的方法；因為其它方法主要用于普通病人(PongPediatrRes2005;58:83;WellsSAfrJSurg1997;35:20)當前第59頁\共有91頁\編于星期四\13點優化重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素

的最初負荷劑量最初24h首次劑量-負荷劑量(LD)：

單獨依賴于藥物的Vd(LD=Vd×Ct（目標藥物濃度）)，與肝、腎功能無關，應該高于常規的標準劑量；

原因：Vd增加、有大的細菌負荷量、微生物接種的影響使ICU內病原體對抗生素的敏感性下降；對水溶性抗生素有較大的影響：β-lactams、glycopeptides、aminoglycosides。MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220TulienTextoris,etal.EurJAnaesthesiol2011;28:318-324當前第60頁\共有91頁\編于星期四\13點優化重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素

的最佳維持劑量藥物的表觀分布容積（Vd）:決定負荷劑量和按時給藥療法的血藥濃度藥物的清除率（Cl）:決定維持劑量和下次給藥的時間必須根據藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態進行調整和指導；時間依賴型抗生素：減劑量，不減次數；濃度依賴型抗生素：減次數，不減劑量。MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324當前第61頁\共有91頁\編于星期四\13點根據腎功能，推薦腎排除抗生素的使用劑量按照腎功能的損害程度，根據肌酐清除率，調整和決定抗生素的維持劑量。當前第62頁\共有91頁\編于星期四\13點MODS時抗生素LD和MD的普遍指南水溶性抗生素由于Vd增加，第一天給予高的負荷劑量；然后根據腎功能狀況調整抗生素劑量；脂溶性抗生素Vd的變化不大，第一天給予正常劑量，然后根據肝功能狀況調整抗生素劑量。當前第63頁\共有91頁\編于星期四\13點MODS時特殊抗生素LD和MD的劑量推薦推薦泰能、美平LD1-2gq8h,MD1gq8h,AKI時MD500mgq12h,RRT時MD500mgq8h推薦厄他培南LD1gq12h,MD1gq12h,AKI時MD500mgq12h,RRT時500mgq8-12h當前第64頁\共有91頁\編于星期四\13點MODS時特殊抗生素LD和MD的劑量推薦推薦利耐唑胺第一天LD600mgq8-12h，肝功能衰竭MD600mgQ12h，AKIMD600mgq12h,RRTMD600mgq12h當前第65頁\共有91頁\編于星期四\13點重癥患者給予抗生素首次負荷和維持劑量

的流程圖JasonA.Roberts,CurrentPharmaceuticalBiotechnology,2011,12,2070-2079當前第66頁\共有91頁\編于星期四\13點重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者接受

CRRT時的抗生素劑量當前第67頁\共有91頁\編于星期四\13點FissellWH.AdvChronicKidney.2013Jan;20(1):85-93感染是AKI死亡的主要原因，兩個增加CRRT通量的大的臨床試驗沒有發現臨床獲益，同時增加RRT時抗生素的清除可能導致抗生素亞治療濃度和治療失敗的危險；來自我們組和其他組的數據顯示，許多患者因AKI接受CRRT時，采用通用型抗生素解決方案的劑量時出現亞治療濃度。當前第68頁\共有91頁\編于星期四\13點CRRT時抗生素劑量的應用原則CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82Principlesofantibacterial

dosing

incontinuousrenalreplacementtherapy.ChoiG,

GomersallCD,

TianQ,

JoyntGM,

FreebaimR,

LipmanJGordonChoi，rtal.BloodPurif2010;30:195–212ChoiG,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82當前第69頁\共有91頁\編于星期四\13點CRRT時抗生素劑量的應用原則：最大的殺菌效果，最小的副作用；優化的抗生素劑量依賴于PK的目標值和可能病原體的MIC值開始的劑量依賴于Vd,維持劑量依賴于CL；CRRT的CL依賴于CRRT的劑量、模式和抗生素的過篩或飽和度參數；過篩和飽和度參數和血漿蛋白結合率相聯系，在腎功能衰竭時可能發生改變；個體患者體內外的大量的變量影響CRRT時抗生素劑量的需要量。GordonChoi，rtal.BloodPurif2010;30:195–212ChoiG,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82當前第70頁\共有91頁\編于星期四\13點

不同抗生素的殺菌特征和PK目標值GordonChoi,etal.BloodPurif2010;30:195–212當前第71頁\共有91頁\編于星期四\13點根據第一原則計算CRRT清除率的公式CLCVVH(post),clearancefromcontinuousveno-venoushaemofiltrationusingpostfilterhaemodilution;Qf,ultrafiltraterate;Sc,sievingcoefficient;CLCVVH(pre),clearancefromcontinuousveno-venoushaemofiltrationusingpre-filterhaemodilution;Qb,bloodflowrate;Qrep,predilutionreplacementrate;CLCVVHD,dialysateflowrate;Sd,saturationcoefficient;CLCVVHDF,clearancefromcontinuousveno-venoushaemodiafiltrationA.M.M.Y.Li，etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)64,929–937當前第72頁\共有91頁\編于星期四\13點目前文獻中接受CRRT患者抗生素劑量的計算方法Css,measuredbloodconcentrationatsteadystate;CLANUR,drugclearanceinanuricpatient;CLCRn,normalcreatinineclearance;CLCRtot,sumofrenalandextracorporealcreatinineclearance;CLEC,extracorporealclearance;CLN,normaltotaldrugclearance;CLNR,non-renalclearance;CLR,renalclearance;Danuria,recommendeddoseforanuricpatients;DN,doserecommendedforpatientswithnormalrenalfunction;I,dosinginterval;Px,extrarenalclearancefraction(?CLANUR/CLN);Sc,sievingcoefficient;UBF,unboundfraction;UFR,ultrafiltrationrate.A.M.M.Y.Li，etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)64,929–937當前第73頁\共有91頁\編于星期四\13點

Calculationofamikacindoseforempiricalnon-Enterobacteriaceaenosocomialsepsisfora70-kgpatientwithresidualrenalfunctionof15ml/minonCVVHDFusinganAN69filterandwithtargetedtotaleffluentof35ml/kg/h.GordonChoi，rtal.BloodPurif2010;30:195–212ChoiG,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82當前第74頁\共有91頁\編于星期四\13點Calculationofthedoseofmeropenemforempiricalnon-Enterobacteriaceae/Enterobacteriaceae/Staphylococcusnosocomialsepsisfora70-kgpatientwithresidualrenalfunctionof20ml/minonCVVH(postdilution)usinganAN690.9-m2filterwithatargetedultrafiltrationrateof35ml/kg/h.GordonChoi，rtal.BloodPurif2010;30:195–212ChoiG,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82當前第75頁\共有91頁\編于星期四\13點CRRT患者抗生素PK研究應該具備的參數GordonChoi，rtal.BloodPurif2010;30:195–212ChoiG,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2268-82當前第76頁\共有91頁\編于星期四\13點接受CRRT治療的重癥患者的抗生素劑量RobinL.Trotman，etal.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:1159–66當前第77頁\共有91頁\編于星期四\13點CRRT治療時成年重癥患者抗生素的PK和PD參數RobinL.Trotman，etal.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:1159–66PBC,protein-bindingcapacity.當前第78頁\共有91頁